第二季度護(hù)理文書質(zhì)量講評

1、第二季度護(hù)理文書質(zhì)量講評 護(hù)理部1 1、護(hù)理文書相關(guān)的護(hù)理管理制、護(hù)理文書相關(guān)的護(hù)理管理制度實施不正確或不落實度實施不正確或不落實 護(hù)理文書相關(guān)的護(hù)理管理制度：護(hù)理文書相關(guān)的護(hù)理管理制度：1 1、臨床護(hù)士分層管理制度、臨床護(hù)士分層管理制度2 2、護(hù)理查房制度（業(yè)務(wù)）、護(hù)理查房制度（業(yè)務(wù)）3 3、護(hù)理會診制度、護(hù)理會診制度4 4、護(hù)囑執(zhí)行制度、護(hù)囑執(zhí)行制度5 5、護(hù)理查對制度、護(hù)理查對制度6 6、護(hù)理交接班制度、護(hù)理交接班制度7 7、護(hù)理不良事件報告制度、護(hù)理不良事件報告制度8 8、患者告知制度、患者告知制度存在問題?？谱o(hù)理單使用權(quán)限不清、記錄內(nèi)容與格式不?？谱o(hù)理單使用權(quán)限不清、記錄內(nèi)容與格式不

2、符合要求符合要求無上級護(hù)士修改記錄無上級護(hù)士修改記錄科室無設(shè)立按層級對護(hù)理文書質(zhì)量管理記錄本科室無設(shè)立按層級對護(hù)理文書質(zhì)量管理記錄本上級護(hù)士查房記錄為上級護(hù)士查房記錄為“上級護(hù)士查房上級護(hù)士查房”應(yīng)為應(yīng)為“護(hù)士長查房護(hù)士長查房”或或“護(hù)理組長查房護(hù)理組長查房”2 2、業(yè)務(wù)護(hù)理查房制度、業(yè)務(wù)護(hù)理查房制度 無按照護(hù)理查房主要對象進(jìn)行查房：新收危重患者、手術(shù)、住院期間患者 發(fā)生病情變化或口頭書面 通知病危、特殊檢查治療患者、壓瘡評分超過標(biāo)準(zhǔn)、院外帶入ii期以上壓瘡、院內(nèi)發(fā)生壓瘡、診斷未明確或護(hù)理效果不佳、潛在安全事件高危患者等 。無落實業(yè)務(wù)護(hù)理查房制度：無落實業(yè)務(wù)護(hù)理查房制度：案例討論一案例討論一產(chǎn)

3、前區(qū)：xxx ，病案號 ，診斷1.孕4產(chǎn)1孕27+周.loa.單活胎；2.胎盤前置狀態(tài)；3.輕度貧血。查房重點：認(rèn)識該患者存在高危因素（胎盤前置狀態(tài)行剖宮取胎術(shù)可出現(xiàn)產(chǎn)時、產(chǎn)后大出血、dic，可能需要切除子宮甚至危及生命等），措施：宣教、術(shù)前準(zhǔn)備（配血、建立靜脈雙通道）無落實業(yè)務(wù)護(hù)理查房制度：無落實業(yè)務(wù)護(hù)理查房制度：案例討論二案例討論二兒科：xxx， 1.診斷為發(fā)熱查因：（1）幼兒急疹？（2）敗血癥？查房重點：重點觀察內(nèi)容(創(chuàng)面、生命體征、 出血傾向、紅疹消退情況）無落實業(yè)務(wù)護(hù)理查房制度：無落實業(yè)務(wù)護(hù)理查房制度：案例討論三案例討論三內(nèi)科：xxx ，病案號 ， 診斷1、診斷為：1）腹痛查因：消化

4、性潰瘍？主動脈夾層？， 2）慢性支氣管炎（喘息型 急性發(fā)作期）， 3）慢性阻塞性肺氣腫 ，4）慢性肺源性心臟?。毙约又仄冢?，5）支氣管擴(kuò)張癥6）高血壓病（3級 極高危），7）高血壓性心臟病 心臟擴(kuò)大 心功能iv級，8）2型糖尿病?；颊哂?8時50分平診輪椅送入院，主訴：反復(fù)上腹部痛1周，加重1天。，告病重?zé)o落實業(yè)務(wù)護(hù)理查房制度：無落實業(yè)務(wù)護(hù)理查房制度：案例討論三案例討論三查房重點：基礎(chǔ)病多，腹痛原因未明， 重點觀察腹痛性質(zhì)及伴隨癥狀(消化性潰瘍與主動脈夾層疼痛的區(qū)別）。無落實業(yè)務(wù)護(hù)理查房制度：無落實業(yè)務(wù)護(hù)理查房制度：案例討論四案例討論四內(nèi)科：x xx ，病案號 ，診斷“消化道出血” ，醫(yī)囑“

5、無痛電子胃鏡檢查 ”查房重點：評估患者病情（血壓、心率、出血情況)是否可承受檢查?是否需備用?？苾x器？ 護(hù)理會診制度護(hù)理會診制度 對護(hù)理疑難問題能及時提出會診，正確書寫會診單，有分析、措施和注意事項觀察效果并記錄。壓瘡專科護(hù)理單：護(hù)理措施效果不明顯或iii度以上壓瘡、疑難病例有專科護(hù)士會診并提供指導(dǎo)。存在問題疑難護(hù)理問題或護(hù)理效果不佳無請會診請?？谱o(hù)理小組會診意識不強(qiáng)：如糖尿病、壓瘡iii度、靜脈炎等會診記錄內(nèi)容無突出?？浦笇?dǎo)意見?？谱o(hù)理小組成員不能及時會診護(hù)理不良事故報告制度發(fā)生不良事件后，能認(rèn)真分析原因，改進(jìn)工作流程和管理，追蹤改進(jìn)效果發(fā)生護(hù)理糾紛能及時逐級上報，積極采取措施并記錄。制定持

6、續(xù)改進(jìn)措施并記錄。存在問題未轉(zhuǎn)變觀念，不主動、及時上報，有瞞報現(xiàn)象護(hù)理不良報告單填寫不全原因分析欠深入改進(jìn)措施欠細(xì)化，無實際的可操作性患者告知制度向患者/家屬進(jìn)行安全告知，需要時掛警示標(biāo)志并記錄。實施高風(fēng)險性、侵入性護(hù)理操作前要告知患者或家屬，簽名同意后方能進(jìn)行操作并記錄。使用一次性用品時（除普通注射器和輸液管外）對患者及家屬予以告知并征得同意。進(jìn)行?？撇僮髑耙袑？铺厣母嬷⒂涗浵蚧颊呋蚣覍龠M(jìn)行安全告知存在問題操作目的及風(fēng)險告知不全面知情告知書重要內(nèi)容無填寫：同意或不同意使用留置針無簽知情同意書無掛警示標(biāo)志無記錄醫(yī)囑的查對與執(zhí)行、輸血查對、手術(shù)查對、飲食查對制度：主要體現(xiàn)雙人核對簽名。飲食

7、查對：需禁食和治療飲食者應(yīng)有相應(yīng) 的告知與記錄 查對制度主要存在問題特殊檢查：無相關(guān)告知禁食與記錄采集交叉配血標(biāo)本無進(jìn)行床邊雙人核對輸血時未做到帶病歷到床邊確認(rèn)患者身份、輸血領(lǐng)血單、交叉配血單相關(guān)內(nèi)容雙人核對后簽名交接班制度認(rèn)真聽交班填寫交班日志，項目應(yīng)齊全、體現(xiàn)動態(tài)和重點交班內(nèi)容。進(jìn)行護(hù)理查房解決護(hù)理疑難問題。危重患者運(yùn)送前后應(yīng)有生命體征記錄。特殊患者運(yùn)送前掛有相應(yīng)的警示相關(guān)科室人員注意患者安全并有記錄。病房護(hù)士 送患者去手術(shù)前啟用“術(shù)前準(zhǔn)備單”，按術(shù)前準(zhǔn)備單及核對單內(nèi)容與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接。存在問題交班日志填寫不全，交接班者漏簽名，書寫內(nèi)容復(fù)雜、無突出重點，字體草特殊患者運(yùn)送前無掛相應(yīng)的警

8、示危重患者運(yùn)送前后無生命體征記錄護(hù)囑執(zhí)行體現(xiàn)查房、會診后的護(hù)理要求。執(zhí)行應(yīng)及時、準(zhǔn)確，能體現(xiàn)連續(xù)性，及時終止并記錄。存在問題查房、會診后無下護(hù)囑執(zhí)行護(hù)囑無記錄其他護(hù)理記錄缺陷種類一、工作態(tài)度問題：涂改、刮、粘貼漏簽名、代簽名記錄缺陷完整性字跡潦草或?qū)戝e字記錄與實際不符其他護(hù)理記錄缺陷種類二、護(hù)患溝通問題未做入院宣知無健康教育內(nèi)容特殊治療無宣教術(shù)前無心理指導(dǎo)出院指導(dǎo)千篇一律其他護(hù)理記錄缺陷種類三、專業(yè)水平問題病情觀察不連貫術(shù)語使用不規(guī)范無相關(guān)?？铺攸c無量化概念、主觀描述 對 策明確明確護(hù)理文書臨床護(hù)士分層級管理架護(hù)理文書臨床護(hù)士分層級管理架構(gòu)及職責(zé)并落實構(gòu)及職責(zé)并落實臨床護(hù)理文書質(zhì)量分級管理責(zé)任護(hù)士 護(hù)理組長或護(hù)士長 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)委員會護(hù)理?？乒芾砦瘑T會專科