村調(diào)查問卷(2份)

1、.問卷編碼: 01 村 問 卷市、縣、鎮(zhèn)：村： 村干部姓名： 聯(lián)系電話： 時間：_年_月_日 訪談員：_ 編 碼問 題單位/編碼答案一、基本情況CUN01有多少個村民小組？ 個CUN 02有多少自然村？ 個CUN 03總戶數(shù) 戶CUN 04其中：有多少農(nóng)戶只務(wù)農(nóng)？ 戶CUN 05有多少農(nóng)戶完全不務(wù)農(nóng)？ 戶CUN 06有多少自營工商業(yè)的戶數(shù) 戶CUN 07總?cè)丝?人CUN 08其中：漢族人口 人CUN 09全年人均純收入 元CUN 10相隔最遠的兩個村民小組之間的距離 公里二、土地情況CUN 11耕地總面積 畝CUN 12其中1：平原面積畝CUN 13山坡地面積畝CUN 14其中2：水澆地面積畝

2、CUN 15其中3：農(nóng)作物播種面積畝CUN 16其中：糧食作物播種面積畝CUN 17園地面積（果園、菜園、桑園等）畝CUN 18林地面積（包括退耕還林） 畝CUN 19草地面積（包括退耕還草）畝CUN 20水面面積（包括魚塘） 畝三、勞動力情況CUN 21總勞動力 人CUN 22其中1：在本村打工的人數(shù) 人CUN 23在外打工，每天往返的人數(shù) 人CUN 24在外打工，在外居住的人數(shù) 人CUN 25其中2：文盲的人數(shù) 人CUN 26 高中及以上的人數(shù) 人四、基本建設(shè)情況CUN 27村里有幾個學(xué)校？個CUN 281998年以來，哪幾年對學(xué)校進行了翻修？ 年CUN 29村里有幾個醫(yī)院或診所？個CUN

3、 30其中村組辦的有幾個？個CUN 311998年以來，哪幾年對村組辦的醫(yī)院或診所進行了翻修？CUN 32你們村有多少醫(yī)生（含正式、非正式，包括赤腳醫(yī)生）？1=1； 2=2；3=3；4=其它CUN 33每個醫(yī)生大約負責(zé)幾個屯？1=1；2=2，3=3，4=其它CUN 34醫(yī)生的醫(yī)術(shù)水平如何？1=很好，2=基本可以，3=較差，4=極差CUN 35你們村有私人診所嗎？1=有 ；2=否CUN 36私人診所藥品質(zhì)量如何？1=很好 ；2=一般，3=很差，4=極差CUN 37私人診所全年總收入有多少？1=0.5萬以下（含0.5）；2=0.51萬（含1）；3=12萬（含2）；4=2萬元以上CUN 38你們村的

4、村民經(jīng)常去私人診所看病嗎？1=經(jīng)常，2=不太經(jīng)常，3=偶爾去，4=從沒去過CUN 39你們村有多少戶參加了醫(yī)保？CUN 40占整個村的百分比是多少？1=10以下（含10以下同）；2=1020，3=2030，4=3050，4=50以上CUN 41你所在的村農(nóng)村醫(yī)療保障如何辦理？A.在戶口所在地辦理。一寸的照片， 帶戶口簿， 去當?shù)剞k 。個人10元，國家40元（中央和縣各自補貼20元）B.其它CUN 42你所在的村新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度推行情況如何？A.在鄉(xiāng)衛(wèi)生院報銷55%,縣45%。100元為報銷的底線。B.其它CUN 43你們村年人均純收入低于600元的農(nóng)村特困家庭

5、有多少戶CUN 44其中由于患病和意外事故等原因造成家庭生活困難的有多少人，占總貧困人口的百分比是多少人CUN 45政府每年需要支付多少錢用于農(nóng)民救助CUN 46發(fā)到個人手里定期救助的每人每年多少元元CUN 47臨時救助的能保證年救助不低于多少元元CUN 48多少戶通電？戶CUN 49多少戶有自來水？戶CUN 50多少戶有電話（包括手機）？戶五、地理位置及自然環(huán)境CUN 51生長期（無霜期）天CUN 52有柏油路/水泥路經(jīng)過你村嗎？1=有，2=沒有CUN 53最近的柏油路/水泥路到村委會所在地的距離？公里CUN 54最近的柏油路/水泥路類型1=國道；2=省道；3=縣道；4=其他CUN 55村委

6、會到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府的距離 公里CUN 56村民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府最常用交通工具是什么？1=步行；2=自行車；3=三輪車、蹦蹦車；4=摩托車；5=汽車；6=其他CUN 57村民用最常用的交通工具到鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府所需時間 小時CUN 58平地占全村土地百分比 %CUN5925度以上坡耕地占耕地的百分比 %CUN 60水土流失程度 1=非常嚴重；2=嚴重；3=輕微；4=沒有CUN 61草地質(zhì)量情況1=非常好；2=一般；3=非常差；4=沒有草地CUN 62最常用的飲用水類型1=自來水；2井水；3=泉水；4=河湖水庫水；5=其他；CUN 63最主要飲用水源的取水距離 公里CUN 64本村是否修建生活垃圾堆放池/桶？1=有，

7、2=沒有CUN 65本村是否雇人定期收集、運送生活垃圾？1=有，2=沒有CUN 66村商店（小賣店） 個CUN 67村里集市 天/次六、其它情況D01是否有通往長春市區(qū)的公交車1.是 2. 否 D02本鎮(zhèn)村與村之間是否有公交車1.是 2. 否D03是否連通了寬帶網(wǎng)絡(luò)1.是 2. 否D04是否設(shè)有消防設(shè)施1.是 2. 否D05村農(nóng)田水利設(shè)施建設(shè)情況如何D06村里有幾處文化娛樂健身場所D07有幾套健身設(shè)施和器材 D08農(nóng)戶生活使用的主要能源是什么1.木材、草、糠等 2. 電 3. 燃氣 4. 其他D09村中65歲以上人口數(shù)為（人）D10養(yǎng)老方式一般是怎樣的1子女贍養(yǎng) 2. 養(yǎng)老院 3 其他 D11

8、村中將農(nóng)戶納入低保范圍的標準是什么 D12平時村里是否組織什么娛樂活動 D13您對村里的環(huán)境是否滿意1.是 2. 否 D14您認為環(huán)境保護重要嗎1.是 2. 否D15農(nóng)業(yè)生產(chǎn)中使用過的塑料薄膜一般怎樣處理 D16農(nóng)作物秸稈一般怎樣處理 D17怎樣處理畜禽養(yǎng)殖的的糞便和污水 D18是否利用了什么綠色能源，如太陽能、沼氣等1.是 2. 否D19是否有鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)1.是 2. 否 D20鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)的排污設(shè)施如何D21是否有環(huán)境監(jiān)督管理體系1.是 2. 否D22您認為村里最急需解決的環(huán)境問題是什么八、醫(yī)療情況序號問題選擇項及注釋答案YL01村民生病通常選擇就醫(yī)的醫(yī)院A.省、市、縣大醫(yī)院，B.村診所，C.鄉(xiāng)衛(wèi)

9、生院 D.個人診所YL02合作醫(yī)療人均交保費多少錢？A.10元B.20元C.30元D.50元E.其它YL03合作醫(yī)療報銷比例通常是多少A.30以下；B.3150；C.5170；D.7190E.91100YL04村民能否接受現(xiàn)在的醫(yī)療費用A基本能接受B.可以接受C.太貴，根本承擔(dān)不起D.完全能承受得起YL05村民對國家的醫(yī)療保障政策了解嗎？A.完全了解B.基本了解C.不太了解D.完全不了解YL06在村民看來，認為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)務(wù)人員還需提高醫(yī)術(shù)和服務(wù)水平嗎？A.基本可以，不需要提高了B.需要提高C.需要大幅度提高YL07農(nóng)村醫(yī)療保障如何辦理A.在戶口所在地辦理。一寸的照片， 帶戶口簿， 去當?shù)剞k 。個人10元，國家40元（中央和縣各自補貼20元）B.其它(需注明)YL08醫(yī)保費如何報銷A.在鄉(xiāng)衛(wèi)生院報銷55%,縣45%。100元為報銷的底線。B.其它YL09村民參加體育鍛煉嗎？A.基本不鍛煉B.偶爾鍛煉C.經(jīng)常鍛煉YL10鍛煉形式A.輕度活動（散步）B.