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1、 第八章 弱麗見(jiàn)桷查雨i全斷 第一節(jié) 弱視發(fā)病機(jī)制與雙眼視覺(jué) 一、弱視概念 弱視是視覺(jué)系統(tǒng)發(fā)育過(guò)程中,受到某些因素的干擾、阻礙與抑制而未能得到適宜的視性刺激引起的發(fā)育障礙與退化。包括形覺(jué)、色覺(jué)、光覺(jué)及空間立體覺(jué)。 診斷標(biāo)準(zhǔn)中應(yīng)當(dāng)排除視覺(jué)中樞與傳導(dǎo)徑路中的其他病變,排除發(fā)育性與癔癥性視力低下,排除體征尚未出現(xiàn)時(shí)疾病早期階段的眼球本身病變。 基層普查與防治弱視時(shí),由于條件有限不能確診弱視時(shí)不必勉強(qiáng)確診,可注明疑診弱視或初步印象為弱視。 (一)弱視是視覺(jué)感受系統(tǒng)疾病 視覺(jué)感受系統(tǒng)是能夠完成視覺(jué)感受功能的器官聯(lián)合體。 包括:視網(wǎng)膜、視神經(jīng)、上丘、外側(cè)膝狀體、視放射、視皮層。可分為中樞部與周?chē)?。資料表
2、明: 在黑暗條件下飼養(yǎng)的猩猩,其視網(wǎng)膜神經(jīng)細(xì)胞有形態(tài)的變化。 存在于視網(wǎng)膜中心凹的X細(xì)胞,如對(duì)其不予以鮮明結(jié)像刺激時(shí),則從細(xì)胞開(kāi)始到外側(cè)膝狀體及視中樞將出現(xiàn)病理變化。 猴弱視動(dòng)物模型,從組織學(xué)證實(shí)了Hubel和Wiesle的觀察,且發(fā)現(xiàn)剝奪性弱視與斜視性弱視引起的視皮質(zhì)和外側(cè)膝狀體組織學(xué)改變是一樣的。 對(duì)弱視病人的VEP觀測(cè)印證了上述學(xué)者的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。用棋盤(pán)方格圖形反轉(zhuǎn)刺激弱視病人,弱視眼VEP值低于正常眼。 用圖形刺激時(shí)見(jiàn)到弱視眼VEP幅值降低。 對(duì)斜視性弱視病人用閃光VEP、ERG同步記錄發(fā)現(xiàn),弱視眼VEP潛時(shí)延長(zhǎng),幅值低于正常眼。 視網(wǎng)膜中心凹的X型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞與精細(xì)空間分辨力是高級(jí)視功能的
3、基礎(chǔ)。 X型神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的適宜刺激為周界清晰,聚焦準(zhǔn)確的小視標(biāo)。斜視眼的X神經(jīng)節(jié)細(xì)胞如果得不到足夠的、聚焦清晰的刺激將影響其發(fā)育并產(chǎn)生精細(xì)空間分辨力障礙而成為弱視。 在貓斜視模型的外側(cè)膝狀體觀察到,正常的外側(cè)膝狀體神經(jīng)元依其電生理反應(yīng)并可分為x型和Y型,斜視貓外側(cè)膝狀體中接受斜視眼視網(wǎng)膜x型細(xì)胞傳人的神經(jīng)元反應(yīng)異常,人的弱視主要是中央視力降低。 由于斜視與屈光參差造成視網(wǎng)膜成像模糊,影響了x型細(xì)胞系統(tǒng)的功能而致弱視。弱視是視覺(jué)系統(tǒng)的疾病,包括視網(wǎng)膜到視皮層的病變。 (二)出生后的視覺(jué)發(fā)育 嬰兒出生后存在一個(gè)視功能發(fā)育階段。 視覺(jué)功能發(fā)育:出生后,視覺(jué)功能必須有一個(gè)發(fā)育、健全、鞏固的階段。無(wú)論從種
4、系發(fā)生還是從個(gè)體發(fā)育的角度,人類(lèi)的視覺(jué)有一個(gè)逐漸形成、完善、鞏固的過(guò)程。這個(gè)過(guò)程為視覺(jué)功能發(fā)育過(guò)程,同時(shí)也伴有某種程度的結(jié)構(gòu)完善。 出生后,與全身其他系統(tǒng)及器官一樣,視覺(jué)系統(tǒng)的功能也不健全。在由不健全到健全之間存在一個(gè)功能發(fā)育階段。在這個(gè)發(fā)育過(guò)程中,需要有正常的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),也需要適宜的視性刺激,需要視覺(jué)系統(tǒng)恰當(dāng)?shù)匦惺构δ芤垣@得充分的訓(xùn)練。 盡管各家學(xué)者測(cè)得不同年齡乳幼兒的視力有明顯差別,但有一點(diǎn)是共同的,那就是在出生后相當(dāng)一個(gè)階段內(nèi),視功能尚不健全,尚不成熟,尚不鞏固,這是一個(gè)易變階段。一旦某種因素干擾了視功能的正常發(fā)育,就要出現(xiàn)發(fā)育停止,發(fā)育不足與功能退化。 為確定一位兒童視力是否發(fā)育正常,首
5、先應(yīng)當(dāng)統(tǒng)計(jì)不同年齡階段正常視力范圍。 在視覺(jué)發(fā)育過(guò)程中建立起來(lái)的反射,其中尚未能鞏固部分容易消除,并容易形成異常的視覺(jué)反射。分讀困難(擁擠現(xiàn)象),為幼年型視覺(jué)的特征之一。 嬰幼兒視覺(jué)有一個(gè)發(fā)育過(guò)程已是定論。 弱視大多發(fā)生在視覺(jué)發(fā)育的不成熟不鞏固時(shí)期。 在乳幼兒視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期,由于種種干擾因素,使視覺(jué)系統(tǒng)未能接受到適宜的視性刺激,則極易發(fā)生弱視。 乳幼期動(dòng)物或乳幼兒在視覺(jué)發(fā)育尚未成熟時(shí)期,視覺(jué)發(fā)育受外界環(huán)境中視覺(jué)或形覺(jué)刺激的影響,生理學(xué)上稱(chēng)“感受性期”,臨床上稱(chēng)視覺(jué)發(fā)育感受性期為“弱視發(fā)生危險(xiǎn)期”。 乳幼兒弱視發(fā)生期大約于生后3個(gè)月5歲之間,特別是2歲以前。 弱視治療的最佳年齡階段也是視覺(jué)功
6、能發(fā)育的重要時(shí)期。 關(guān)于年齡與療效的關(guān)系,早期診治能改善弱視的愈后,初診年齡和弱視眼的注視性質(zhì)對(duì)愈后有極顯著的影響。 超過(guò)一定年齡失去治療機(jī)會(huì),視力及雙眼視功能往往不可恢復(fù),造成終生缺陷。 一切療法都有一個(gè)共同點(diǎn),小年齡組治愈率比大年齡組高。 如能早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)和正確治療,最好在學(xué)齡前,視力是可以提高的。 弱視的愈后與治療年齡有密切關(guān)系。年齡越小,療效越高,但是由于弱視常常被發(fā)現(xiàn)得太晚而影響療效。 (三)弱視與視覺(jué)信息干擾因素 弱視病人絕大多數(shù)都能找到影響視覺(jué)功能發(fā)育的干擾因素,它們妨礙了視覺(jué)系統(tǒng)得到適宜的視覺(jué)刺激。從而造成功能廢用。 這些干擾因素中,一類(lèi)是信息阻斷阻斷視覺(jué)刺激性信息到達(dá)視覺(jué)感
7、受器如眼部遮蓋、屈光間質(zhì)混濁、上瞼下垂、瞳孔閉鎖等。 另一類(lèi)情況則是雖然視覺(jué)刺激性信息能到達(dá)視功能感受器官,但卻不能正常地、充分地接受之。實(shí)際上是“視而不見(jiàn)”,或“信息拒受”。如單眼抑制,眼底病變,視神經(jīng)系統(tǒng)的病變。由于不能感受視覺(jué)信息,故仍處于廢用狀態(tài)。廢用則退化除其他病以外,弱視也隨之發(fā)生了。 弱視的產(chǎn)生與發(fā)展涉及的因素很多,主要為:對(duì)整個(gè)視網(wǎng)膜光的剝奪;對(duì)中心凹形覺(jué)的剝奪;無(wú)雙眼間相互作用的沖動(dòng)傳遞。 在形覺(jué)剝奪性弱視病人,以上三個(gè)因素均俱備。雙眼高遠(yuǎn)視性弱視,僅與因素有關(guān),斜視和屈光參差性弱視,涉及、因素,以上各類(lèi)弱視在視系統(tǒng)各水平引起的病變是不同的,但其間又有內(nèi)在聯(lián)系。 在形覺(jué)剝奪性
8、弱視中,干擾因素主要是遮蓋,一些遮蓋物阻斷了各種形覺(jué)刺激對(duì)視覺(jué)感受器的作用。 在屈光不正性弱視中,由于物像不能在視網(wǎng)膜黃斑中心凹形成清晰的結(jié)像,視感受器也得不到清晰信息的刺激,得不到足夠精細(xì)的形覺(jué)刺激,從而導(dǎo)致視覺(jué)功能發(fā)育停止與退化。 散光則在某一徑線方向上不能清晰結(jié)像的方向上,視覺(jué)感受到干擾。 因此,在屈光不正性弱視中,結(jié)像彌散成為干擾因素。 斜視性弱視中,由于視空間與實(shí)際空間發(fā)生了矛盾,于是產(chǎn)生了復(fù)視與混淆視。為消除復(fù)視與混淆視,非主導(dǎo)眼黃斑區(qū)受到抑制,而且是由注視眼主動(dòng)發(fā)揮的抑制作用。 抑制本身造成了該眼中心視覺(jué)系統(tǒng)功能的廢用。處于抑制狀態(tài)的中心視覺(jué)系統(tǒng)不能完全接受到達(dá)之視覺(jué)刺激,也產(chǎn)生
9、不了相應(yīng)等級(jí)的視覺(jué),處于實(shí)際上的廢用狀態(tài)。 所以,抑制本身成為了干擾因素。 抑制本身不是弱視,而是抑制導(dǎo)致廢用,廢用引起弱視。 屈光參差也是干擾因素,由于兩眼屈光不正的程度不等,其中勢(shì)必一只眼視力更差。差到一定程度,勢(shì)必出現(xiàn)“優(yōu)用劣廢”優(yōu)勢(shì)眼多行使功能,劣勢(shì)眼處于廢用狀態(tài)。因此,由于屈光參差造成的雙眼成像像差,勢(shì)必導(dǎo)致眩暈,不適。為避免這些不適感,久而久之,劣勢(shì)眼則形成抑制,這些便成為了該眼視功能發(fā)育的干擾因素。 總之,絕大多數(shù)弱視病人均能找到明顯的干擾因素。 治療弱視各有效方法的本質(zhì)是視覺(jué)功能訓(xùn)練。 弱視治療,實(shí)質(zhì)是向弱視側(cè)提供適當(dāng)?shù)囊曈X(jué)刺激,并創(chuàng)造條件,排除干擾因素使這些視性刺激達(dá)到視覺(jué)功
10、能訓(xùn)練的目的,使視覺(jué)系統(tǒng)停止、延誤、退化的功能重新發(fā)育起來(lái)。 由于正常功能未充分發(fā)育起來(lái),故要通過(guò)訓(xùn)練“補(bǔ)課”,就好像從小沒(méi)讀書(shū)的人加緊補(bǔ)課,進(jìn)速成識(shí)字班一樣。 二、弱視發(fā)病機(jī)制 在有立體視的動(dòng)物,出生后視覺(jué)發(fā)育的最初階段包括一個(gè)由雙眼到外側(cè)膝狀體、上丘腦及視皮層的神經(jīng)沖動(dòng)的競(jìng)爭(zhēng)。 在視覺(jué)發(fā)育期內(nèi),如某一眼的沖動(dòng)受影響,則另一眼就可能“贏”,而被遮蓋眼就會(huì)不同程度喪失視力這就形成了形覺(jué)剝奪性弱視而應(yīng)用遮蓋療法治療弱視,則是遮蓋“贏”眼,使弱視眼I逐漸受到訓(xùn)練,由弱而強(qiáng),這便是競(jìng)爭(zhēng)理論在弱視的診斷與治療中的應(yīng)用與證明。l 弱視是一種與雙眼有關(guān)的發(fā)育性疾病,是在出生后早期雙眼競(jìng)爭(zhēng)不平衡的結(jié)果。在視
11、覺(jué)發(fā) 育早期,雙眼不平衡的因素較多,與弱視形成有關(guān)的也有種種,目前比較明確的有眼位,屈光狀 態(tài),形覺(jué)剝奪等等。這些因素的存在,使眼接受光刺激,產(chǎn)生神經(jīng)沖動(dòng)受到某種程度的影響,從而 使傳人到外側(cè)膝狀體、上丘腦及大腦皮層的神經(jīng)沖動(dòng)也減少。 幼兒的視功能于6歲前尚未發(fā)育成熟,一切妨礙視覺(jué)刺激因素,都可以阻斷視功能的發(fā)育。 將此種未成熟的視覺(jué)稱(chēng)幼年型視覺(jué)。從病理學(xué)觀點(diǎn)考慮,它有如下特征:容易出現(xiàn)抑制;在 視覺(jué)發(fā)育過(guò)程中建立起來(lái)的反射,其中尚未能鞏固部分容易消除并容易形成異常的視覺(jué)反射; 分讀困難,亦為幼年型視覺(jué)的特征之一。 出生后視力發(fā)育需經(jīng)歷相當(dāng)?shù)倪^(guò)程,這一過(guò)程中的視力為“發(fā)育中視力”,雖然未達(dá)到成
12、人視 力,但不能屬于病態(tài)。正如幼兒身高雖不到1m,但也不能診斷為“侏儒癥”一樣。如果把發(fā)育視力 都診斷成“弱視”,那么弱視的發(fā)病率便人為地增高,其治愈率與有效率也人為地升高。關(guān)于知覺(jué)發(fā) 生的問(wèn)題,一直存在著兩個(gè)對(duì)立的理論,即先驗(yàn)論和經(jīng)驗(yàn)論。經(jīng)驗(yàn)論則認(rèn)為,人出生時(shí)只具有極原 始的知覺(jué)能力,對(duì)成熟只起有限的作用,知覺(jué)能力是經(jīng)過(guò)學(xué)習(xí),通過(guò)后天的經(jīng)驗(yàn)才獲得的。認(rèn)為人 只有通過(guò)經(jīng)驗(yàn)才會(huì)獲得各種能力,知覺(jué)能力也要依靠外在環(huán)境的影響才能發(fā)展起來(lái)。處于不同進(jìn) 化階梯上的動(dòng)物,遺傳和環(huán)境對(duì)其感知能力可能具有不同程度的作用。我們所要研究的是在某一 特定動(dòng)物或人類(lèi)的視覺(jué)能力中,遺傳起多大作用,經(jīng)驗(yàn)和環(huán)境條件又起多大
13、的作用。 動(dòng)物越是低級(jí),先天遺傳對(duì)視覺(jué)的作用就越大。 對(duì)于更高級(jí)的動(dòng)物,經(jīng)驗(yàn)對(duì)于視覺(jué)的發(fā)展起著更大的作用。正常視覺(jué)需要有正常的環(huán)境刺激才能發(fā)展起來(lái)。 當(dāng)動(dòng)物的視覺(jué)被剝奪以后,形狀辨認(rèn)能力減退,知覺(jué)動(dòng)作反應(yīng)、回避物體的能力、深度視覺(jué)、 眼睛的注視和追隨運(yùn)動(dòng)都表現(xiàn)異常。隨著經(jīng)驗(yàn)增加,視功能不斷得到提高。 人需要通過(guò)感覺(jué)器官與外界保持聯(lián)系,不斷地從客觀世界獲得信息,才能在環(huán)境中定向,保 持主體對(duì)客觀世界的正常適應(yīng)狀態(tài)。人類(lèi)的視覺(jué)能力是在經(jīng)驗(yàn)中通過(guò)學(xué)習(xí)獲得的。新生嬰兒的 視覺(jué)追隨大物體,較大的嬰兒才能注意到小物體或物體的細(xì)節(jié)特征,而且嬰兒在最初生活的幾年 里視覺(jué)功能十分脆弱,很容易受到異常視覺(jué)條件的影
14、響。 嬰兒從小就具備有內(nèi)在的、先天的探索外界的傾向性,他們能從外在環(huán)境的變化中獲得對(duì)生存有意義的信息。 某些圖形更能吸引嬰兒的注意。嬰兒對(duì)靶心形和圓形有強(qiáng)烈的偏好,而對(duì)方形、十字形和三 角形則不太注意。這說(shuō)明;雖然新生兒眼、視神經(jīng)通路和腦的視覺(jué)部分發(fā)展得還很差,但生下來(lái) 就有某種程度的形狀知覺(jué)能力了。嬰兒知覺(jué)的偏向性可能為以后視覺(jué)的發(fā)展提供了一定的基 礎(chǔ)。嬰兒周?chē)娜藢?duì)他來(lái)說(shuō)具有重要的意義。嬰兒的形狀知覺(jué)具有不經(jīng)學(xué)習(xí)的原始傾向性。另 外,l6個(gè)月嬰兒對(duì)立體(球體)比對(duì)平面物體(圓形)發(fā)生更大的興趣。這種對(duì)比的選擇可能 表明嬰兒具有某種先天的深度知覺(jué)能力。 人臉圖形最能吸引嬰兒的興趣,其次是印刷
15、品及靶心。人臉的一般形狀使嬰兒認(rèn)出這是一個(gè)人,臉部的特征使他認(rèn)出這是某一個(gè)人,臉部的表情告訴嬰兒這個(gè)人愉快還是不愉快,友善還是不友善,面部的表情向嬰兒傳達(dá)他將得到的撫愛(ài)程度。人臉對(duì)嬰兒生存所具有的重大社會(huì)意義,使嬰兒一出生就對(duì)人臉發(fā)生知覺(jué)傾向性。因此,新生嬰兒對(duì)某些有生存意義的形狀就可能表注視眼注視物體時(shí),為了避免復(fù)視及混淆視而出現(xiàn)抑制,而且是由注視眼的主動(dòng)活動(dòng)來(lái)抑制斜視眼的視覺(jué)功能。屬于視覺(jué)中樞所具有的適應(yīng)性機(jī)制,是大腦皮層活動(dòng)引起的一種反射。抑制是生物于日常生活上所利用的一種生理功能,使生物對(duì)外界千變?nèi)f化的刺激和信息得以進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼砗瓦x擇。對(duì)其中有利于生活所必須的刺激性發(fā)生必要的反應(yīng),對(duì)
16、復(fù)視、混淆視不利于生活刺激,即原有的斜視眼不適應(yīng)性刺激加以抑制,并以抑制暗點(diǎn)形式表現(xiàn)出來(lái)。阻止了視覺(jué)功能的繼續(xù)發(fā)育,則形成為弱視。發(fā)育抑制有主動(dòng)性和被動(dòng)性之分。后者是由眼屈光間質(zhì)混濁和屈光異常,外界物體不能于黃斑中心凹結(jié)成清晰的形象,或者說(shuō)沒(méi)有接受外界充分的適宜的視覺(jué)刺激以致使其功能未能很好地發(fā)育和鞏固而形成為弱視,前者是對(duì)避免由于斜視出現(xiàn)的復(fù)視及混淆視,而抑制其黃斑功能的發(fā)育所形成的弱視而言。其實(shí),兩者并無(wú)本質(zhì)的差異。 第二節(jié) 雙眼視覺(jué)與弱視分類(lèi) 斜視弱視:患有斜視時(shí),兩眼視線不能同時(shí)注視目標(biāo),傳導(dǎo)給斜視眼的神經(jīng)活動(dòng)(信息)出現(xiàn)了抑制。如該眼黃斑部功能長(zhǎng)期處于抑制狀態(tài),則形成斜視弱視。這種弱
17、視若治療及時(shí),視力是可以提高的。單眼斜視易出現(xiàn)弱視,交替性斜視眼易出現(xiàn)異常性兩眼視覺(jué)。內(nèi)斜視比外斜視更易形成弱視。因?yàn)橥庑币暟l(fā)生的較晚。常發(fā)生在兩眼視功能已形成之后。內(nèi)斜視發(fā)病早,多發(fā)生在兩眼單視功能形成之前。若斜視眼為主眼,則不易形成弱視。早期矯治斜視、弱視,大多數(shù)是可以治愈的,斜視是弱視的原因之一。斜視角的大小與弱視程度之間無(wú)明顯關(guān)系。斜視弱視常有如下特征:缺乏形態(tài)覺(jué);注視缺如;分讀困難;運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)困難(圖81,圖82)。 屈光性弱視:指先天性遠(yuǎn)視或生后早期的遠(yuǎn)視或散光,于發(fā)育期間未能矯治,所見(jiàn)的外界物體,其形象不能清楚地形成焦點(diǎn)于黃斑中心凹而形成的一種弱視。近視性屈光不正弱視較少,因?yàn)榻?/p>
18、眼對(duì)眼前有限距離的物體可于黃斑中心凹形成清晰的結(jié)像關(guān)系,故不易形成視近弱視。雖然幼兒至少具有+70D以上的調(diào)節(jié)力,如運(yùn)用調(diào)節(jié),焦點(diǎn)在視網(wǎng)膜后的遠(yuǎn)視眼,也可將焦點(diǎn)移到視網(wǎng)膜上結(jié)像。但常因其調(diào)節(jié)功能發(fā)育尚未成熟,不能做目的性調(diào)節(jié),或調(diào)節(jié)不全,而可能形成弱視。也有由于調(diào)節(jié)過(guò)剩導(dǎo)致集合過(guò)強(qiáng)而形成調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視。 散光也因在不同屈光徑線上,其屈光力不同,于視網(wǎng)膜上難以結(jié)成清晰的影像,自然也可以 屈光參差性弱視:屈光參差同樣易引起弱視,以遠(yuǎn)視性屈光參差為多。于遠(yuǎn)視屈光度高的一側(cè)眼易形成弱視。 形覺(jué)剝奪性弱視:在乳幼兒視覺(jué)發(fā)育的關(guān)鍵期間,由于屈光間質(zhì)混濁,上瞼下垂,角膜病變等,或者一時(shí)I生遮蓋,使視網(wǎng)膜黃斑中
19、心凹未能接受到兩眼均等的充足光線和形覺(jué)刺激,即可產(chǎn)生本型弱視。對(duì)阻斷視覺(jué)刺激性弱視,也應(yīng)積極地進(jìn)行矯治(圖84)。 第三節(jié) 雙眼視覺(jué)與弱視診斷 弱視診斷首先應(yīng)注意視功能變化。 、 視力概念:分辨二維物體的形狀和位置的能力。 國(guó)際規(guī)定“以最小分辨作為基數(shù)概念,或使用最小可讀閾”。 以確定Iandolt環(huán)為基準(zhǔn),在5m距離,能判定1分的缺口,視力為10。最高可達(dá)40(15”)。 視力與屈光間質(zhì)通光能力有關(guān); 視力與屈光系統(tǒng)折光能力有關(guān); 視力與感光系統(tǒng)的視覺(jué)感受功能有關(guān)。它與視網(wǎng)膜之適應(yīng)狀態(tài)、信息處理系統(tǒng)的特性、眼球運(yùn)動(dòng)、心理狀態(tài)等綜合因素有關(guān)。 按圖像和光點(diǎn)的質(zhì)性,辨別的能力一般不相同。 隨著視
20、力表圖案性質(zhì)的不同,例如:形狀、亮度、對(duì)比度、視距、光的波長(zhǎng)等條件之變化,即使是同一受試者也會(huì)得出不同的數(shù)值。 因此,視力的測(cè)定并非簡(jiǎn)單操作,切不可草率從事。要排除種種干擾因素。這些因素,有些是屬于物理學(xué)方面的,有些則屬于心理學(xué)方面的。 要排除心理緊張,排除錯(cuò)覺(jué)。排除偽假的視力下降,排除猜測(cè)、背誦造成的假視力。為此,我們?cè)O(shè)計(jì)了轉(zhuǎn)盤(pán)式視力表,使視標(biāo)方向隨機(jī)變化,且能保持正常視標(biāo)測(cè)皮質(zhì)視力所需要的“分讀困難”程度。 此外,視力測(cè)量時(shí)應(yīng)注意一些視覺(jué)規(guī)律。如purki njeea效應(yīng):當(dāng)照度降低,使錐體視覺(jué)轉(zhuǎn)到桿體視覺(jué)時(shí),眼睛對(duì)光波部分感受性提高的效應(yīng)。 這樣,不同顏色的色視標(biāo)在照度變化后就應(yīng)出現(xiàn)差異
21、,就會(huì)表現(xiàn)出不同的視敏度。 在黑白視標(biāo)被應(yīng)用時(shí),燈光的顏色是一個(gè)不可忽視的因素,燈光的明暗變化也是一個(gè)不可忽視的因素。 視力表不但應(yīng)當(dāng)是標(biāo)準(zhǔn)的,照明的燈光顏色也應(yīng)是標(biāo)準(zhǔn)的。 照度更應(yīng)當(dāng)是標(biāo)準(zhǔn)的。這樣才能避免該效應(yīng)引起的認(rèn)為測(cè)量誤差。 從瞳孔邊緣入射的光的亮度比從瞳孔中央入射的光的亮度高幾倍,外界物體才能達(dá)到同樣的主觀明度。這種視網(wǎng)膜細(xì)胞的方向感受性叫做stilescrawford效應(yīng)。 在視力測(cè)量時(shí),瞳孔的大小是一個(gè)不可忽視的因素。因?yàn)橥状笮〉淖兓鹕鲜鲎兓?,還會(huì)由于存在球面像差、色像差、像散性等因素引起的視敏度改變。 眼位的正位還是偏斜也是一個(gè)值得考慮的因素。 因?yàn)檠矍蚱睍r(shí),而且固
22、視障礙時(shí),就會(huì)導(dǎo)致瞳孔中心與視網(wǎng)膜之間光線通路的變化,就會(huì)導(dǎo)致視力測(cè)定上的變化,就會(huì)影響測(cè)量結(jié)果之準(zhǔn)確。 照明收效遞減率: 視力與照明有關(guān)。 被辨認(rèn)視標(biāo)的視角越大所要求的照度越低。視角越小所要求的照度越高。 視角與照度關(guān)系曲線表明,隨著照度的增高,視角減小的速度開(kāi)始時(shí)較快,而后便逐漸減慢,也就是,隨著照度的增高,視覺(jué)效果對(duì)增多照度的改善率趨于減少。 視角越小,其繼續(xù)變小所需照度的增量就越大。 對(duì)同一比例的視角變化,大視角與小視角所要求的照度變化不等。視角越小所要求照度變化越大。 因此,視力表的合理照度不應(yīng)是均勻的而是自上而下加強(qiáng)的。 在對(duì)視功能進(jìn)行測(cè)定時(shí),要考慮到時(shí)間長(zhǎng)短這個(gè)因素。 在測(cè)量視力
23、時(shí),病人雖然看到了或指對(duì)了同一行視標(biāo)的方向,但反應(yīng)或回答敏捷迅速者與回答延緩或遲鈍者是不一樣的,更細(xì)微的區(qū)別應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)在時(shí)間這個(gè)因素上。 在一定刺激面積范圍內(nèi),視覺(jué)感受器的神經(jīng)興奮有總和作用。隨著刺激大小的改變,雖然單位面積的刺激量改變了,但是由于刺激的空間總和作用,閾限刺激的總量是一定的,即Ricco定律: 刺激面積×刺激強(qiáng)度=常數(shù)。 格式塔原則: 圖形和背景:在一個(gè)復(fù)雜圖形中,只有一種知覺(jué)組織機(jī)構(gòu)是主導(dǎo)的,并且這種主導(dǎo)的組織結(jié)構(gòu)必然要呈現(xiàn)出來(lái),其余的部分就成了圖形的背景。 因此,在進(jìn)行各種視功能檢查與測(cè)視時(shí),同時(shí)出現(xiàn)的測(cè)視圖形之間的相互作用與相互影響是不可忽視的。包括中心視力的檢查
24、在內(nèi),單獨(dú)視標(biāo)的出現(xiàn)與多個(gè)視標(biāo)出現(xiàn)其效果是不同的。 在多種視標(biāo)出現(xiàn)的情況下,視標(biāo)之間的相對(duì)位置,相互距離對(duì)測(cè)量結(jié)果也必然產(chǎn)生影響。 一般來(lái)說(shuō),距離密集者更難識(shí)別。數(shù)量多者更難識(shí)別。 對(duì)乳幼兒的視力評(píng)價(jià)是一個(gè)很困難的問(wèn)題,主要是因其不能合作和主訴,僅就適合幼兒的視力評(píng)價(jià)方法做簡(jiǎn)要介紹。 測(cè)定兒童,特別是幼兒的視力時(shí),行為學(xué)的原則和行為學(xué)的觀察方法是十分重要的。 兒童心理學(xué)的研究也是非常重要的。如果所用方法與兒童心理學(xué)特點(diǎn)相悖,被測(cè)幼兒反抗、逆反,甚至拒絕測(cè)試,就達(dá)不到預(yù)期目的。 此外,不能用電生理方法替代心理物理學(xué)方法。兩種范疇,兩種標(biāo)準(zhǔn)。 在弱視對(duì)單獨(dú)視標(biāo)的識(shí)別能力大于并列視標(biāo)的視力??梢岳?/p>
25、這種現(xiàn)象進(jìn)行弱視的診斷。 弱視眼還有一個(gè)癥狀,其低照度下的視力并不產(chǎn)生明顯的減退。用中性灰色玻璃放于弱視眼前測(cè)量視力,其視力并不降低。同樣的試驗(yàn)放于由其他眼病如黃斑部解剖結(jié)構(gòu)的損傷或疾病,則其低照度視力比明適應(yīng)下視力有明顯的減退現(xiàn)象。 弱視眼注視異常也是弱視眼功能障礙的體征。注視點(diǎn)的變動(dòng)與受抑制程度,與肌肉因素及大腦皮層中樞的影響有關(guān)。當(dāng)黃斑中心凹失去優(yōu)勢(shì)時(shí),注視的位置可出現(xiàn)變化。 偏心注視是以中心凹以外的視網(wǎng)膜點(diǎn)作為注視點(diǎn),又以此異常注視點(diǎn)作為視覺(jué)中心,來(lái)判斷和確定所見(jiàn)物體相互間的存在定位關(guān)系。 視網(wǎng)膜感受器有兩種功能:一是視覺(jué)活動(dòng)能力,黃斑部特別是中心凹只與中心視力有關(guān),其他部位的感受器與
26、周邊視力有關(guān),其功能甚低。另一種功能為空間感受能力,視網(wǎng)膜的各感受器皆具有存在定位性,各個(gè)感受器接受的刺激,皆可向空間投射,并為視中樞所識(shí)別。兩眼中心凹注視相同目標(biāo),于視空間形成一個(gè)完整的影像。 偏心注視是指其注視方向從中心斜向另外視網(wǎng)膜點(diǎn)移動(dòng),其原因是: 視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系的變化,為中心注視眼與斜視眼相應(yīng)的視網(wǎng)膜點(diǎn)形成了相對(duì)應(yīng)的結(jié)果,遮蓋健眼對(duì)該中心凹外的視網(wǎng)膜點(diǎn)仍繼續(xù)存在,并用其作為注視點(diǎn)。 由于黃斑中心凹優(yōu)勢(shì)的消失,注視方向向殘留最好的視力方向線移位的關(guān)系。 與運(yùn)動(dòng)因素有關(guān),其論點(diǎn)是斜視手術(shù)后改變了運(yùn)動(dòng)因素,可以使偏心注視治愈。 于注視反射建立之前,即存在有妨礙中心注視的原因(例如已有斜視)
27、。 視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)是兩眼存在相互聯(lián)系的現(xiàn)象。異常對(duì)應(yīng)是指失去正常對(duì)應(yīng)不能行使兩眼中心凹對(duì)應(yīng)點(diǎn)。注視點(diǎn)的中心凹與斜視眼中心凹外一點(diǎn)形成異常的對(duì)應(yīng)點(diǎn)關(guān)系。只有兩眼同感受時(shí)才有兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系。偏心注視為在斜視眼單眼發(fā)生的現(xiàn)象。于斜視眼上不用黃斑中心凹注視而用中心凹外某個(gè)視網(wǎng)膜部位作注視點(diǎn)。斜視弱視如其程度不深,盡管黃斑功能的形態(tài)覺(jué)發(fā)生了抑制,但投射覺(jué)的局部定位功能仍然被保留著。此時(shí),當(dāng)用斜視眼視物時(shí)還是用黃斑中心凹注視。如黃斑功能產(chǎn)生了較深的抑制,包括形態(tài)覺(jué)及投射覺(jué)時(shí),則自覺(jué)的空間感覺(jué)亦移在黃斑中心凹外某視網(wǎng)膜點(diǎn)上,則形成偏心注視。偏心注視有半數(shù)以上與異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)同時(shí)存在。也可以說(shuō)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)是
28、適應(yīng)視功能過(guò)程中中途感受性變化,偏心注視為運(yùn)動(dòng)性變化。 有時(shí)出現(xiàn)與眼外偏斜反常的偏心注視點(diǎn),內(nèi)斜視的偏心注視點(diǎn)在黃斑顳側(cè),外斜視在鼻側(cè)的現(xiàn)象,此見(jiàn)于斜視手術(shù)過(guò)矯,遮蓋健眼治療弱視的過(guò)程中,也有自然發(fā)生者。 視覺(jué)誘發(fā)電位是由大腦皮層對(duì)光刺激產(chǎn)生的一簇電信號(hào)。它代表視網(wǎng)膜第三神經(jīng)元即節(jié)細(xì)胞到大腦皮質(zhì)的受激電反應(yīng)。特別能反應(yīng)視網(wǎng)膜中心凹區(qū)域的病理生理狀況。VEP不僅可以反應(yīng)正常人,而且也可以反應(yīng)弱視眼的電生理狀況。 vEP為弱視的臨床診斷提供了一種新型的,客觀的,無(wú)損傷性的檢查方法,對(duì)小兒弱視的早期診斷更具有參考意義。 在一定的空間頻率和不同的時(shí)間頻率之圖形刺激下記錄正常人和弱視的VEP振幅變化。再
29、分析圖形刺激后5070毫秒左右出現(xiàn)的陰性波Noo和100120毫秒左右出現(xiàn)的陽(yáng)性波P100頂點(diǎn)之間的振幅。 弱視眼與健眼VEP振幅比較,弱視眼VEP主波振幅隨不同時(shí)間頻率的變化較健眼明顯低下。 圖形VEP: 發(fā)育性弱視為高層次的形態(tài)障礙,為推測(cè)其視力情況及恢復(fù)狀態(tài),常應(yīng)用圖形VEP測(cè)定。方格大?。簷z查中心部功能1020,周邊部3050;刺激野10。20。,圖形反轉(zhuǎn)速度810HZ;對(duì)比度6090k1距離24m;時(shí)程:靜態(tài)200msec:,瞬態(tài)5msec,測(cè)量幅值及潛時(shí)。屈光參差性弱視,屈光性弱視一般無(wú)變化,但剝奪性弱視,則波幅顯著降低。 檢查幼兒視功能可用選擇觀察法(PL法),測(cè)定時(shí)要先試做幾次
30、,坐抱嬰兒于幕前,在幕的前方及兩側(cè)各有一塊擋板,前面擋板遮擋抱嬰兒者的視線觀看兩側(cè)顯示孔的圖像。兩側(cè)擋板遮擋嬰兒距窺孔36cm。一個(gè)站在屏幕后觀察,另一個(gè)測(cè)試者記錄嬰兒反應(yīng)。使嬰兒能看到兩個(gè)顯示孔,左右條紋位置可任意變動(dòng)。觀察者根據(jù)嬰兒的反應(yīng)姿態(tài),報(bào)告條紋是左側(cè)或右側(cè),然后測(cè)試者記錄反應(yīng)結(jié)果。正式測(cè)試時(shí)復(fù)試10回,先用寬條紋即對(duì)照條紋(相當(dāng)Senllen視力201600),其次根據(jù)嬰兒月數(shù)更換較窄條紋,以至用最窄的條紋作為測(cè)試結(jié)果。 檢查工作要多次,反復(fù)進(jìn)行。而且應(yīng)在不同時(shí)間進(jìn)行。取平均數(shù)進(jìn)行記錄,需檢查者極大的耐。心與興趣。 視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系的變化,為中心注視眼與斜視眼相應(yīng)的視網(wǎng)膜點(diǎn)形成了相對(duì)
31、應(yīng)的結(jié)果,遮蓋健眼對(duì)該中心凹外的視網(wǎng)膜點(diǎn)仍繼續(xù)存在,并用其作為注視點(diǎn)。 由于黃斑中心凹優(yōu)勢(shì)的消失,注視方向向殘留最好的視力方向線移位的關(guān)系。 與運(yùn)動(dòng)因素有關(guān),其論點(diǎn)是斜視手術(shù)后改變了運(yùn)動(dòng)因素,可以使偏心注視治愈。 于注視反射建立之前,即存在有妨礙中心注視的原因(例如已有斜視)。 視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)是兩眼存在相互聯(lián)系的現(xiàn)象。異常對(duì)應(yīng)是指失去正常對(duì)應(yīng)不能行使兩眼中心凹對(duì)應(yīng)點(diǎn)。注視點(diǎn)的中心凹與斜視眼中心凹外一點(diǎn)形成異常的對(duì)應(yīng)點(diǎn)關(guān)系。只有兩眼同感受時(shí)才有兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系。偏心注視為在斜視眼單眼發(fā)生的現(xiàn)象。于斜視眼上不用黃斑中心凹注視而用中心凹外某個(gè)視網(wǎng)膜部位作注視點(diǎn)。斜視弱視如其程度不深,盡管黃斑功能的形態(tài)
32、覺(jué)發(fā)生了抑制,但投射覺(jué)的局部定位功能仍然被保留著。此時(shí),當(dāng)用斜視眼視物時(shí)還是用黃斑中心凹注視。如黃斑功能產(chǎn)生了較深的抑制,包括形態(tài)覺(jué)及投射覺(jué)時(shí),則自覺(jué)的空間感覺(jué)亦移在黃斑中心凹外某視網(wǎng)膜點(diǎn)上,則形成偏心注視。偏心注視有半數(shù)以上與異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)同時(shí)存在。也可以說(shuō)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)是適應(yīng)視功能過(guò)程中中途感受性變化,偏心注視為運(yùn)動(dòng)性變化。 有時(shí)出現(xiàn)與眼外偏斜反常的偏心注視點(diǎn),內(nèi)斜視的偏心注視點(diǎn)在黃斑顳側(cè),外斜視在鼻側(cè)的現(xiàn)象,此見(jiàn)于斜視手術(shù)過(guò)矯,遮蓋健眼治療弱視的過(guò)程中,也有自然發(fā)生者。 視覺(jué)誘發(fā)電位是由大腦皮層對(duì)光刺激產(chǎn)生的一簇電信號(hào)。它代表視網(wǎng)膜第三神經(jīng)元即節(jié)細(xì)胞到大腦皮質(zhì)的受激電反應(yīng)。特別能反應(yīng)視網(wǎng)
33、膜中心凹區(qū)域的病理生理狀況。VEP不僅可以反應(yīng)正常人,而且也可以反應(yīng)弱視眼的電生理狀況。 vEP為弱視的臨床診斷提供了一種新型的,客觀的,無(wú)損傷性的檢查方法,對(duì)小兒弱視的早期診斷更具有參考意義。 在一定的空間頻率和不同的時(shí)間頻率之圖形刺激下記錄正常人和弱視的VEP振幅變化。再分析圖形刺激后5070毫秒左右出現(xiàn)的陰性波Noo和100120毫秒左右出現(xiàn)的陽(yáng)性波P100頂點(diǎn)之間的振幅。 弱視眼與健眼VEP振幅比較,弱視眼VEP主波振幅隨不同時(shí)間頻率的變化較健眼明顯低下。 圖形VEP: 發(fā)育性弱視為高層次的形態(tài)障礙,為推測(cè)其視力情況及恢復(fù)狀態(tài),常應(yīng)用圖形VEP測(cè)定。方格大?。簷z查中心部功能1020,周
34、邊部3050;刺激野10。20。,圖形反轉(zhuǎn)速度810HZ;對(duì)比度6090k1距離24m;時(shí)程:靜態(tài)200msec:,瞬態(tài)5msec,測(cè)量幅值及潛時(shí)。屈光參差性弱視,屈光性弱視一般無(wú)變化,但剝奪性弱視,則波幅顯著降低。 檢查幼兒視功能可用選擇觀察法(PL法),測(cè)定時(shí)要先試做幾次,坐抱嬰兒于幕前,在幕的前方及兩側(cè)各有一塊擋板,前面擋板遮擋抱嬰兒者的視線觀看兩側(cè)顯示孔的圖像。兩側(cè)擋板遮擋嬰兒距窺孔36cm。一個(gè)站在屏幕后觀察,另一個(gè)測(cè)試者記錄嬰兒反應(yīng)。使嬰兒能看到兩個(gè)顯示孔,左右條紋位置可任意變動(dòng)。觀察者根據(jù)嬰兒的反應(yīng)姿態(tài),報(bào)告條紋是左側(cè)或右側(cè),然后測(cè)試者記錄反應(yīng)結(jié)果。正式測(cè)試時(shí)復(fù)試10回,先用寬條
35、紋即對(duì)照條紋(相當(dāng)Senllen視力201600),其次根據(jù)嬰兒月數(shù)更換較窄條紋,以至用最窄的條紋作為測(cè)試結(jié)果。 檢查工作要多次,反復(fù)進(jìn)行。而且應(yīng)在不同時(shí)間進(jìn)行。取平均數(shù)進(jìn)行記錄,需檢查者極大的耐。心與興趣。 視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系的變化,為中心注視眼與斜視眼相應(yīng)的視網(wǎng)膜點(diǎn)形成了相對(duì)應(yīng)的結(jié)果,遮蓋健眼對(duì)該中心凹外的視網(wǎng)膜點(diǎn)仍繼續(xù)存在,并用其作為注視點(diǎn)。 由于黃斑中心凹優(yōu)勢(shì)的消失,注視方向向殘留最好的視力方向線移位的關(guān)系。 與運(yùn)動(dòng)因素有關(guān),其論點(diǎn)是斜視手術(shù)后改變了運(yùn)動(dòng)因素,可以使偏心注視治愈。 于注視反射建立之前,即存在有妨礙中心注視的原因(例如已有斜視)。 視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)是兩眼存在相互聯(lián)系的現(xiàn)象。異常對(duì)應(yīng)
36、是指失去正常對(duì)應(yīng)不能行使兩眼中心凹對(duì)應(yīng)點(diǎn)。注視點(diǎn)的中心凹與斜視眼中心凹外一點(diǎn)形成異常的對(duì)應(yīng)點(diǎn)關(guān)系。只有兩眼同感受時(shí)才有兩眼視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)關(guān)系。偏心注視為在斜視眼單眼發(fā)生的現(xiàn)象。于斜視眼上不用黃斑中心凹注視而用中心凹外某個(gè)視網(wǎng)膜部位作注視點(diǎn)。斜視弱視如其程度不深,盡管黃斑功能的形態(tài)覺(jué)發(fā)生了抑制,但投射覺(jué)的局部定位功能仍然被保留著。此時(shí),當(dāng)用斜視眼視物時(shí)還是用黃斑中心凹注視。如黃斑功能產(chǎn)生了較深的抑制,包括形態(tài)覺(jué)及投射覺(jué)時(shí),則自覺(jué)的空間感覺(jué)亦移在黃斑中心凹外某視網(wǎng)膜點(diǎn)上,則形成偏心注視。偏心注視有半數(shù)以上與異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)同時(shí)存在。也可以說(shuō)異常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)是適應(yīng)視功能過(guò)程中中途感受性變化,偏心注視為運(yùn)動(dòng)性
37、變化。 有時(shí)出現(xiàn)與眼外偏斜反常的偏心注視點(diǎn),內(nèi)斜視的偏心注視點(diǎn)在黃斑顳側(cè),外斜視在鼻側(cè)的現(xiàn)象,此見(jiàn)于斜視手術(shù)過(guò)矯,遮蓋健眼治療弱視的過(guò)程中,也有自然發(fā)生者。 視覺(jué)誘發(fā)電位是由大腦皮層對(duì)光刺激產(chǎn)生的一簇電信號(hào)。它代表視網(wǎng)膜第三神經(jīng)元即節(jié)細(xì)胞到大腦皮質(zhì)的受激電反應(yīng)。特別能反應(yīng)視網(wǎng)膜中心凹區(qū)域的病理生理狀況。VEP不僅可以反應(yīng)正常人,而且也可以反應(yīng)弱視眼的電生理狀況。 vEP為弱視的臨床診斷提供了一種新型的,客觀的,無(wú)損傷性的檢查方法,對(duì)小兒弱視的早期診斷更具有參考意義。 在一定的空間頻率和不同的時(shí)間頻率之圖形刺激下記錄正常人和弱視的VEP振幅變化。再分析圖形刺激后5070毫秒左右出現(xiàn)的陰性波Noo
38、和100120毫秒左右出現(xiàn)的陽(yáng)性波P100頂點(diǎn)之間的振幅。 弱視眼與健眼VEP振幅比較,弱視眼VEP主波振幅隨不同時(shí)間頻率的變化較健眼明顯低下。 圖形VEP: 發(fā)育性弱視為高層次的形態(tài)障礙,為推測(cè)其視力情況及恢復(fù)狀態(tài),常應(yīng)用圖形VEP測(cè)定。方格大?。簷z查中心部功能1020,周邊部3050;刺激野10。20。,圖形反轉(zhuǎn)速度810HZ;對(duì)比度6090k1距離24m;時(shí)程:靜態(tài)200msec:,瞬態(tài)5msec,測(cè)量幅值及潛時(shí)。屈光參差性弱視,屈光性弱視一般無(wú)變化,但剝奪性弱視,則波幅顯著降低。 檢查幼兒視功能可用選擇觀察法(PL法),測(cè)定時(shí)要先試做幾次,坐抱嬰兒于幕前,在幕的前方及兩側(cè)各有一塊擋板,前面擋板遮擋抱嬰兒者的視線觀看兩側(cè)顯示孔的圖像。兩側(cè)擋板遮擋嬰兒距窺孔36cm。一個(gè)站在屏幕后觀察,另一個(gè)測(cè)試者記錄嬰兒反應(yīng)。使嬰兒能看到兩個(gè)
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