提高經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)成功率的探討

1、提高經(jīng)后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)成功率的探討朱亞 謝德明(安徽省淮南東方醫(yī)院泌尿外科232001)【摘要】目的探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石的臨床療 效。方法回顧性分析2010年3月2013年3月在我院行后腹腔鏡輸尿管切開 取石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石35例患者的臨床資料。結(jié)果木組35例患者手術(shù) 均獲成功，手術(shù)時(shí)間為60190min,平均時(shí)間為125min；出血量30100ml； 術(shù)后24h內(nèi)下床活動(dòng)，48h內(nèi)拔除尿管，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生；術(shù)后35d拔除腹膜后 引流管，住院69天，平均7.5天；術(shù)后48周經(jīng)膀胱鏡拔除雙j管。所有患 者隨訪612個(gè)月，復(fù)查b超和靜脈腎盂造影顯示腎積水消失

2、或得到緩解，無(wú)輸 尿管切開處狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。結(jié)論后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管中上 段結(jié)石具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快h并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因其療效確切，是 目前治療輸尿管中上段結(jié)石有效、可行的微創(chuàng)手術(shù)?！娟P(guān)鍵詞】后腹膜腹腔鏡輸尿管結(jié)石切開取石術(shù)【中圖分類號(hào)】r69【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 (2013) 12-0118-02【astra ct 】purpose discussio n after laparoscope ure ter incisi on to take st one clinical curative effect treatment of upper

3、 ureter. methodswereanalyzedretrospectively from march 2010 to march 2010 in our hospital after laparoscope ureter incision to take stone treatment of upper ureter duan jieshi the clinical data of 35 patients. asaresult operation of this group of 35 cases were successful, the operation time is 60 19

4、0 min, the average time was 125 min; the bleeding of 30 100 ml; postoperative ambulation within 24 h, 48 h out within the ureter, no complications occurred; after 3 5 d pulling retroperitoneal drainage tube, hospital 6 9 days, an average of 7.5 days; 4 8 weeks postoperatively bycystoscope remoal of

5、double j tube. all patients were followed up for 6 12hydronephrosis disappear or ease, cut without ureteral stricture and calculirecurrenee. conclusion after laparoscope ureter incision to take stone treatment of upper ureter has small trauma, postoperative pain, quick recovery and less complication

6、s advantages, because of its efficacy, is the minimally invasive surgery in the treatment of ureteral via an effective and feasible.【key words afterperitoneallaparoscopic ureteral calculiueterolithotomy輸尿管結(jié)石為泌尿外科常見病、多發(fā)??；是腎結(jié)石在排出過(guò)程中暫時(shí)受 阻在輸尿管的狹窄處導(dǎo)致的。目前治療輸尿管結(jié)石的方法很多，但對(duì)于一些質(zhì)地 堅(jiān)便、體積較大、長(zhǎng)期梗阻及輸尿管扭曲經(jīng)各種微創(chuàng)手術(shù)治療失敗的

7、輸尿管中上 段結(jié)石而面臨開放手術(shù)的患者；近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，使用后腹 腔鏡輸尿管切開取石不失為一種較為理想的選擇。2010年3月2013年3月 我院對(duì)35例輸尿管中上段結(jié)石患者行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療，取得了 滿意的療效，現(xiàn)報(bào)告如下：1資料與方法1.1臨床資料：本組35例患者，男22例、女13例；年齡2766歲， 平均年齡46.5歲。結(jié)石位于左側(cè)19例、右側(cè)16例；其中輸尿管上段結(jié)石24例、 中段結(jié)石例、結(jié)石大小 0.5cm×1.0cml.6cm×2.1cm；病程最短 4個(gè)月，最長(zhǎng)8年；35例患者均伴有不同程度的腎積水和梗阻以及輸尿管

8、擴(kuò)張； 其中9例患者行體外沖擊波碎石術(shù)（eswl）治療失敗，術(shù)前行腹部平片、b超、 排泄性尿路造影（kub）以及腎盂造影（ivp）等檢查，以了解結(jié)石的大小、部位、 梗阻程度和腎功能；結(jié)石顯像不清晰者進(jìn)行輸尿管插管和逆行造影，以明確診斷。1.2手術(shù)方法：術(shù)前清潔灌腸并復(fù)查尿路平片，以確定結(jié)石位置有無(wú)變 化，留置導(dǎo)尿管，本組所有患者在全身麻醉下行后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)。囑 患者取健側(cè)臥位，在患者的患側(cè)腋中線上2cm作切口，血管鉗鈍性分離肌肉及背筋膜至腹膜后間隙，手指游離推開腹膜，置入自制雙層氣囊導(dǎo)管，注氣400 500 ml,保留5min,建立腹膜后操作間隙，直視下腋中線切口置入10mm toc

9、ar, 腋前線肋弓下、腋后線12肋緣下置入10mmtocar> 5mmtocar,并分別置入相應(yīng) 的操作器械。從腋中線切口放入腹腔鏡，建立氣腹，壓力維持在1014 mmhg； 根據(jù)術(shù)前腹部平片確定結(jié)石的位置，以患者的腰大肌為手術(shù)標(biāo)志，切開患者腎周 筋膜，游離腎周脂肪，在腰大肌的前方、腎門或腎下極平面找到腎盂或輸尿管, 可見輸尿管結(jié)石所在部位膨隆，分離鉗觸碰吋有駛物感，在結(jié)石上方切開輸尿管, 用分離鉗沿輸尿管壁剝離結(jié)石并完整取出；經(jīng)輸尿管切口常規(guī)置人雙j管，以5 -0可吸收線縫合輸尿管，縫合吋注意管壁處邊距以避免術(shù)后形成輸尿管狹窄。 術(shù)后均經(jīng)穿刺孔留置腹膜后引流管并關(guān)閉切口，23d拔除引流

10、管，所有患者給 予抗生素，以預(yù)防感染。2. 結(jié)果本組35例患者手術(shù)均獲成功，手術(shù)吋間為60190min,平均吋間為 125min；出血量30100ml；術(shù)后24h內(nèi)下床活動(dòng)，48h內(nèi)拔除尿管，無(wú)并發(fā)癥 發(fā)生；術(shù)后35d拔除腹膜后引流管，住院69天，平均7.5天；術(shù)后48周 經(jīng)膀胱鏡拔除雙j管。所有患者隨訪612個(gè)月，復(fù)查b超和靜脈腎盂造影顯示 腎積水消失或得到緩解，無(wú)輸尿管切開處狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。3. 討論輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見的并發(fā)癥，近年來(lái)隨著本病發(fā)病率和復(fù)發(fā)率 的升高，選擇有效的治療方式可改善患者的生活質(zhì)量及腎臟生理功能。傳統(tǒng)的開 放手術(shù)會(huì)給患者帶來(lái)較大的損傷，同吋因?qū)Y(jié)石定位不準(zhǔn)確而易

11、增高殘石率2, 隨著eswi、ursi及pcni等技術(shù)的發(fā)展，尤其是以上諸種技術(shù)的聯(lián)合應(yīng)用，使 輸尿管結(jié)石開放性手術(shù)明顯減少；但對(duì)于一些質(zhì)地堅(jiān)便、體積大、長(zhǎng)期梗阻及輸 尿管扭曲經(jīng)各種微創(chuàng)手術(shù)治療失敗的輸尿管中上段結(jié)石而面臨開放手術(shù)的患者, 腹膜后腹腔鏡輸尿管切開取石是理想的選擇，因較開放手術(shù)取石而言，此法取石 明顯具有失血小、傷口疼痛輕、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、切口美觀等微創(chuàng)優(yōu)勢(shì), 因而具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)有經(jīng)腹腔和經(jīng)腹膜后兩種途徑，各有其優(yōu)缺點(diǎn); 經(jīng)腹腔途徑具有視野廣、操作空間大等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中尿液、膿液等易污染腹腔而 對(duì)腸道等腹腔臟器影響較大，口易出現(xiàn)腹腔內(nèi)并發(fā)癥；經(jīng)

12、腹膜后途徑因不進(jìn)入腹 腔，此種入路比經(jīng)腹腔更直接，同時(shí)符合泌尿外科的手術(shù)原則，因不需切開腹膜， 不受腹腔內(nèi)臟器干擾，暴露簡(jiǎn)便，受限制少，能最大限度的避免腹腔內(nèi)并發(fā)癥的 發(fā)生，但也存在手術(shù)空間及視野相對(duì)狹小，操作稍復(fù)雜等缺點(diǎn)；如果手術(shù)術(shù) 者有豐富的經(jīng)驗(yàn)，此時(shí)使用此法與開放手術(shù)比是一個(gè)很好的選擇。本組35例輸尿管中上段結(jié)石患者均采用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)， 平均手術(shù)吋間為125min；術(shù)后無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，取得了滿意的臨床療效；術(shù)前結(jié) 石的明確定位、切口的位置及術(shù)中尋找結(jié)石部位輸尿管是手術(shù)的關(guān)鍵，直接影響 手術(shù)進(jìn)度。本組應(yīng)用后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石，如何提 高取石的成功率，我們的

13、體會(huì)是：術(shù)前確定結(jié)石的位置非常重要；因后腹腔的空 間狹小，結(jié)構(gòu)不易辨認(rèn)，成功建立氣腹，可充分顯露視野，才能認(rèn)清后腹膜的局 部解剖標(biāo)志，避免損傷周圍組織器官，保證手術(shù)的順利進(jìn)行；術(shù)中尋找輸尿管及 結(jié)石是手術(shù)關(guān)鍵，應(yīng)熟悉局部解剖位置，按“一肌二線三帶”的解剖特點(diǎn)尋找結(jié) 石，以腰大肌、腎臟下極和后腹膜交界線為標(biāo)志，沿腰大肌表面向前內(nèi)側(cè)容易找 到輸尿管6,結(jié)石嵌頓處的輸尿管局部擴(kuò)張，操作鉗鉗夾有硬物感，在操作過(guò) 程中不要直接分離結(jié)石部位，分離過(guò)程中動(dòng)作要輕柔，找到結(jié)石后，用分離鉗固 定結(jié)石上方的輸尿管，以防止結(jié)石上移返回腎盂，然后繼續(xù)游離并暴露結(jié)石，在 結(jié)石中上方切開輸尿管，取出結(jié)石。目前對(duì)術(shù)后是否留

14、置雙j管仍有爭(zhēng)議，因放 置雙j管的方法各異，但多數(shù)者認(rèn)為術(shù)后放置雙j管，可保持輸尿管通暢，減 少漏尿和輸尿管狹窄機(jī)會(huì)，提高手術(shù)安全性，促進(jìn)切口早期愈合。綜上所述，后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)成功的關(guān)鍵是結(jié)石定位及熟練的 操作技術(shù);此法治療對(duì)患者具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快且并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)， 因其療效確切，是目前治療輸尿管中上段結(jié)石有效、可行的微創(chuàng)手術(shù)。參考文獻(xiàn)祖雄兵張曉波齊琳等后腹腔鏡技術(shù)治療輸尿管結(jié)石的臨床價(jià)值j.中華泌尿 外科雜志.2005.26(2):104106.楊關(guān)天張曉文等輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管結(jié)石j 東南大學(xué)學(xué)報(bào),2009.28(4):339 340.3熊林鄒茜等腹膜后腹腔鏡治療輸尿管中上段結(jié)石22例報(bào)告.海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2011.17 (9)： 12261230.賈迎茂后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)治療輸尿管結(jié)石臨床分析中外醫(yī)療.2012.8:82 5preminger gm,tiselius hg, assimos dg, et al. 2007 guideline for