慢性支氣管炎模板

1、入院記錄姓名： 鄉(xiāng)性別：職 業(yè)：農(nóng)民年齡： 歲入院記錄：民族： 漢記錄日期：婚姻狀況：陳 述 者：患者本人出生地： 交口縣石口主訴： 咳嗽、咯痰、氣短，遇寒加重1 月?，F(xiàn)病史：患者 1 月前因受涼感冒后出現(xiàn)咳嗽、咯痰，并有氣短， 自服藥物不見好轉(zhuǎn)，近日越發(fā)加重，故來我院就診，患者發(fā)病以來， 精神差，睡眠欠佳、食欲差、二便大致正常。既往史：平素體弱，有慢性支氣管炎史 3 年，無傷寒、結(jié)核等病 史，無結(jié)核病接觸史，無藥物及食物過敏史，無外傷及手術(shù)史。個(gè)人史：生于原籍，無外地長期居住史，無煙酒嗜好。結(jié)婚史：?jiǎn)史虬四?。家族史：否認(rèn)家族中有遺傳性病史。體格檢查體溫：36.5 C 呼吸：20次/分 脈搏：

2、78次/分血壓：130/80mmHg一般情況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志清 晰。皮膚、粘膜：無水腫、黃疸出血及皮疹。淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)無腫大。頭部：頭顱大小正常，頭發(fā)色黑，有光澤。眼：眼結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染。耳：聽力尚佳，耳無分泌物，乳突無壓痛。鼻：通暢，無分泌物，鼻竇無壓痛。 口腔：唇色發(fā)紺，無牙齦腫脹及出血，伸舌居中，口腔粘膜無出 血點(diǎn)及潰瘍，兩側(cè)扁桃體無腫大，咽無充血。頸部：兩側(cè)對(duì)稱，柔軟，無壓痛，無頸靜脈怒張及頸動(dòng)脈異常搏 動(dòng)，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部: 胸廓對(duì)稱，無畸形。肺部視診：肋間隙無增寬呈桶狀胸。觸診：語顫減弱，無摩擦感。叩診：兩肺呈過清音。 聽診：

3、兩肺呼吸音粗，左側(cè)肺底部可聞及干、濕性啰音，無胸膜 摩擦音。心臟視診：心尖搏動(dòng)在左側(cè)第 5 肋間鎖骨中線內(nèi) 1 厘米處。心前區(qū)無 隆起，無彌散性搏動(dòng)。觸診：心尖搏動(dòng)位置與視診相同，未觸及震顫。聽診：心率 78次/ 分，心律齊，各辧膜聽診區(qū)未聞及雜音，心包 擦音叩診：心界不大，心相對(duì)濁音界（見下表）右側(cè)（cm）肋間左側(cè)（cm）2.5II32.5III43IV7.0V8.5鎖骨中線距前正中線距離為9c m .周圍血管征：無毛細(xì)血管搏動(dòng)征及槍擊音。腹部視診：兩側(cè)對(duì)稱，平坦，無腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診：腹壁柔軟，肝、脾、膽囊及腎未觸及。叩診：呈鼓音，無移動(dòng)性濁音，雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常

4、，無振水音和血管雜音。肛門及外生殖器：未查。脊柱及四肢：脊柱生理彎曲度存在，四肢關(guān)節(jié)無腫脹畸形，關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射為引出。最后診斷初步診斷1、慢性支氣管炎1、慢性支氣管炎病程記錄首次病程記錄患者 ， 性， 歲生于原籍。主因咳嗽、咳痰伴氣短 1 月入院。一、本病歷特點(diǎn)1 、中年 性，既往體健。2 、主因咳嗽、咳痰伴氣短 1 月。3、查體：體溫36.5 °C 呼吸20次/分 脈搏78次/分 血壓 130/80mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，精神疲乏，神志清晰。 呈桶狀胸，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱。語顫減弱，無摩擦感。兩肺呈過清音。兩 肺呼吸音粗，雙側(cè)肺底部可聞及干

5、、濕性啰音。余未見明顯異常。初步診斷：慢性支氣管二、診斷依據(jù) :1 、咳嗽、咯痰伴氣短2、左側(cè)肺底可聞及干、濕性啰音3 、有咳嗽、咯痰 3年病史。三、診斷鑒別： 1 .支氣管擴(kuò)張 多見于兒童或青年期發(fā)病，常繼 發(fā)于麻疹、肺炎或百日咳后，并有咳嗽、咳痰反復(fù)發(fā)作的病史，合并 感染時(shí)痰量增多，并呈膿性或伴有發(fā)熱。病程中常反復(fù)咯血。2. 肺結(jié)核 活動(dòng)性肺結(jié)核患者多有午后低熱、消瘦、乏力、 盜汗等中毒癥狀。咳嗽痰量不多，常有咯血。老年肺結(jié)核的中毒癥狀 多不明顯，常被慢性支氣管炎的癥狀所掩蓋而誤診。3. 支氣管哮喘 常為特應(yīng)質(zhì)患者或有過敏性疾病的家族史。多于幼年發(fā)病。一般無慢性咳嗽、咳痰史。哮喘多突然發(fā)作，且有季節(jié)性，血和痰中嗜酸性粒細(xì)胞常增多，治療后可迅速緩解。發(fā)作時(shí)雙 肺滿布哮鳴音，呼氣延長，緩解后可消失，且無癥狀，但氣道反應(yīng)性 仍增高。4. 肺癌 多發(fā)生在 40 歲以上男性， 并有多年吸煙史的患者， 刺激性咳嗽常伴痰中帶血和胸痛。 胸片檢查肺部常有塊影或反復(fù)發(fā)作 的阻塞性肺炎。痰脫落細(xì)胞及纖維支氣管鏡等檢查，可明確診斷