看了它你就懂看和處理常見心電圖

1、D：嚴(yán)重的緩慢心室率型心律失常    不管任何原因引起的心室率（即QRS波的頻率）明顯減慢或RR間期延長，且有泵血不足的癥狀（暈厥、心絞痛等），均屬危重，有條件要緊急安裝臨時起搏器。     （一）病態(tài)竇房結(jié)綜合征       文獻(xiàn)示：病竇實際就是竇房結(jié)缺血、損傷、壞死致起搏細(xì)胞（P細(xì)胞）減少，心率減慢，嚴(yán)重的因供血不足出現(xiàn)暈厥等癥狀。     個人意見：只要竇緩<50次特別是有癥狀的均須考慮病竇的可能。阿托品

2、試驗陽性（后面講）有助診斷。 病因大多因冠心病-右冠供血不足，或心肌炎心肌病損傷竇房結(jié)。因此病竇常發(fā)于冠心病病人。     （二）竇性停搏     “PP間期顯著長的間期內(nèi)無P波發(fā)生”，顯著？就是幾秒?。恳炎稍兾以盒碾妶D科。答：“P-P>2S，心率快時P-P>1.7s時算竇停。”（科內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)，不代表全國）    上圖極佳，因為R-R間期最長也就2S左右，此患者未必有暈厥；但假若這個人竇停后交界區(qū)亦無逸搏心律（竇房結(jié)、房室結(jié)雙結(jié)病變可致無交界逸搏），只能由心室代償，出

3、現(xiàn)室性心率，    （三）三度及二度II型房室傳導(dǎo)阻滯     1、二度II型：     PP一直恒定，但部分P波后無QRS波群。就這么簡單。     2、三度（下圖）：     要用雙規(guī)量，P波一直規(guī)律出現(xiàn)，QRS波也一直規(guī)律出現(xiàn)，二者無任何關(guān)系，即心房不能下傳到心室。注：有時P波剛好落在QRS上而不能看清楚。     三度和二II治療方面無爭辯，安裝永久

4、起搏器。當(dāng)已有阿-斯綜合征時也可先裝臨時起搏器，臨時起搏器保護(hù)下裝永久。     （四）長R-R間期     不管任何心律失常，只要ECG、心電監(jiān)護(hù)、Holter之一看到有長R-R間期（R-R>2S）均有臨床意義，竇停而無逸搏是一種，臨床上常見的是房顫伴長RR間期。這里只講它。         長RR者若無安裝心臟起搏器保護(hù)切記不要用可達(dá)龍、洋地黃等減慢心率的藥物！     有文獻(xiàn)認(rèn)為長RR

5、是指白天>1.5S，晚上>2S。    明顯長RR，一般我們的處理是：（1）查Holter明確最長RR到底有多長，發(fā)生在晚上還是白天。（2）明顯的長RR（一般指3S）若發(fā)生在白天易發(fā)生暈厥。（3）積極治療原發(fā)病（常見為瓣膜病、冠心病，或其他幾乎所有心臟?。?（4）發(fā)生時間不長的房顫轉(zhuǎn)竇尚有一定機會，同步電復(fù)律可能不夠安全，少用；一般予安裝臨時起搏器后用可達(dá)龍靜滴試圖轉(zhuǎn)竇（注：要治療原發(fā)病，若致房顫的原發(fā)病不解除，就算轉(zhuǎn)竇了也易復(fù)發(fā)）。（5）轉(zhuǎn)竇成功并維持自然好，若轉(zhuǎn)竇失敗則要說服患者安裝永久起搏器。明顯長RR（>3S）或不夠3S但有泵

6、血不足、暈厥等癥狀時，均要考慮安撫永久起搏器，否則后患無窮，嚴(yán)重的可能心臟停搏死亡。 電解質(zhì)紊亂    主要是低鉀和高鉀。     基本上嚴(yán)重高鉀血癥都是出現(xiàn)在腎衰患者。若想單靠ECG來發(fā)現(xiàn)高鉀血癥，恐怕不現(xiàn)實。但有朝一日看到一個腎衰的出現(xiàn)T波高尖對稱，基底變窄，甚至QRS增寬；則要高度謹(jǐn)慎高血鉀（下圖）。     通過ECG來發(fā)現(xiàn)低血鉀也不現(xiàn)實，除非該醫(yī)生臨床水平很低而心電圖水平較高。因為明顯低血鉀多是先有進(jìn)食明顯減少等病因，有腹脹乏力等表現(xiàn)，若看癥狀都不考慮低血鉀的醫(yī)生，

7、如何期望他通過ECG發(fā)現(xiàn)低血鉀？但懂一下還是好的，在T波后再出現(xiàn)一個與T波同向的u波，或QTc間期延長，應(yīng)注意有無低血鉀。不過實際上很多低血鉀ECG并無此表現(xiàn)，而ECG如此表現(xiàn)的卻不低鉀。 二、不會出人命但有臨床意義的心電圖    （一）ST-T改變     我覺得這實際上是心電圖最常見、最有意義又最復(fù)雜的一個問題。     什么叫ST段抬高/壓低，以什么為標(biāo)準(zhǔn)，抬高/壓低多少就算？我想心內(nèi)科醫(yī)生都未必有多少個能完全正確回答這個問題。    &#

8、160;在任一導(dǎo)聯(lián)只要下移0.05mV（半細(xì)小格）就是“ST段壓低”；V4-V6>0.1mV（或）V1-V2上抬>0.3mV（或）V3>0.5mV則為“ST段抬高”。肢導(dǎo)我從未見有文獻(xiàn)提過標(biāo)準(zhǔn)，但我認(rèn)為僅指那些肉眼看ST須很明顯抬高的。     但實際工作中，要是這樣精做細(xì)畫，則花兒都謝了，一般都是用肉眼看一下它有沒抬高/壓低。 T波低平：對于主波向上的導(dǎo)聯(lián)，只要T波振幅<同導(dǎo)R波1/10就叫T波低平。主波向上的導(dǎo)聯(lián)T波倒了就叫T波倒置，主波向下的T波正常的就是倒置的。     ST-T改變

9、各情形相當(dāng)復(fù)雜，簡單點說，多考慮臨床意義如下：     1、冠脈供血不足或心肌缺血（后者更嚴(yán)重）：     若有胸悶胸痛等史，或有冠心病病史，ST-T改變多診斷冠脈供血不足（下圖）。     對于心絞痛發(fā)作胸痛，治標(biāo)方法為硝酸甘油0.5mg舌下含服，甚至可Q5X3，或持續(xù)微泵，效果欠佳而BP又不低則加消心痛5-10mg舌下，還不行心率又不慢：倍他樂克25mg舌下，可再加萬爽力20mg。     可用于抗心絞痛的速效藥常用的有：硝甘、消心

10、痛（硝酸異山梨酯）、心痛定（短效硝苯地平）、倍他樂克（美托洛爾），若上述用了多個都無效則要考慮有無急冠征了。PS：以上藥均可用于速效降壓，速效降壓的還有克甫定（卡托普利），若上述含服后極高的血壓不降，則要靜脈降壓了。     2、超急性心梗。（下圖） ：中老年人有癥狀，T波明顯高聳應(yīng)考慮到其可能性，年輕人也常見T波較高的，不可能是心梗。    3、繼發(fā)改變：心室肥大、束支阻滯、預(yù)激綜合征亦繼發(fā)ST-T改變，此時未必是冠脈供血不足。     4、急性心包炎：  

11、60;  未產(chǎn)生心包積液前一般表現(xiàn)為面向心外膜面的導(dǎo)聯(lián)（？）ST段呈凹面向上抬高，而面對心室腔（？）的aVR導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。其中aVL、V1導(dǎo)ST抬高不明顯。因患者常有胸悶胸痛等癥狀，其實這種有時看了挺嚇人的，很怕是廣泛的超急性心梗。 5、早期復(fù)極綜合征（下圖）：有兩個以上導(dǎo)聯(lián)ST段凹面上抬0.05mV以上，有明確J波（QRS與ST段連接處一向上的小波折）。其它特征有：多呈逆鐘向轉(zhuǎn)位，相關(guān)導(dǎo)聯(lián)R波降支根部粗鈍,T波相對高大。早期復(fù)極綜合征本身無臨床意義，唯一的意義是要與急性心包炎及急性心梗鑒別。     6、洋地黃影響：ST-T呈魚鉤

12、樣改變。這個主要是要跟急性冠脈供血不足甚至心梗鑒別，當(dāng)然啦，沒把握時最最查查心肌壞死標(biāo)志物。     7、其他：如電解質(zhì)紊亂、腦血管意外（可表現(xiàn)為極明顯的T波深寬倒置，ST明顯下移，酷似非ST段抬高型心梗）。     （二）早搏     1、房早     房早臨床意義不大，特別是偶發(fā)的（<6次/分）不需理會。只有二聯(lián)律有點意義，考慮有無抗心律失常藥產(chǎn)生致心律失常作用。     還有意義的就是

13、房早伴室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，其本身無意義，但有時與室早（較有臨床意義）難鑒別，鑒別點：（1）房早常是不完全性代償間歇（早搏波與其前后二個相鄰的RR間期相加<2倍正常RR間期），室早常為完全性（早搏波與其前后二個相鄰的RR間期相加剛好等于2倍正常RR間期）。（2）房早伴差傳產(chǎn)生的寬大畸形QRS常常不夠室早大型且常傳束支阻滯圖片（rsR或M型）。（3）同步的某些其他導(dǎo)聯(lián)QRS不寬大。     2、室早     是人就懂看的一種心律失常。頻發(fā)時患者常有心悸癥狀。     （1）普通

14、的室早     偶發(fā)的無須治療；頻發(fā)的可考慮口服可達(dá)龍0.2Tid后逐漸減頻；有心悸癥狀的更須可達(dá)龍。頻發(fā)而無明顯誘因（如洋地黃中毒、如各種器質(zhì)性心臟?。?yīng)查24小時心電圖，明顯有無短陣室速（嚴(yán)重心律失常）。     （2）R on T現(xiàn)象     室早波落在前一心動周期的T波之上。臨床并非少見。其危險在于易誘發(fā)室速甚至室撲室顫，應(yīng)積極治療，包括藥物抗心律失常甚至考慮植入式ICD。     （3）多源性室早   &#

15、160; 室早的聯(lián)結(jié)間期不固定，并且在同一個導(dǎo)聯(lián)內(nèi)早搏形態(tài)不一致。     臨床意義：多見于有器質(zhì)性心臟病或其他因素對心臟有損害時，如：冠心病、心肌病、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等。如治療不及時或病情惡化可發(fā)展成雙向型室速或扭轉(zhuǎn)型室速，進(jìn)而發(fā)展成室顫，但也有長期持續(xù)罹患者。     （三）竇速、竇緩、竇不齊     >100次/分，<60次/分，主要是注意剛好60或100次不算竇速/竇緩。竇不齊沒什么臨床意義，多發(fā)在年輕人，若差異不明顯，可算是大致正常ECG

16、。     明顯竇緩（<50）均應(yīng)考慮有無病竇，阿托品試驗（阿托品1.5mg iv后計20min內(nèi)心率，可接ECG機或心電監(jiān)護(hù)，若一直未達(dá)90次/分，則為陽性，說明竇房結(jié)經(jīng)阿托品作用仍無激動，竇房結(jié)有損害，支持病竇，但陰陽性無完全排除和確診的意義，注意前列腺增生、青光眼禁用）陽性更需考慮。     阿托品試驗陰性又無癥狀的竇緩，多考慮迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，非器質(zhì)病變，可口服654-2，5mg Q8h升心律。     （四）房撲     

17、;房撲臨床較少見是因為：它很少持續(xù)存在，要不變成房顫，要不轉(zhuǎn)為竇性。         臨床鑒別不出問題不是很大，因心室率較快，患者常有心悸不適，可予可達(dá)龍微泵控制心室率，還可能轉(zhuǎn)竇。     （五）房室肥大     1、左室肥大    RV5>=2.5mv，或RV5+SV1,男的>4.0mv、女的>3.5mv（數(shù)值必須牢背）就能診斷“左室高電壓”。必須有高血壓病、心肌病等病史或胸片或彩超明顯有左室大

18、的才能診斷“左室肥大”。當(dāng)左室大伴ST-T改變時，一般不另行診斷心肌缺血、供血不足等，而是診斷左室肥大伴勞損。     2、右室肥大     因電軸右偏少見，一右偏便要排除有無右室大，其是右室大的重要條件；若RV1+SV5>1.05mv（特異性高但欠敏感）可診斷“右室高電壓”，若在CPOD或可致右室大的疾病的病史時，即可診斷右室肥大。     3、左房肥大     （1）P波時間>0.12S且P波呈雙峰，雙峰間距>一小

19、格，即考慮；若有二窄等可致左房大病史，即可診斷“左房肥大”，否則一般診斷“房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯”（臨床意義不大）。     （2）若PV1呈正負(fù)雙向，負(fù)向波的時間X振幅的絕對值>=0.04即診斷PV1終末電勢異常。若有可致左房大的病史，即可診斷“左房肥大”     4、右房肥大     呼吸內(nèi)科天天見，很有價值。COPD繼發(fā)肺心病時基本都會有P波高尖的表現(xiàn)。任何肢導(dǎo)P波只要>=0.25mv即為“肺型P波”（下圖），胸導(dǎo)要求更低，但實際工作都是看肢導(dǎo)。有COPD、慢支等病史

20、即可診斷“右房肥大”，系診斷肺心病的一個重要參考。      三、臨床意義一般不太大但能顯示心電圖診斷水平的心電圖    （一）房室傳導(dǎo)阻滯     只要見PR期間>200ms即可明確有房室傳導(dǎo)阻滯。     1、一度房室傳導(dǎo)阻滯     任一導(dǎo)聯(lián)每個PR間期>200ms且PR間期恒定即可診斷。     2、二度I型房室傳導(dǎo)阻滯  &#

21、160;  PR間期逐漸延長，直至脫漏一個QRS波，最好拉長導(dǎo)聯(lián)才看得清楚。    （二）電軸左右偏     只需記“口對口，向左走”，“尖對尖，向右偏”即可。除了有助于診斷其他心電圖，本身沒什么臨床意義。     （三）室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯     束支，就是希氏束進(jìn)入心室后分成右束支（細(xì)長）和左束支（粗短）支配右、左室，左束支又再分成左前分支、左后分支、間隔支。臨床右束支阻滯很常見，不時見左束支、偶見左前分支阻滯，余束支

22、阻滯少見。     左右束支阻滯特別是左束支阻滯雖說常見于器質(zhì)性病，但本身沒太大臨床意義。對于健康的年輕人（時?？梢姡┰隗w檢查心電圖查發(fā)現(xiàn)右束支阻滯應(yīng)該視為沒問題（？）。     我覺得最大的意義就是常常掩飾心梗的心電圖表現(xiàn)，特別是左束支阻滯。     1、右束支傳導(dǎo)阻滯         基本上一看到V1或V2出現(xiàn)rsR或“M”型即可診斷，支持點還有I、II、V4-V6的S波寬大和/或有切跡。V1V2還常繼發(fā)ST-T改變（這時就不要認(rèn)為是冠脈供血不足了）     教科書的圖最典型最常見。認(rèn)準(zhǔn)了V1V2，以后你就懂診斷。    QRS波>0.12S則為完全性，否則為不完全性；左束支阻滯一樣。