食道癌2014-01

1、 手輔助胸腔鏡食管癌根治術(shù)的手術(shù)配合手輔助胸腔鏡食管癌根治術(shù)的手術(shù)配合 手術(shù)室 何媛媛v食管癌的概述v食管的應(yīng)用解剖v食管癌的病因及發(fā)病機(jī)制v食管癌的臨床表現(xiàn)v食管癌的分型v食管癌的輔助檢查v食管癌的治療v臨床病例v手術(shù)配合v注意事項(xiàng)概述v本病是世界一些國(guó)家和地區(qū)常見(jiàn)的惡性腫瘤。中國(guó)是世界上食管癌的高發(fā)國(guó)家，也是世界上食管癌高死亡率的國(guó)家之一，年平均死亡率為1.3-90.9/10萬(wàn)，而世界人口標(biāo)化死亡率2.7-110.6/10萬(wàn)。其發(fā)病率在河北、河南、江蘇、陜西、安徽、湖北。應(yīng)用解剖應(yīng)用解剖 食道上方起自咽食道括約肌，下方止于胃食管連接部，食道上方起自咽食道括約肌，下方止于胃食管連接部，全長(zhǎng)約

2、全長(zhǎng)約25cm。食道全長(zhǎng)分為四段。食道全長(zhǎng)分為四段:從食道入口至胸骨切跡從食道入口至胸骨切跡為頸段；胸骨切跡至主動(dòng)脈弓水平為上胸段；從主動(dòng)脈弓為頸段；胸骨切跡至主動(dòng)脈弓水平為上胸段；從主動(dòng)脈弓至賁門以下肺靜脈為界，分為中胸段和下胸段。食道壁全至賁門以下肺靜脈為界，分為中胸段和下胸段。食道壁全層厚約層厚約4mm，自內(nèi)向外分為黏膜、黏膜下層、肌層和外，自內(nèi)向外分為黏膜、黏膜下層、肌層和外 膜構(gòu)成，無(wú)漿膜層。膜構(gòu)成，無(wú)漿膜層。病因及發(fā)病機(jī)制v慢性刺激：病人有長(zhǎng)期飲烈性酒，吸煙，進(jìn)食過(guò)快，吃的食物過(guò)熱過(guò)快的習(xí)慣。v口腔衛(wèi)生不良：口腔清潔不佳或存在慢性疾病，像齲齒等。v化學(xué)性因素：糧食、飲水中的亞硝胺含

3、量高，亞硝胺是一種致癌物質(zhì)。v生物性因素：在某些高發(fā)區(qū)的糧食中、食管癌病人的上消化道中或切除的食管癌標(biāo)本上，均能分離出多種真菌，其中某些真菌有致癌作用，有些真菌促進(jìn)亞硝胺及前體的形成更促進(jìn)癌腫的發(fā)生。v食物中缺少某些元素：食管癌高發(fā)區(qū)的調(diào)查顯示飲水、食物中的錳、鐵、氟、溴、氯、鋅、鈉、硒、磷、碘的含量低，維生素A、B2、C等缺乏。v食管自身疾?。喝缡彻馨装摺Ⅰ：郦M窄、賁門失馳癥等疾病，可發(fā)生癌變。臨床表現(xiàn)v食管癌早期無(wú)咽下困難，但可有咽下食物哽噎感，胸骨后針刺樣疼痛或燒灼感，食管內(nèi)異物感。隨病情進(jìn)展，癥狀逐漸加重。v進(jìn)行性咽下困難是食管癌的典型癥狀。首先是難咽下干的食物，繼則半流質(zhì)，最后水和唾

4、液也難以咽下。病人逐漸消瘦、脫水。v晚期病人體重減輕、貧血，最后呈現(xiàn)惡病質(zhì)狀態(tài)。癌腫侵犯食管外組織、器官，可出現(xiàn)聲音嘶啞，持續(xù)性胸痛、背痛，嗆咳及大咯血等。并發(fā)癥v惡病質(zhì)v出血或嘔血v若有肺、肝、腦等重要臟器轉(zhuǎn)移，可能出現(xiàn)呼吸困難、黃疸、腹水、昏迷等相應(yīng)臟器的特有癥狀。vHoner綜合征。v水、電解質(zhì)紊亂。v吸入性肺炎。v聲音嘶啞。v食管穿孔。分型v1、早期分型v隱匿型：病變處顏色較正常粘膜稍紅，組織學(xué)表現(xiàn)為原位癌。v斑塊型：病變處粘膜稍隆起，粗糙呈顆粒狀，組織學(xué)表現(xiàn)為原位癌或早期浸潤(rùn)癌。v糜爛型：病變處粘膜輕度糜爛，不規(guī)則形，邊界清楚。組織學(xué)表現(xiàn)為原位癌或早期浸潤(rùn)癌。v乳頭型：病變處呈結(jié)節(jié)狀

5、隆起，形似乳頭狀。組織學(xué)表現(xiàn)為早期浸潤(rùn)癌。分型v2、中晚期分型v髓質(zhì)型：約占60%，腫瘤累及食管壁的全程，向腔內(nèi)外生長(zhǎng)，伴有中重度梗阻。v蕈傘型：占15%-20%，腫瘤向腔內(nèi)突出，呈扁平狀腫塊，累計(jì)食管壁一部分，梗阻癥狀輕。v潰瘍型：占10%-15%，腫瘤在食管壁上呈大小不等的潰瘍，梗阻癥狀輕。v縮窄型：占10%左右，腫瘤呈環(huán)形或管形狹窄，食管造影顯示對(duì)稱性高度梗阻，梗阻以上的食管顯著擴(kuò)張。v腔內(nèi)型：約占2%，瘤體呈管腔內(nèi)巨大包塊，可有蒂、息肉狀，表面可有潰瘍，食管壁浸潤(rùn)不明顯。分型v3、組織學(xué)分型v鱗狀細(xì)胞癌：最多見(jiàn)。v腺癌：較少見(jiàn)。v未分化癌：較少見(jiàn)，但惡性程度高。輔助檢查v食管吞鋇X線檢

6、查：早期食管癌表現(xiàn)為局限粘膜破壞，小的潰瘍；中、晚期可見(jiàn)充盈缺損、管腔狹窄和梗阻等。v食管鏡檢查：食管鏡下更容易觀察到早期食管癌粘膜病變，并可以鉗取組織進(jìn)行病理檢查。v食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞檢查：這是我國(guó)首創(chuàng)的一種用于普查早期食管癌的檢測(cè)方法。采用罩有絲網(wǎng)的氣囊導(dǎo)管，經(jīng)口腔插入胃內(nèi)，然后注氣膨脹，緩慢拉出。將粘附于絲網(wǎng)的粘液或血性液涂片，查找癌細(xì)胞。轉(zhuǎn)移途徑v直接播散與浸潤(rùn)：食管壁內(nèi)直接擴(kuò)散。v淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：較常見(jiàn)，是食管癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑。v血行轉(zhuǎn)移：較少見(jiàn)。治療v放射治療：用于不能手術(shù)、癌腫局限、一般情況較好的病例。v化學(xué)治療：治療局部進(jìn)展及轉(zhuǎn)移的晚期食管癌。v手術(shù)治療：中下段食管癌，無(wú)明顯遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)

7、移；上段食管癌早期，病變小于3cm，全身情況較好；放療后復(fù)發(fā)，病變局限，全身情況良好。v綜合治療手術(shù)適應(yīng)癥與方法手術(shù)適應(yīng)癥與方法v良性食管疤痕狹窄良性食管疤痕狹窄v食管癌沒(méi)有嚴(yán)重外侵、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中早期食管癌食管癌沒(méi)有嚴(yán)重外侵、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的中早期食管癌v無(wú)常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)禁忌癥無(wú)常規(guī)開(kāi)胸手術(shù)禁忌癥v手輔助食管癌切除術(shù)的適應(yīng)癥就是常規(guī)手術(shù)的適應(yīng)癥手輔助食管癌切除術(shù)的適應(yīng)癥就是常規(guī)手術(shù)的適應(yīng)癥v由于實(shí)現(xiàn)了器械操作與手法操作的結(jié)合，使適應(yīng)癥擴(kuò)由于實(shí)現(xiàn)了器械操作與手法操作的結(jié)合，使適應(yīng)癥擴(kuò)大。大。術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)v手術(shù)時(shí)間縮短，創(chuàng)傷進(jìn)一步減小v擴(kuò)大了胸腔鏡治療食管癌的指征。v提高了手術(shù)根治性。v提高了

8、手術(shù)安全性。 病史病史v床號(hào)：床號(hào)：724床床 姓名：董信英姓名：董信英 性別：女性別：女 年齡：年齡：76歲歲 住院住院號(hào)：號(hào)：13010851 v 患者因患者因“吞咽食物梗咽感一月余吞咽食物梗咽感一月余”入院，病史特點(diǎn)如下：入院，病史特點(diǎn)如下：v1、吞咽食物梗咽感一月。、吞咽食物梗咽感一月。2、查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及，、查體：全身淺表淋巴結(jié)未觸及，腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，腹平軟，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)壓痛、反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，肝腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音3次次分。分。3、輔助檢查

9、：上消化道鋇檢示：食管中段占位。、輔助檢查：上消化道鋇檢示：食管中段占位。v入院診斷：食管中段癌；該患者有明確的手術(shù)指證，目前未發(fā)入院診斷：食管中段癌；該患者有明確的手術(shù)指證，目前未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌，準(zhǔn)備手術(shù)治療，在全麻下胸腔鏡輔助下行食現(xiàn)明顯手術(shù)禁忌，準(zhǔn)備手術(shù)治療，在全麻下胸腔鏡輔助下行食道癌根治術(shù)。道癌根治術(shù)。手術(shù)配合手術(shù)配合v1、麻醉方式：全麻、雙腔氣管插管、麻醉方式：全麻、雙腔氣管插管v2、體位：、體位：v采取右經(jīng)二尖瓣體位右側(cè)軀體抬高45v腹部手術(shù)，床右傾病人基本呈平臥位v胸部操作時(shí)床左傾，病人呈75側(cè)臥位v頸部吻合時(shí)取基本平臥位手術(shù)配合手術(shù)配合3、物品準(zhǔn)備、物品準(zhǔn)備（1）器械：開(kāi)胸

10、包，胸腔鏡器械）器械：開(kāi)胸包，胸腔鏡器械+鏡頭，腔鏡腸鉗鏡頭，腔鏡腸鉗2 把，超聲刀。把，超聲刀。（2）敷料：胸備包）敷料：胸備包+剖腹包，中單，手術(shù)衣。剖腹包，中單，手術(shù)衣。（3）一次性物品：荷包針、一次性切割閉合器，強(qiáng)生）一次性物品：荷包針、一次性切割閉合器，強(qiáng)生 吻合器吻合器21#，強(qiáng)生釘倉(cāng)，強(qiáng)生釘倉(cāng)60,90， 1-0，3-0可吸收縫可吸收縫 線、吸引器頭線、吸引器頭2個(gè)、個(gè)、Hemolock鈦夾，胸管，胸引鈦夾，胸管，胸引 瓶，雙袋粘貼巾，瓶，雙袋粘貼巾， 3/0、2/0、0號(hào)絲線，號(hào)絲線，23號(hào)刀片號(hào)刀片 2 ，11號(hào)刀片號(hào)刀片1，電刀，電刀1 ，中長(zhǎng)電刀頭，中長(zhǎng)電刀頭1， 吸引皮

11、管吸引皮管2，電刀清潔片，電刀清潔片1，醫(yī)用保護(hù)套，醫(yī)用保護(hù)套4只，只， 30*40粘貼巾粘貼巾1. 手術(shù)配合手術(shù)配合4、配合要點(diǎn)、配合要點(diǎn)（1）消毒皮膚、鋪單）消毒皮膚、鋪單:按三切口方式消毒、鋪單按三切口方式消毒、鋪單（2）取腹正中切口，游離胃）取腹正中切口，游離胃:遞中彎血管鉗，超聲刀游離胃網(wǎng)膜、遞中彎血管鉗，超聲刀游離胃網(wǎng)膜、脾胃韌帶、胃短動(dòng)、胃左動(dòng)脈，結(jié)扎用脾胃韌帶、胃短動(dòng)、胃左動(dòng)脈，結(jié)扎用hemolock，充分游離食，充分游離食管下段管下段 （3）離斷食管下段，制作管狀胃）離斷食管下段，制作管狀胃:在賁門處離斷食管，遞手套指在賁門處離斷食管，遞手套指套套0絲線結(jié)扎殘端，清掃胃左、賁

12、門旁淋巴結(jié)，同時(shí)用強(qiáng)生絲線結(jié)扎殘端，清掃胃左、賁門旁淋巴結(jié)，同時(shí)用強(qiáng)生90#閉合器制作管狀胃，用閉合器制作管狀胃，用3-0 可吸收線加強(qiáng)胃殘端，并經(jīng)食管裂可吸收線加強(qiáng)胃殘端，并經(jīng)食管裂孔推向胸腔孔推向胸腔 。（4）.胸腔鏡下游離食道：右胸腋中線胸腔鏡下游離食道：右胸腋中線7、8肋作一小切口，放肋作一小切口，放入曲羅卡，置入鏡頭，入曲羅卡，置入鏡頭， 探查胸腔，再在第探查胸腔，再在第4肋間腋前線或腋后線分別作兩個(gè)小切口，肋間腋前線或腋后線分別作兩個(gè)小切口，置入卵圓鉗和超聲刀，置入卵圓鉗和超聲刀， 助手經(jīng)劍突下腹膜外手進(jìn)入胸腔，暴露后縱隔，打開(kāi)縱隔胸膜助手經(jīng)劍突下腹膜外手進(jìn)入胸腔，暴露后縱隔，打開(kāi)

13、縱隔胸膜用超聲刀游離食管，用超聲刀游離食管， 奇靜脈用奇靜脈用hemolock夾閉并剪斷，游離至胸頂。夾閉并剪斷，游離至胸頂。（5）. 頸部吻合頸部吻合:左頸部切口，右胸鎖乳突肌前緣分離至食管，左頸部切口，右胸鎖乳突肌前緣分離至食管，食管與管狀胃用強(qiáng)生食管與管狀胃用強(qiáng)生21#吻合器行胃食管吻合，吻合器行胃食管吻合，614圓針圓針2/0絲線加強(qiáng)絲線加強(qiáng) 。（6） 傷口縫合傷口縫合:檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，頸部置負(fù)壓引流球，胸檢查有無(wú)活動(dòng)性出血，頸部置負(fù)壓引流球，胸部放胸管，腹部放菌狀引流管后，依次縫合。部放胸管，腹部放菌狀引流管后，依次縫合。 手術(shù)配合手術(shù)配合注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)v1、擺放體位時(shí)注意皮膚、神經(jīng)的保護(hù)，特別是右側(cè)上肢避、擺放體位時(shí)注意皮膚、神經(jīng)的保護(hù)，特別是右側(cè)上肢避免過(guò)度外展。免過(guò)度外展。v2、空腔臟器吻合時(shí)，注意消毒及無(wú)菌操作器械要分開(kāi)放置、空腔臟器吻合時(shí)，注意消毒及無(wú)菌操作器械要分開(kāi)放