早產(chǎn)兒呼吸管理201512

1、早產(chǎn)兒呼吸管理早產(chǎn)兒呼吸管理東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院 兒科喬立興1中國(guó)早產(chǎn)兒流行病學(xué)中國(guó)早產(chǎn)兒流行病學(xué) 早產(chǎn)兒發(fā)生率存在地區(qū)差異早產(chǎn)兒發(fā)生率存在地區(qū)差異 平均平均8.1%-9.9% 單中心報(bào)道：?jiǎn)沃行膱?bào)道： 出生體重出生體重 800克、克、900克和克和1000克克 存活率分別存活率分別 33.3%、58.35%和和77.8%中華圍產(chǎn)雜志中華圍產(chǎn)雜志 2013中國(guó)當(dāng)代兒科雜志中國(guó)當(dāng)代兒科雜志 2005早產(chǎn)兒全球行動(dòng)報(bào)告早產(chǎn)兒全球行動(dòng)報(bào)告2012.05 據(jù)WHO統(tǒng)計(jì)，全球每年出生1500多萬早產(chǎn)兒，占新生兒總數(shù)11.1% 早產(chǎn)、窒息、感染 全球新生兒死亡的三大原因 每年有110萬早產(chǎn)兒在出生后不久夭

2、折3早產(chǎn)兒人數(shù)最多的國(guó)家早產(chǎn)兒人數(shù)最多的國(guó)家4印度3519100中國(guó)1172300尼日利亞773600巴基斯坦784100印度尼西亞675700美國(guó)517400我院我院NICU近近12年患年患兒主要轉(zhuǎn)診兒主要轉(zhuǎn)診原因原因（截止到（截止到2014.06.30）早產(chǎn)兒的比例早產(chǎn)兒的比例占占41%，且主要是胎齡小于，且主要是胎齡小于35周的早產(chǎn)兒周的早產(chǎn)兒70%41%早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒N=12677呼吸困難呼吸困難青紫青紫黃疸黃疸消化道癥狀消化道癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀窒息窒息出血出血先天畸形先天畸形其他其他澳大利亞澳大利亞/新西蘭資料新西蘭資料Battin MR, et al. J Pedi

3、atr Child Health朱燕, 陳超. 出生早產(chǎn)兒流行病學(xué)特征的前瞻性多中心調(diào)查. 復(fù)旦大學(xué), 2012.Swiss Neonatal Network.The Swiss Neonatal Quality Cycle, a monitor for clinical performance and tool for quality improvement.BMC Pediatr. 2013;13:152.我國(guó)VLBW/ELBW存活率與西方國(guó)家差距較大發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒醫(yī)學(xué)進(jìn)展發(fā)達(dá)國(guó)家新生兒醫(yī)學(xué)進(jìn)展Doing better and better with smaller and smaller

4、BW: 1500g 1000g 800g 500g1970-1990: NICU 的建的建立和發(fā)展立和發(fā)展1990s: NICU 技術(shù)進(jìn)步技術(shù)進(jìn)步 ( HFV, 肺表面活肺表面活性物質(zhì)性物質(zhì), NO,產(chǎn)前產(chǎn)前激素激素) Doing better and better with the infants with who we need to be doing better早產(chǎn)與預(yù)后早產(chǎn)與預(yù)后Blencowe H, et al. Pediatr Res 2013早產(chǎn)兒死亡原因早產(chǎn)兒死亡原因 Levels and trends in child mortality. Geneva: WHO, 201

5、3u 發(fā)展中國(guó)家新生兒感染的發(fā)生率比發(fā)達(dá)國(guó)家高發(fā)展中國(guó)家新生兒感染的發(fā)生率比發(fā)達(dá)國(guó)家高3-203-20倍倍早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥早產(chǎn)兒常見并發(fā)癥 急性合并癥 窒息 RDS 呼吸暫停 低體溫與寒冷損傷 PDA 感染 NEC 早產(chǎn)兒腦損傷 低血糖與高血糖 新生兒高膽紅素血癥 慢性合并癥 CLD ROP 生長(zhǎng)發(fā)育遲緩 早產(chǎn)兒貧血 11早產(chǎn)兒監(jiān)護(hù)及治療特點(diǎn)u 理想的護(hù)理和治療創(chuàng)造宮內(nèi)環(huán)境u 促進(jìn)盡快成熟，注意保護(hù)，避免傷害u 滿足生長(zhǎng)發(fā)育需要 “綠色嬰兒”(Green Baby) “輕柔護(hù)理”(Gentle Care)121234 新生兒科醫(yī)師產(chǎn)前介入，開展圍產(chǎn)討論 了解病史、孕母和胎兒情況 早產(chǎn)的可能原因

6、、促胎肺成熟的措施 評(píng)估分娩時(shí)可能發(fā)生的情況，作好出生時(shí)的處理準(zhǔn)備 積極復(fù)蘇 與產(chǎn)婦及家屬充分溝通 產(chǎn)科： 及時(shí)處理孕母并發(fā)癥、預(yù)測(cè)早產(chǎn)發(fā)生、完成產(chǎn)前促肺成熟141 操作輕柔 規(guī)范用氧： 空氧混合儀、氧飽和度檢測(cè)儀 盡可能使用最低氧濃度（保證心率在正常范圍） 開始復(fù)蘇可以使用30%或者空氣，根據(jù)情況調(diào)節(jié) 新生兒出生時(shí)正常的SpO2： 40-60%，50-80%（5min），85%以上（10min）152早產(chǎn)兒復(fù)蘇需要特別注意的問題 復(fù)蘇用氧： 純氧復(fù)蘇是有害的 早產(chǎn)兒生后2h腦血流減少20% 肺泡/動(dòng)脈血氧比值更差 出生時(shí)短暫純氧吸入，氧毒性可存在數(shù)天 吸入高濃度氧不僅延遲自主呼吸的發(fā)動(dòng)，還會(huì)

7、造成肺組織和視網(wǎng)膜損傷16European consensus guidelines on the management of neonatal respiratory distress syndrome 2013 早產(chǎn)兒復(fù)蘇需要特別注意的問題n 用氧復(fù)蘇時(shí)，特別強(qiáng)調(diào)使用脈搏氧飽和度儀監(jiān)測(cè)n 應(yīng)使用空-氧混合儀，以控制氧濃度n 低氧復(fù)蘇可減少氧化應(yīng)激炎性反應(yīng)和BPD17早產(chǎn)兒復(fù)蘇需要特別注意的問題n 輔助通氣n在自主呼吸時(shí)，使用面罩或鼻塞CPAPn為了保持適當(dāng)PEEP，最好使用T-piecen如果需要正壓通氣，應(yīng)避免潮氣量過大n 產(chǎn)房復(fù)蘇后PS的應(yīng)用18 早產(chǎn)兒最佳血氧飽和度 ？ 插管or不插

8、管? PS 預(yù)防使用vs治療應(yīng)用問題臨床思考19幾點(diǎn)建議 不同胎齡、出生后不同時(shí)間點(diǎn)氧飽和度差異 要排除異常情況：畸形、環(huán)境干擾、疾病影響等 避免氣管插管是可行的，并且可能改善低體重兒的預(yù)后 CPAP 可以用于多數(shù)極低體重兒 PS 的使用： 使用前診斷問題 給藥方式的影響（細(xì)管給藥） 給藥劑量及操作等的影響20體溫調(diào)節(jié)與保暖體溫調(diào)節(jié)與保暖n出生時(shí)保暖時(shí)復(fù)蘇成功的基本條件出生時(shí)保暖時(shí)復(fù)蘇成功的基本條件n低體溫導(dǎo)致復(fù)蘇無效、肺低體溫導(dǎo)致復(fù)蘇無效、肺出血出血 早產(chǎn)兒出生后，無論胎齡大小，均應(yīng)對(duì)呼吸情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)至少8-12hr 每1-2hr觀察一次呼吸，并及時(shí)記錄 觀察內(nèi)容：呼吸頻率、呼吸幅度、有

9、無鼻翼扇動(dòng)、呼吸呻吟、吸氣性三凹、皮膚或口周紫紺等 連續(xù)監(jiān)測(cè)血氧飽和度和血?dú)庋醴謮貉?胸部x-ray223產(chǎn)后呼吸管理的主要內(nèi)容呼吸支持治療呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)其他23傳統(tǒng)綜合治療呼吸道管理一般氧療其他（藥物、營(yíng)養(yǎng)等）特殊治療呼吸支持及策略目的目的保證氣流輸送通暢保證氣流輸送通暢清除分泌物，防結(jié)痂清除分泌物，防結(jié)痂方法方法溫度溫度37濕度濕度100 含水量含水量44mg/Ll氧療l無創(chuàng)通氣l人工氣道l鼻插管、口插管、氣管切開l破壞氣道纖毛和粘液腺l假?gòu)?fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞l氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性l痰（血）痂l濕化器濕化器 (加熱加熱 非加熱非加熱)l熱熱濕交換器濕交換

10、器(HME)l霧化霧化l氣管氣管內(nèi)內(nèi)滴注滴注其他（藥物、營(yíng)養(yǎng)等）其他（藥物、營(yíng)養(yǎng)等） 化痰化痰 鎮(zhèn)靜劑（機(jī)械通氣）鎮(zhèn)靜劑（機(jī)械通氣） 補(bǔ)液補(bǔ)液 控制感染控制感染 抗心衰抗心衰 降顱壓降顱壓 抗驚厥抗驚厥 營(yíng)養(yǎng)營(yíng)養(yǎng)29 用于自主呼吸良好的低氧血癥、不伴有嚴(yán)重高碳酸血癥者用于自主呼吸良好的低氧血癥、不伴有嚴(yán)重高碳酸血癥者 一般使用空氧混合器進(jìn)行溫、濕化給氧一般使用空氧混合器進(jìn)行溫、濕化給氧 也也可采用氧帳、面罩、鼻旁導(dǎo)管方法可采用氧帳、面罩、鼻旁導(dǎo)管方法 連續(xù)監(jiān)測(cè)氧飽和度和血?dú)庋醴謮貉鹾粑С趾粑С趾艉粑еС殖謸Q換氣氣通通氣氣ECMO體內(nèi)氧合體內(nèi)氧合膈肌起搏器膈肌起搏器機(jī)械通氣機(jī)械通氣體內(nèi)體

11、內(nèi)體外體外 硅膠膜，中空纖維硅膠膜，中空纖維靜脈內(nèi)氧合器靜脈內(nèi)氧合器桶式桶式胸甲式胸甲式肺內(nèi)正壓通氣肺內(nèi)正壓通氣NO，PS 其其 他他高頻通氣高頻通氣液體通氣液體通氣用于常壓給氧不能糾正的低氧用于常壓給氧不能糾正的低氧血癥和血癥和/或嚴(yán)重高碳酸血癥者或嚴(yán)重高碳酸血癥者 一種非指令通氣的呼吸支持一種非指令通氣的呼吸支持 能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓能有效防止肺萎陷，提高平均氣道壓 分有創(chuàng)和無創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法分有創(chuàng)和無創(chuàng)（經(jīng)鼻，面罩）兩種方法 對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小對(duì)循環(huán)系統(tǒng)和自主呼吸影響較小 缺點(diǎn)：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用缺點(diǎn)：缺乏通氣支持，僅有改善氧合作用 加溫濕化高流

12、量鼻導(dǎo)管通氣(heated humidified high flow nasal cannula，HHHFNC) 主要用于治療早期及輕度呼吸窘迫綜合征(RDS)和早產(chǎn)兒呼吸暫停、預(yù)防拔管失敗及作為NCPAP過渡 一般新生兒鼻導(dǎo)管給氧流量為0.5L/min，如氧流量達(dá)到-2.5L/min，可以產(chǎn)生與CPAP相似的肺泡擴(kuò)張壓力，減少呼吸暫停次數(shù)，取得與CPAP 相似的作用 安全和有效性尚需大樣本的臨床試驗(yàn)來證實(shí)37 呼吸效率低，且易發(fā)生惡性循環(huán) 呼吸循環(huán)互相依賴明顯，心肺功能容易同時(shí)障礙 容易出現(xiàn)腦損傷 臨床困難： 易出現(xiàn)人機(jī)不匹配； 撤機(jī)困難(易發(fā)生VAP/肺損傷和CLD) 呼吸機(jī)相關(guān)感染和損傷

13、38 正確把握早期干預(yù)和處置的原則 機(jī)械通氣首選無創(chuàng)通氣模式 機(jī)械通氣策略的改變 新生兒機(jī)械通氣模式的發(fā)展和完善 重視呼吸力學(xué)的監(jiān)測(cè) 重視VAP的防治39 在出現(xiàn)呼吸衰竭和動(dòng)脈血?dú)馕蓙y之前進(jìn)行機(jī)械通氣，不必等待動(dòng)脈血?dú)夥治龅冉Y(jié)果達(dá)到進(jìn)行干預(yù)的標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)調(diào)對(duì)早產(chǎn)兒、低出生體重兒的早期干預(yù)40機(jī)械通氣策略 注重多臟器保護(hù)： 肺保護(hù)通氣(LPV)策略 盡量采用患兒自主呼吸的自主或部分服裝通氣模式 低吸氣峰壓：防止肺泡過膨 適當(dāng)PEEP：維持肺泡開放 病人觸發(fā)通氣（PTV）： 流量，壓力 小潮氣量 允許性高碳酸血癥（PHC） 允許性低氧血癥 肺開放通氣策略41機(jī)械通氣策略 注重多臟器保護(hù)： 腦保護(hù)通氣策

14、略 Insure(Intubation-SurfactantExtubation)方式 合適的通氣潮氣量和頻率設(shè)置，同步通氣控制 生命體征的密切監(jiān)測(cè) 無創(chuàng)：Bp，HR，心電，SpO2，etCO2，呼吸力學(xué)、肺及腦超聲監(jiān)測(cè) 有創(chuàng)：血?dú)夥治?、有?chuàng)血壓、多種導(dǎo)管的應(yīng)用 目的：避免腦組織發(fā)生低氧一再氧化導(dǎo)致過氧化損害42 臨床觀察及物理檢查臨床觀察及物理檢查 通氣功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)通氣功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 換氣功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo)換氣功能的監(jiān)測(cè)指標(biāo) 呼吸力學(xué)呼吸力學(xué)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)43呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 臨床觀察 呼吸頻率：新生兒 3545次/分 呼吸形態(tài)：胸式、腹式 有無異常呼吸 物理檢查 全身情況 肺部情況44

15、呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè)呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 通氣監(jiān)測(cè)功能指標(biāo) 潮氣量：VT 810ml/kg（？） 分鐘通氣量 MV： 成人4.5L（女），6.0L（男） 新生兒：200-400 ml/kg 動(dòng)脈血二氧化碳分壓：PaCO2 4.676.0kPa 6.67kPa 94正常，新生兒 92， 早產(chǎn)兒 90%-95% 機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)機(jī)械通氣監(jiān)護(hù)氧合指數(shù)(OI): 評(píng)價(jià)肺換氣障礙嚴(yán)重程度的指標(biāo)OI=FiO2100MAP/PaO25 正常5-10需要輔助通氣治療10-15中至重度呼吸困難15-20重度呼吸困難20-30嚴(yán)重呼衰，可能伴動(dòng)脈高壓:NO PS HFV ECMO47呼吸力學(xué)的意義呼吸力學(xué)的意義 呼吸生理是機(jī)械通氣的靈魂 呼吸力學(xué)是呼吸生理的靈魂1加深對(duì)呼吸生理和病理生理的認(rèn)識(shí)2合理運(yùn)用機(jī)械通氣的基礎(chǔ)3研究