永久性起搏器植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理

1、永久性起搏器植入術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理沈凌雅趙菊偉王嬌（杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院 浙江杭州310008）【摘要】探討永久性起搏器植入術(shù)圍手術(shù)期的護(hù)理要點(diǎn)。方法：對(duì)14例行 永久性起搏器植入術(shù)的患者加強(qiáng)圍手術(shù)期護(hù)理，包括術(shù)前心理護(hù)理，患者準(zhǔn)備, 手術(shù)準(zhǔn)備；術(shù)中護(hù)理；術(shù)后加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，安置合適體位，切口護(hù)理，飲食與排 便的護(hù)理；并發(fā)癥的觀察與護(hù)理；出院指導(dǎo)及健康教育。結(jié)果：14例病人的手 術(shù)均獲成功，術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論：重視術(shù)前術(shù)后護(hù)理，對(duì)患者嚴(yán)密觀察、 做好心電監(jiān)護(hù)、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生、并及時(shí)做好心理護(hù)理和健康指導(dǎo)，對(duì)促進(jìn)患 者及早康復(fù)、提高牛命質(zhì)量意義重大?！娟P(guān)鍵詞】心臟起搏器 圍手術(shù)期 護(hù)理【中圖分類號(hào)

2、】r473.6【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】b【文章編號(hào)】2095-1752 （2013） 36-0319-02心臟起搏器是一種植入于體內(nèi)的電子治療儀器，通過(guò)脈沖發(fā)生器發(fā)放由電池 提供能量的電脈沖，通過(guò)導(dǎo)線電極的傳導(dǎo)，刺激電極所接觸的心肌，使心臟激動(dòng) 和收縮，從而達(dá)到治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙的目的。1958年 第一臺(tái)心臟起搏器植入人體以來(lái)，起搏器制造技術(shù)和工藝快速發(fā)展，功能日趨完 善。在應(yīng)用起搏器成功地治療緩慢性心律失常、挽救了成千上萬(wàn)患者生命的同時(shí), 起搏器也開(kāi)始應(yīng)用到快速性心律失常及非心電性疾病，如預(yù)防陣發(fā)性房性快速心 律失常、頸動(dòng)脈竇暈厥、雙室同步治療藥物難治性充血性心力衰渴等。而其手術(shù)

3、的成功不僅取決于手術(shù)者的水平，還與專科護(hù)理水平密切相關(guān)。木文就如何做好 安裝永久起搏器患者的護(hù)理和保證患者術(shù)后?；钯|(zhì)量提高的護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。一、資料與方法（一）、臨床資料選擇木院2013年4月至2013年9月心內(nèi)科植入埋藏式永久性心臟起搏器患 者14例，其中新安裝7例；起搏器更換術(shù)7例；男7例，女7例。年齡5696 歲，平均年齡78.5歲。診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征7例；高度房室傳導(dǎo)阻滯2例； i度房室傳導(dǎo)阻滯1例；房顫伴心動(dòng)過(guò)緩4例。（二）、方法常規(guī)消毒，局部麻醉下鎖骨下行靜脈穿刺，插入起搏電極至相應(yīng)部位，槓入 固定無(wú)移位后，檢驗(yàn)屯極頭固定是否牢固。測(cè)試起搏電壓、脈寬、閾值、阻抗等 相關(guān)參數(shù)，

4、其結(jié)果在正常范圍之后，再連接脈沖發(fā)生器，將其植入囊袋，碘伏沖 洗，分層縫合皮下組織及皮膚。（三）、結(jié)果14例患者全部起搏成功，術(shù)后均未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，術(shù)后痊愈出院。二、護(hù)理（_）、術(shù)前護(hù)理1 心理護(hù)理：向患者及其家屬講解心臟起搏器的相關(guān)知識(shí)，有針對(duì)性進(jìn)行心理疏導(dǎo)；介紹 手術(shù)方法、重要性、安全性及成功率，幫助患者解除疑慮及恐懼，從而以最佳心 態(tài)配合治療。2 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前57天停用抗凝劑和抗血小板劑，協(xié)助患者完成血常規(guī)、出凝血時(shí)間、 心電圖等輔助檢查，備齊一切搶救藥品及設(shè)備。術(shù)前半小時(shí)遵循醫(yī)囑做好皮試, 應(yīng)用抗生素。3.患者準(zhǔn)備：術(shù)前備皮，范圍是下頜至乳頭、雙側(cè)至腋中線（包括腋下）；術(shù)前患者要保

5、證 唾眠，必要吋予鎮(zhèn)靜劑；訓(xùn)練患者在床上大小便。囑患者術(shù)前46h禁食水；建 立靜脈通道，在左側(cè)下肢預(yù)留淺靜脈留置針；術(shù)前半小吋排空大小便，貼身更換 手術(shù)衣褲。（二）、術(shù)中護(hù)理導(dǎo)管室準(zhǔn)備好急救藥物及除顫器、氧氣、心電監(jiān)護(hù)，導(dǎo)管室護(hù)士熟練掌握心 臟急救技術(shù)，以便及時(shí)、準(zhǔn)確地處理由于導(dǎo)管刺激心臟引起的心律失常等情況。 注意傾聽(tīng)患者的主訴，如有不適應(yīng)及吋檢查處理。密切觀察患者起搏電極槓入過(guò) 程中心率、心律、血壓和氧飽和度的變化。同吋，做好手術(shù)器械、物品以及手術(shù) 區(qū)域的環(huán)境保護(hù)，防止感染：嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，保證各手術(shù)器械、物品保 持無(wú)菌；控制室內(nèi)人員數(shù)量，避免人員隨意走動(dòng)，防止交叉感染(三)、術(shù)后護(hù)

6、理1 心電監(jiān)護(hù)：術(shù)后給予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)護(hù)時(shí)間依病情而定，一般為3-5天，監(jiān)測(cè)心率及心律， 密切監(jiān)測(cè)術(shù)后患者起搏心電圖，判斷電極位置、起搏信號(hào)、起搏功能是否正常, 有無(wú)起搏脫落現(xiàn)象，起搏頻率是否在限定范圍，發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行 必要的處理。觀察脈率和心率是否一致。注意觀察患者臨床癥狀改善情況，如疲乏、頭暈、黑朦、暈厥等癥狀消失；術(shù)后 1周復(fù)查超聲心動(dòng)圖，檢測(cè)起搏器的感知功能和起搏等各項(xiàng)參數(shù)，如電流、電阻、 能量、閾值等。2 .體位與活動(dòng)：術(shù)后適當(dāng)?shù)呐P位對(duì)起搏器植入成功非常重要。為預(yù)防電極導(dǎo)線脫位，術(shù)后 48h囑患者臥床休息，取平臥位或稍向左側(cè)臥位，嚴(yán)禁右側(cè)臥位及劇烈咳嗽、深 呼吸，限制術(shù)側(cè)

7、上肢活動(dòng)。術(shù)后肢體長(zhǎng)期制動(dòng)是深靜脈血栓發(fā)生的一個(gè)危險(xiǎn)因素。 72h后可在床旁活動(dòng)，活動(dòng)應(yīng)遵循循序漸進(jìn)的原則。術(shù)后早期進(jìn)行肢體功能鍛煉 可以促進(jìn)局部血液循環(huán)，有利于切口愈合，應(yīng)指導(dǎo)患者做上肢及肩關(guān)節(jié)前后適當(dāng) 運(yùn)動(dòng)。根據(jù)患者活動(dòng)后是否出現(xiàn)胸悶、氣促等不適，指導(dǎo)患者的活動(dòng)量及吋間。 早期下床活動(dòng)能改善患肢血液循環(huán)，減少靜脈血栓的形成。3.切口護(hù)理：(1) 局部切口壓迫止血。行永久起搏器植入患者術(shù)后常規(guī)用500g沙袋止血4 6h«采用間斷壓迫的方法，即每壓迫12h后放松1020min<,可有效避免局部 皮膚缺血壞死，促進(jìn)局部切口愈合。4 飲食及排便護(hù)理：應(yīng)給予高蛋白質(zhì)、高維生素、粗纖維

8、、易消化、不產(chǎn)氣飲食，以減少腹脹, 防止發(fā)生便秘。如排便不暢，可予以開(kāi)塞露、灌腸解決。（四）、術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理1電極脫位：電極脫位表現(xiàn)為起搏失靈，多伴有感知不足，據(jù)報(bào)道90%的電極脫位發(fā)生于 安裝術(shù)后1周內(nèi)。尤其容易發(fā)生在24h內(nèi)。電極植入右心室后，是倒掛于心肌上， 根據(jù)其重力作用囑患者術(shù)后1周內(nèi)予左側(cè)臥位，減輕因生活習(xí)慣改變而引起的不 適，以防止電極脫位；術(shù)肢3個(gè)月內(nèi)電極未完全固定牢固吋，術(shù)肢活動(dòng)幅度應(yīng)盡 量縮小，防止?fàn)坷撐幻摮?；觀察監(jiān)護(hù)儀顯示的波形及起搏有無(wú)脫漏、停搏等現(xiàn) 象。2 感染：表現(xiàn)為患者體溫升高及切口紅腫、疼痛。為防止術(shù)后感染，術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行 無(wú)菌技術(shù)操作原則，注意切口滲

9、血情況，術(shù)后1周內(nèi)換藥23次。術(shù)后使用抗生 素預(yù)防感染，并注意觀察患者體溫變化，連續(xù)監(jiān)測(cè)體溫3d, 3次/d,同吋注意切 口有無(wú)感染征象。本組患者未發(fā)生切口感染。3 囊袋血腫：多發(fā)生在術(shù)后1周內(nèi)，術(shù)前應(yīng)停用抗血小板、抗凝藥物57d,術(shù)中徹底止血。 每天換藥吋注意觀察切口皮膚色澤、局部張力、有無(wú)血腫形成，局部可用沙袋壓 迫68h。對(duì)植入起搏器患者用優(yōu)力貼彈力粘貼繃帶加壓包扎固定切口也能預(yù)防囊 袋出血。如囊袋隆起，局部皮膚青紫，有波動(dòng)感，可能發(fā)生囊袋血腫，應(yīng)及時(shí)處 理。必要吋在嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作下進(jìn)行穿刺抽出積血，覆蓋無(wú)菌紗布，沙袋壓迫 12h,并配合應(yīng)用止血藥物，囊袋積血即可消失，且起搏器功能不受

10、影響。4 起搏器膈肌刺激癥狀：常因病人心室腔擴(kuò)大，室壁肌較薄，電極插入過(guò)深，電極靠近膈神經(jīng)，導(dǎo)致 脈沖發(fā)生器發(fā)生沖動(dòng)沿傳導(dǎo)電極刺激膈肌神經(jīng)引起頻繁的呃逆癥狀。起搏器脈沖 刺激胸大肌、膈肌或膈神經(jīng)，也可引起胸部、腰部、腹部肌肉的收縮與跳動(dòng)，病 人深感不安。如出現(xiàn)膈肌刺激癥狀，護(hù)士應(yīng)首先提醒醫(yī)生檢查有無(wú)將單極起搏器 反置,使脈沖發(fā)生器陽(yáng)極重新放置，使陽(yáng)極面朝向皮下即可；如果電極沒(méi)有反置， 嘗試降低輸出，大部分病人可消除癥狀。本組患者均未出現(xiàn)膈肌刺激癥。三、岀院指導(dǎo)患者出院前應(yīng)全面檢查1次起搏器的功能情況，并定期來(lái)院復(fù)查，每個(gè) 月隨訪1次，情況穩(wěn)定后半年1次；教會(huì)患者自我檢查脈搏，每天至少早晚各1

11、次，脈搏若比原起搏心率少6次以上，或感到胸悶、心悸、頭暈、頭脹、水腫、 乏力及其他不適，則應(yīng)立即到醫(yī)院就診；患者術(shù)后可以從事正常的生活和工作, 但應(yīng)避免較重的體力勞動(dòng)。選擇一些不太劇烈的運(yùn)動(dòng)，避免過(guò)分使用肩、臂；一 般家用電器的使用是安全的，對(duì)起搏器無(wú)影響，如電視機(jī)、屯冰箱、電吹風(fēng)、電 動(dòng)剃須刀、電烤箱、洗衣機(jī)，只要按嚴(yán)格操作使用且無(wú)漏電現(xiàn)象可放心使用。最 好用對(duì)側(cè)手使用手機(jī)，并使手機(jī)與起搏器保持15 cm以上距離；掌握常規(guī)注意事 項(xiàng)，如避免高電量、強(qiáng)磁場(chǎng)環(huán)境，如理療室、高壓區(qū)、電磁爐、微波爐等，指導(dǎo) 隨身攜帶植入起搏器卡片，供急救指導(dǎo)，還應(yīng)該按時(shí)服藥，不能自行停藥或減藥； 患者要掌握起搏器的

12、工作年限（使用壽命一般為20-30年），在起搏器工作后期， 應(yīng)囑患者去醫(yī)院檢查，以防發(fā)生意外。四、小結(jié)隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展及起搏器技術(shù)的突飛猛進(jìn)，患者對(duì)生活質(zhì)量水平的 要求也越來(lái)越高，心臟起搏器植入術(shù)在臨床中的應(yīng)用也愈加垂要和廣泛。對(duì)于心 臟永久性起搏器植入術(shù)患者，術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后施行密切的心電監(jiān)護(hù)、個(gè)體化心 理干預(yù)及細(xì)致的護(hù)理，可提高患者對(duì)手術(shù)的依從性，從而減少并發(fā)癥，降低病死 率。護(hù)理人員要不斷提高護(hù)理技術(shù)，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，了解關(guān)于起搏器植入術(shù)的最 新科研成果，在護(hù)理過(guò)程中應(yīng)仔細(xì)觀察，要重視與患者的溝通，認(rèn)真聽(tīng)取患者主 訴，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，主動(dòng)介紹疾病的轉(zhuǎn)歸及可治療性，以保證患者的治療效果和 生命質(zhì)量。參考文獻(xiàn)1史雅文，崔建花，霍玉杰援安裝永久性人工心臟起搏器患者的健康教育j齊魯護(hù)理雜志，2006, 12 (7)： 1290-1291o2易雅培.心臟在同步化治療充血性心力衰竭的護(hù)理.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志, 2010, 16(24)： 2921-2923o3段霞，龔美芳，朱禧禧，等.心臟起搏器術(shù)后深靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因 素及預(yù)防研究進(jìn)展.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2012, 18(10)： 1227-1230.張素巧，李 彩英。4張素巧，李彩英，劉玉茹.安裝起搏器術(shù)后沙袋壓迫方式改進(jìn)的研究.護(hù) 士進(jìn)修雜