藥物性肝病的治療

1、藥物性肝病的治療藥物性肝病的治療一般概念一般概念l藥物性肝病(DILD):Drug Induced Liver Disease(DILD):Drug Induced Liver DiseaselDILDDILD病理類型繁多，幾乎包括所有類型的肝?。毙?、慢性；無(wú)癥狀肝損、致命的肝壞死；腫瘤）l多數(shù)藥物可致相對(duì)特異的肝?。?避孕藥肝靜脈血栓形成（BCSBCS）土三七肝內(nèi)小靜脈閉塞（VODVOD）雌激素腺瘤別嘌呤醇肉芽腫性肝炎乙醇脂肪性肝炎 lDILD分類：可預(yù)測(cè)常與藥物劑量有關(guān)，為直接肝細(xì)胞毒物不可預(yù)測(cè)常與藥物劑量無(wú)關(guān)，屬“特異質(zhì)性”， 損害較彌漫，可有發(fā)熱、皮疹、關(guān) 節(jié)痛和嗜酸細(xì)胞增高等全身癥

2、狀， 代表了藥物過(guò)敏。lDILD的臨床表現(xiàn)：半數(shù)發(fā)生于用藥后2周內(nèi)，80%在8周內(nèi)。多有消化道癥狀、發(fā)熱、皮膚瘙癢、黃疸和皮疹。外周血WBC和EOS升高，ALT和AST升高，BIL升高。l診斷：藥物接觸史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果和停藥后癥狀改善情況。然而，多數(shù)藥物不經(jīng)藥物觸發(fā)試驗(yàn)證實(shí)難以確切診斷。但藥物觸發(fā)試驗(yàn)常常是不適宜的，可能會(huì)引起嚴(yán)重后果。治療方法治療方法l立即停藥：-確診或疑診DILD要立即停藥-對(duì)有過(guò)敏史、肝腎病史、酗酒、長(zhǎng)期毒物接觸者要監(jiān)護(hù)，定期檢查肝功能-有下列情況之一應(yīng)果斷停藥：ALT超過(guò)正常值上限3倍；BIL超過(guò)正常值上限3倍；ALP超過(guò)正常值上限1.5倍l支持療法：1.臥

3、床休息2.攝入足量熱卡和蛋白質(zhì)，維持水電平衡-充足熱卡減少體內(nèi)蛋白消耗利于肝細(xì)胞再生和修復(fù)-成年人每日總熱量不少于2000kcal，除肝性腦病外， 日供蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg，保證必需氨基酸、支鏈氨基酸的供給3.補(bǔ)充多種維生素-VitC;VitK;VitE;VitB12l“解毒”療法1.葡萄糖醛酸內(nèi)酯：許多毒物和藥物與之結(jié)合為無(wú)毒的葡萄糖醛酸結(jié)合物后由尿排出。2.谷胱甘肽：為谷氨酸、胱氨酸和甘氨酸三者構(gòu)成的三肽化合物，可捕捉體內(nèi)自由基，保護(hù)細(xì)胞膜。3.水飛薊素：益肝靈。競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合毒物的受體，阻止諸如四氯化碳、乙醇等進(jìn)入細(xì)胞。l相關(guān)藥物：1.阿拓莫蘭：屬還原型谷胱甘肽類,600mg/支,12

4、00mg/日2.泰特(TAD)：屬還原型谷胱甘肽類,600mg/支,1200mg/日3.凱西萊：又稱“硫普羅寧”，為N-甘氨酸，促進(jìn)重金屬?gòu)哪懼?、尿和糞便中排出。有片劑(100mg,tid)和針劑(100-200mg,qd) 4.利加?。核w薊素類。140mg,tid5.肝泰樂(lè)：葡萄糖醛酸內(nèi)酯類6.甘利欣：甘草提取物。對(duì)多種肝毒劑有解毒作用。50mg/片，50mg,tidl“降酶”療法：1.聯(lián)苯雙酯：近期作用肯定，遠(yuǎn)期療效較差。2.甘草甜素：慢性肝損害降酶作用穩(wěn)定。針劑名為強(qiáng)力新。具有醛固酮作用，可致水鈉潴留。 20ml/支，40-80ml,qd3.其他：云芝肝泰、垂盆草、肝樂(lè)。l“利膽”療法

5、1.苯巴比妥：肝微粒體酶誘導(dǎo)劑；促進(jìn)球蛋白和膽紅素結(jié)合，增加轉(zhuǎn)運(yùn)；增加肝細(xì)胞膜鈉-鉀ATP酶活性。2.門冬氨酸鉀鎂：降BIL，防止肝壞死，促進(jìn)肝細(xì)胞再生。3.消膽胺：陰離子交換樹脂，親和膽鹽。4.UDCA：促進(jìn)內(nèi)源性膽汁酸分泌，減少重吸收。增加膽汁轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白活性l相關(guān)藥物：1.優(yōu)思弗(Ursofalk)：進(jìn)口UDCA。250mg/片。治療PBC劑量為15mg/kg體重/日2.思美泰(Transmetil)：腺苷蛋氨酸。作為甲基供體和生理性硫基化合物的前體參與體內(nèi)多種重要的化學(xué)反應(yīng)。主治肝內(nèi)瘀膽。500mg/支，500-1000mg，qd,靜點(diǎn)或肌注3.魯米那：苯巴比妥類。30mg/片，120mg

6、-180mg/日4.潘南金：門冬氨酸鉀鎂類。5.茵梔黃：片劑和針劑l“護(hù)膜”療法：1.易善復(fù)：又稱“易善力”或“肝得健”。屬必需磷脂類且內(nèi)含多種維生素，有膠囊和針劑。主要是穩(wěn)定肝細(xì)胞膜并促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)。600mg,tid300mg,tid2.凱西萊：促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)。 l“特殊”療法：1.N-乙酰半胱氨酸：治療撲熱息痛引起的肝損害。可增加肝細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽儲(chǔ)存。宜早應(yīng)用。如強(qiáng)力寧。2.輔酶Q10：消滅自由基；非特異性免疫增強(qiáng)劑。3.肌苷：體內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)锳TP，參與能量代謝和蛋白質(zhì)合成；能增強(qiáng)多種酶活性，促進(jìn)肝細(xì)胞恢復(fù)。4.能量合劑：ATP、輔酶A和細(xì)胞色素C等加入葡萄糖中組成。5.復(fù)方氨基

7、酸制劑l糖皮質(zhì)激素1.存有爭(zhēng)論，多認(rèn)為僅用于少數(shù)有特殊適應(yīng)癥的病例，不可濫用。主要用于利膽，短程給藥。2.用法：強(qiáng)的松30-45mg/d,3-5天后，若BIL下降40-50%，劑量減半，以后每天減5mg，總療程控制在12天。對(duì)無(wú)效病例，最多用7天。3.激素試用的DILD：FHF、肝內(nèi)膽汁淤積、慢活肝、肉芽腫肝炎和肝紫癜病結(jié)論結(jié)論l在藥物代謝過(guò)程中，藥物本身或其代謝產(chǎn)物可直接或通過(guò)免疫機(jī)制間接引起肝損害。l任何病人在用藥過(guò)程中或以后出現(xiàn)肝損害，應(yīng)考慮DILD可能，并及時(shí)停用可疑肝損藥物。l停藥后多數(shù)病例能自然恢復(fù)。l各種保肝、利膽、降酶和護(hù)膜藥物均可使用，酌情選用2-3種即可，但療效難以肯定。l

8、激素僅用于少數(shù)有特殊適應(yīng)癥的病例，不可濫用。糖皮質(zhì)激素在膽汁淤積型藥物性肝病糖皮質(zhì)激素在膽汁淤積型藥物性肝病中的作用中的作用-高鵬等高鵬等l查閱、總結(jié)了協(xié)和醫(yī)院近10年內(nèi)收治的215例藥物性肝病，其中較嚴(yán)重淤膽型藥物性肝病(總膽紅素在171umolL-1以上)的病例46例，占總數(shù)的21% l回顧性研究分析這46例淤膽型藥物性肝病的發(fā)病、藥物種類、治療反應(yīng)及轉(zhuǎn)歸。用t檢驗(yàn)對(duì)計(jì)量數(shù)據(jù)進(jìn)行分析 l中藥為最多致病的藥物,共16人(34.78%);常見的包括雷公藤、青黛丸及湯藥等；其次為抗生素和/或非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥物，共12人(26.09%);以下分別為抗結(jié)核藥物7例、抗甲亢藥物4例及其他藥物6例l23

9、例患者使用常規(guī)保肝、退黃等治療有效,治愈率為65.22%，其中8例由于膽紅素持續(xù)升高而使用激素，加上入院后即使用激素的23例，激素治療組共31例，其中一例死亡，一例因無(wú)效自動(dòng)出院，有效、治愈率為93.55%l在治療有效病例中，激素治療組開始治療時(shí)總膽紅素為322.28142.32 umolL-1，比非激素治療組的257.4886.53umol umolL-1明顯為高（ P0.05 ），直接膽紅素與總膽紅素比例大于0.6。在住院期間，激素治療組總膽紅素每天平均下降速率為3.422.14 %，明顯快于非激素治療組的2.551.18 %（ P0.05 ） l結(jié)論:-中藥是引起嚴(yán)重淤膽的最主要病因(據(jù)研究在美國(guó)使用的中藥約32%含有不明化學(xué)成分或重金屬)-免疫過(guò)敏性藥物性肝病更易導(dǎo)致淤膽而非肝細(xì)胞損害 -有藥物過(guò)敏史或脂肪肝、酗酒等肝臟基礎(chǔ)疾病者較多，表明此類患者對(duì)藥物損害更敏感，肝損害程度也較重 -膽汁淤積型藥物性肝病，糖皮質(zhì)激素可以更迅速減輕淤膽癥狀，使黃疸消退，縮短住院時(shí)間，減