應(yīng)用胸腔鏡輔助小刀口手術(shù)治療結(jié)核性局限性包裹性膿胸的研究

1、應(yīng)用胸腔鏡輔助小刀口手術(shù)治療結(jié)核性局限性包裹性膿胸的研究張偉利張玉寶杜瑞亭(內(nèi)蒙古第四醫(yī)院胸外科 內(nèi)蒙古呼和浩特010080)【摘要】口的探討胸腔鏡輔助小刀口手術(shù)治療結(jié)核性局限性包裹性膿胸的 臨床治療效果。方法選取95例結(jié)核性局限性包裹性膿胸患者為研究對(duì)象，根據(jù) 治療方法將患者分為兩組：觀察組應(yīng)用胸腔鏡輔助小刀口手術(shù)的方法進(jìn)行治療, 對(duì)照組應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)方法進(jìn)行治療。比較兩組患者治療手術(shù)基本情況和術(shù)后治療 效果，以及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)屮出血量均 顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)o雖然本組研究屮兩組患者 術(shù)后胸腔引流量并未表現(xiàn)出明顯差異

2、，但觀察組患者術(shù)后置管時(shí)間和總住院時(shí)間 均較對(duì)照組明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)o觀察組患者術(shù)后抗生 素的使用時(shí)間更短，與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)o觀察組患 者術(shù)后并發(fā)胸腔內(nèi)出血、胸腔漏氣和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率為8.33%(5/60)。 對(duì)照組患者術(shù)后除并發(fā)胸腔出血、漏氣和肺部感染等癥外，另有病發(fā)呼吸衰竭、 心率失常和胸膜腫瘤者各1例。對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為31.43%(11/35)o兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較具有顯著差異(p<0.05)o結(jié)論 胸 腔鏡輔助小刀口治療結(jié)核性局限性包裹性膿胸療效可靠，創(chuàng)傷

3、小，并發(fā)癥少，值 得在臨床推廣應(yīng)用。【關(guān)鍵詞】胸腔鏡手術(shù)治療微創(chuàng) 結(jié)核 膿胸 包裹性【中圖分類號(hào)】r615【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 (2014) 03-0035-02膿胸是一類跨越胸內(nèi)科和胸外科的疾病。該病癥主要是由于病患胸膜腔因受 到結(jié)核性和化膿性病原體感染(主要是肺內(nèi)的結(jié)核病灶感染)而引起的胸內(nèi)積膿 lo長(zhǎng)期的膿胸會(huì)進(jìn)一步引發(fā)肺部感染、臨近組織化膿和膿血癥等病癥，給患 者帶來巨大痛苦，甚至危及生命。外科開胸手術(shù)一直以來都是治療膿胸的常用方 法。該方法治療需要行常規(guī)胸部刀口 (30-40cm),進(jìn)行胸膜纖維板剝脫、胸 廓成型術(shù)等操作，術(shù)中出血量大，對(duì)患者創(chuàng)傷明顯，常帶來

4、術(shù)后多發(fā)并發(fā)癥3。 近年來，隨著外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)的逐漸發(fā)展成熟，電視胸腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于 胸外科疾病的治療中。電視胸腔鏡手術(shù)(videoassisted thoracoscopic surgery , vats)輔助小刀口治療結(jié)核性局限性包裹性膿胸具有術(shù)中創(chuàng)傷小、出血少的優(yōu)點(diǎn) 。該手術(shù)對(duì)患者胸壁功能得到最大限度的保護(hù)，患者術(shù)后可短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)。 因而電視胸腔鏡輔助小刀口手術(shù)已迅速在臨床治療中得到了發(fā)展和應(yīng)用。本研究 中，作者通過對(duì)照研究，探討胸腔鏡輔助小刀口手術(shù)治療結(jié)核性局限性包裹性膿 胸的臨床治療效果，以期為臨床上對(duì)結(jié)核性局限性包裹性膿胸患者的治療中廣泛 推廣電視胸腔鏡輔助小刀口手術(shù)提供可靠

5、的參考依據(jù)，現(xiàn)將結(jié)果冋?qǐng)?bào)如下。1材料與方法1.1 一般資料選取2008年9月2012年9月期間在我院住院并接受治療的結(jié)核性局限性 包裹性膿胸患者95例進(jìn)行冋顧性對(duì)照分析。其中男性患者64例，女性患者31 例。年齡在2167歲之間，平均年齡(41.7±1.2)歲。所有患者入院時(shí) 均伴有咳嗽、發(fā)熱和胸痛等癥狀，經(jīng)b超或胸部ct平掃診斷均診斷為結(jié)核性局 限性包裹性膿胸患者。其中2例患者合并糖尿病，3例患者合并肺泡支氣管胸膜 痿。結(jié)核病史在8326個(gè)月之間,平均病史(33.2±2.4)個(gè)月。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20-75歲；(2)臨床資料完整；(3)經(jīng)影像學(xué)

6、檢查、實(shí) 驗(yàn)室檢查及穿刺病理學(xué)檢查確診，符合結(jié)核性局限性包裹性膿胸診斷；(4)具有 明確的手術(shù)指征。臟壁層胸膜增厚形成明顯包裹腔，但范圍比較局限(-般在胸 腔下部)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并肺內(nèi)活動(dòng)性結(jié)核；(2)有精神系統(tǒng)疾患病史及家族史的 患者；(3)過敏史；(4)凝血功能障礙；(5)嚴(yán)重的心肺肝腎等全身系統(tǒng)疾病者;(6)心臟、食管、主動(dòng)脈等胸腔臟器受累者。根據(jù)治療方法將患者分為觀察組和對(duì)照組兩組。觀察組有患者60例，均應(yīng) 用胸腔鏡輔助小刀口手術(shù)的方法進(jìn)行治療。對(duì)照組有患者35例，均應(yīng)用傳統(tǒng)手 術(shù)方法進(jìn)行治療。1.2治療方法入院后積極完善相關(guān)檢查，評(píng)估重要臟器功能情況，針對(duì)患者的基礎(chǔ)疾病, 術(shù)前

7、?？茣?huì)診、治療（給與至少2周的抗結(jié)核治療）。全部病例術(shù)前均行b超及 ct檢查，評(píng)價(jià)病變情況，對(duì)包裹性膿腔進(jìn)行定位，準(zhǔn)確了解膿腔人小。并制定 手術(shù)方案。胸腔鏡輔助小刀口手術(shù)治療：雙腔管氣管插管，全麻，取健側(cè)90° 臥位，同側(cè)手臂抬高外展，胸部墊高。vamt組根據(jù)術(shù)前ct定位，先于膿腔中 央投射胸部皮膚位置行一長(zhǎng)約8-10cm橫切口，從相應(yīng)肋間進(jìn)膿腔，小型撐開器 撐開肋間，用吸引器、刮匙盡量清除干凈膿腔內(nèi)容物，并做胸膜外剝離，盡可能 多的切除增厚的壁層纖維板（以便胸腔鏡下操作有更多空間），然后選擇在膿腔最 低位做胸腔鏡觀察孔（如果膿腔下部不好剝離，可再于膿腔最高位做胸腔鏡觀 察孔）

8、，一般位于腋中線、腋后線之間第78肋間，在雙視下用胸腔鏡及常規(guī) 和腔鏡器械鈍性及銳性剝離膿腔上的臟層及剩余的壁層纖維板，手術(shù)結(jié)束前生理 鹽水、碘伏反復(fù)沖洗胸腔并放置上下2根胸腔引流管。傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療：患者雙腔氣管插管全身麻醉。采用傳統(tǒng)開胸手術(shù)，如胸 膜纖維板剝脫術(shù)、胸廓改型術(shù)等方法清除膿腔。兩組患者均于術(shù)后6-9個(gè)月內(nèi)給予同等劑量的抗結(jié)核組合藥（hrze）進(jìn)行治 療。1.3研究指標(biāo)記錄患者術(shù)中手術(shù)吋間和岀血情況，術(shù)后胸腔引流量和置管時(shí)間和術(shù)后抗生 素的使用時(shí)間，以及患者總住院吋間等指標(biāo)。同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行跟蹤隨訪以記錄患 者術(shù)后感染、胸腔漏氣等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用sp

9、ss17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn) 差（x-±s）表示，組間計(jì)量數(shù)據(jù)比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。計(jì) 數(shù)資料采用n, %形式表示，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法選擇x2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)為0.05,即p&t;0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2研究結(jié)果2.1兩組患者手術(shù)吋間、出血量、胸腔引流量等指標(biāo)比較兩組患者比較，觀察組患者應(yīng)用胸腔鏡輔助小刀口手術(shù)方法治療，手術(shù)操作 避免了大刀口開胸手術(shù)對(duì)患者機(jī)體的創(chuàng)傷。觀察組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均 顯著低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)o雖然本組研究中兩組患者 術(shù)后胸腔引流量并未表現(xiàn)出

10、明顯差異，但觀察組患者術(shù)后置管時(shí)間和總住院時(shí)間 均較對(duì)照組明顯縮短，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p&t;0.05)o觀察組患者術(shù)后抗生 素的使用吋間更短，與對(duì)照組相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)o見表1。注：與對(duì)照組相比，*p&t;0.05,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.2術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較。觀察組患者術(shù)后病發(fā)胸腔內(nèi)出血、胸腔漏氣和肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率為 8.33% (5/60)o對(duì)照組術(shù)后術(shù)后除病發(fā)胸腔出血、漏氣和肺部感染等癥外，另有 病發(fā)呼吸衰竭、心率失常和胸膜腫瘤者各1例。對(duì)照組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率 為31.43% (ll/35)o兩組患者術(shù)后各并發(fā)癥的發(fā)生

11、率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 但是總的發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.419, p<0.05)o 見表 2。注：與對(duì)照組相比,*p<0.05,差異顯著。3討論膿胸的成因主要由于患者胸膜腔受到感染后導(dǎo)致漿液滲出、腔內(nèi)積膿。 近年來，隨著越來越多的廣譜抗生藥物投入使用，細(xì)菌耐藥性的增高，膿胸癥在 臨床的發(fā)病率也逐年升高，口發(fā)病反復(fù)6,7o按感染誘因可將膿胸劃分為化膿性 膿胸、結(jié)核性膿胸和特異病原性膿胸三類?；颊卟〕贪l(fā)展可分為急性和慢性 癥狀兩種，若急性膿胸患者發(fā)病吋未得到及吋有效的治療，將極易轉(zhuǎn)化為慢性膿 胸患者。根據(jù)患者膿胸發(fā)生的范圍，亦

12、可以將膿胸分為全膿胸和包裹性膿胸兩種 。本組研究患者均經(jīng)確診為結(jié)核性局限性包裹性膿胸患者。發(fā)病患者多伴隨 肋間隙變窄、胸廓塌陷等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康。結(jié)核性膿胸早期患者可經(jīng)抗結(jié)核治療、胸腔穿刺抽液、胸腔閉式引流等方法 治愈10,llo結(jié)核性局限性包裹性膿胸患者膿腔處有纖維素膜形成包裹的膿腔， 內(nèi)有大量粘稠膿液、膿苔和壞死組織。對(duì)該類膿胸患者單純依賴抗生素類藥物治 療很難見效，加之纖維素分隔的存在，閉合引流難以徹底治療，效果較差。穿刺 抽液治療往往由于進(jìn)針過深而損傷正常的肺組織，引發(fā)胸膜漏等并發(fā)癥12o傳 統(tǒng)開胸手術(shù)一直是臨床治療膿胸的主要有效手段，其操作簡(jiǎn)單，更易達(dá)到滿意的 病灶清除，但

13、具有手術(shù)創(chuàng)傷人、術(shù)后病人疼痛重、術(shù)后并發(fā)癥多、術(shù)后恢復(fù)慢等 缺點(diǎn)。尤其對(duì)于老年患者，常常合并心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)疾病，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性明 顯增加，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，圍手術(shù)期療效不佳。死亡率較高的明顯缺陷，限 制了該技術(shù)在臨床的使用，目前研究者們一直在探尋另種有效安全的治療膿胸 的方法。近年來胸腔鏡技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床膿胸患者的治療中，胸腔鏡輔助小 刀口手術(shù)對(duì)患者創(chuàng)傷較小、術(shù)中出血量少且術(shù)后恢復(fù)快，減少了患者的治療痛苦 13,14o與傳統(tǒng)開胸手術(shù)相比，胸腔鏡下手術(shù)解剖視野暴露的更為清楚、充分， 避免了在手術(shù)過程中由于暴露不充分、視野不清晰帶來的血管損傷所致的出血。 采用小刀口可以減少組織的損傷，手術(shù)

14、時(shí)間大幅縮短，術(shù)中出血量顯著降低。本研究中我們通過對(duì)比分析傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療和胸腔鏡輔助小刀口手術(shù)治 療方法對(duì)結(jié)核性局限性包裹性膿胸患者的治療效果。結(jié)果顯示：觀察組患者手術(shù) 時(shí)間和術(shù)中出血量分別是(53.4±11.6) min 和(152.2±30.3) ml, 對(duì)照組患者的平均手術(shù)時(shí)間和出血量分別是(110.3±32.5) min和(238.7±462) ml,從數(shù)據(jù)上看，觀察組的手術(shù)用吋及術(shù)中出血均顯著低 于對(duì)照組，這對(duì)于患者本身具有一定的保護(hù)作用，手術(shù)吋間的降低大大減少了患 者內(nèi)環(huán)境暴露于外的時(shí)間，可以

15、減少一些感染等風(fēng)險(xiǎn)。其次是術(shù)中出血量小對(duì)患 者術(shù)后恢復(fù)更有幫助，而較少的出血量可以節(jié)約血庫的壓力，對(duì)醫(yī)院的整體資源 利用都有改善作用。觀察組患者術(shù)后置管時(shí)間和總住院時(shí)間均較對(duì)照組明顯縮短, 口與對(duì)照組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)o說明胸腔鏡輔助小刀口手術(shù) 治療的方法可以明顯縮短手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，大大降低了患者的恢復(fù)吋間，術(shù)后抗 生素的使用也大大減少，抗生素的長(zhǎng)期使用對(duì)機(jī)體有利的同吋還有一定的危害, 胸腔鏡輔助小道口的使用減少了患者術(shù)后抗生素的使用，這也在某種角度起到了 合理使用抗生素的目的，更有利于醫(yī)療資源的合理應(yīng)用。觀察組患者術(shù)后病發(fā)胸 腔內(nèi)出血、胸腔漏氣和肺部感染等并

16、發(fā)癥的發(fā)生率為8.33% (5/60),對(duì)照組患 者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率為31.43% (11/35),胸腔鏡輔助小刀口手術(shù)治療的方法 大大降低了患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，并發(fā)癥的減少有利于患者的康復(fù)，進(jìn)一步促 進(jìn)了預(yù)后，因此小切口不僅具有美觀的優(yōu)點(diǎn)，而且對(duì)患者的創(chuàng)傷小，手術(shù)中出血 量明顯減少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生大大降低，患者術(shù)后抗生素的使用減少，從整體上 提高了患者的預(yù)后，減少住院時(shí)間，無論對(duì)患者本身，對(duì)社會(huì)的醫(yī)療資源都是一 件值得推廣的治療方法。當(dāng)然腔鏡技術(shù)的普及對(duì)手術(shù)執(zhí)行者提出了一定的要求, 既需要具備設(shè)備的先進(jìn)性，又要求手術(shù)醫(yī)生技術(shù)的精湛性，這也是院方需要提高 的兩個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)。綜上所述，胸腔鏡輔助

17、小刀口手術(shù)方法治療結(jié)核性局限性包裹性膿胸療效顯 著，安全性較高，治療痛苦較少，具有在臨床推廣使用的價(jià)值。參考文獻(xiàn)1黎軍23例膿胸臨床治療分析j檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床,2009,6 (12) :972,974.2張愛平，劉培生，陳鑫電視胸腔鏡輔助小切口在膿胸手術(shù)治療中的應(yīng)用j 山東醫(yī)藥,2008,48 (36) 36-37.3羅強(qiáng)電視胸腔鏡與傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療膿胸臨床療效比較j海南醫(yī)學(xué)院 學(xué)報(bào),2011,17 (10) :1348-1352.4阿布力米提，陳康，努爾蘭，等電視胸腔鏡和傳統(tǒng)開胸手術(shù)治療急性膿胸 的療效比較j北京醫(yī)學(xué),2010,32 (7) :531-533.5彭清臻，鐘敏華，謝志斌等局麻下胸

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