妊高癥病人麻醉

1、妊高癥病人麻醉妊妊娠期高血壓病人的麻醉娠期高血壓病人的麻醉妊高癥病人麻醉 妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病 hypertensive disorder in pregnancy n病例分析n概述n病因n病理n臨床表現(xiàn)n治療原則妊高癥病人麻醉病例一 患者，女性，28歲，妊娠36周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，檢查未見(jiàn)明顯異常，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽(tīng)診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為180120mmHg，SPO290，全身浮腫。行腰硬聯(lián)合麻醉，術(shù)中平面控制在T8水平，此時(shí)SPO297。在嬰兒取出后，吸純氧狀態(tài)下SPO28386，測(cè)平面在T8水平，患者訴胸悶氣憋，

2、聽(tīng)診雙肺可聞及散在的濕羅音，給予速尿20mg靜推，地塞米松10mg靜推?；颊甙Y狀好轉(zhuǎn)SPO2上升到91，但不能脫氧，脫氧SPO2又下降到80，術(shù)中共進(jìn)液體2000ml(500ml萬(wàn)汶，1500ml平衡鹽液)，術(shù)畢后送ICU觀察。妊高癥病人麻醉病例二 患者，女性，18歲，妊娠38周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，檢查結(jié)果提示血小板53109，凝血四項(xiàng)全套延長(zhǎng)，APTT延長(zhǎng)12s，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽(tīng)診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為150120mmHg，SPO296，全身浮腫，按壓后出現(xiàn)小坑。擬在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)，由術(shù)者消好毒，鋪好單子后，快速給予得普

3、利麻80mg，瑞芬太尼30微克，同時(shí)產(chǎn)科醫(yī)師切皮，待嬰兒取出后給予仙林6mg，行氣管插管。術(shù)中生命體征平穩(wěn)，術(shù)后送ICU觀察，術(shù)中共進(jìn)液體1500ml(500ml萬(wàn)汶，1000ml平衡鹽液)。第二天患者在ICU出現(xiàn)急性肺水腫，心衰。妊高癥病人麻醉病例三 患者，女性，38歲，妊娠356周，術(shù)前診斷重度妊高征，術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，檢查結(jié)果提示血小板60109，凝血四項(xiàng)全套延長(zhǎng)，APTT延長(zhǎng)18s，欲急診行剖宮產(chǎn)。入室后，聽(tīng)診雙肺未聞及明顯羅音，入室血壓為190140mmHg，SPO285，HR130次分，全身浮腫，按壓時(shí)壓不動(dòng)，擬在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)，由術(shù)者消好毒，鋪好

4、單子后，快速給予得普利麻100mg，瑞芬太尼50微克，給予仙林8mg，行氣管插管全身麻醉，插管后SPO296，在嬰兒取出后，患者SPO2往下掉，開(kāi)始還能維持在90以上，后來(lái)直接掉到85，聽(tīng)診雙肺肺底可聞及散在的濕羅音，給予地塞米松10mg靜推，速尿20mg靜推，妊高癥病人麻醉同時(shí)行吸痰處理，情況未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，經(jīng)請(qǐng)示領(lǐng)導(dǎo)后西地蘭0.2mg緩慢靜推。在推西地蘭時(shí)心率突然下降到40次/分，血壓降到90/40，即刻給予腎上腺素1mg靜推，隨即心率上升到150次/分，血壓為180/100mmHg，SPO2維持在8090，術(shù)畢自主呼吸恢復(fù)，呼吸囊輔助呼吸送至ICU呼吸機(jī)支持治療。術(shù)中共進(jìn)液體1000ml(

5、500ml萬(wàn)汶，500ml平衡鹽液)，床頭胸片示：雙肺透亮度降低，可見(jiàn)大片陰影，不排除肺炎的可能。妊高癥病人麻醉病例四 患者，女性，38歲，G3P2妊娠28周，術(shù)前診斷圍生期心肌病，重度妊高征，由于患者有強(qiáng)烈的宮縮，欲急診行剖宮產(chǎn)。 術(shù)前相關(guān)檢查僅有心電圖、血常規(guī)和凝血四項(xiàng)，檢查結(jié)果提示血小板70109，凝血四項(xiàng)全套延長(zhǎng)，APTT延長(zhǎng)9s?；颊叨俗蝗胧?，查體：面色紫紺，呼吸急促，聽(tīng)診雙肺未聞及明濕羅音，心前區(qū)可聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音（3/6級(jí))，入室血壓為190120mmHg，HR:150次/分，SPO275，全身浮腫。給予吸氧后spo278%,患者不能平臥。擬在氣管插管全身麻醉下行手術(shù)，由術(shù)

6、者消好毒，鋪好單子后，快速給予依托咪酯20mg，瑞芬太尼30微克，仙林8mg，快速行氣管插管，插管順利。妊高癥病人麻醉 插管后患者氧飽和度不升反降，立即氣囊輔助呼吸，SPO2上升到95%，改機(jī)控呼吸，潮氣量500ml,頻率14次/分，PEEP為3cmH2O。取出小孩后，給予速尿20mg快速靜推,西地蘭0.2mg緩慢靜推。在機(jī)控呼吸下，氧飽和度逐漸下降，遂改為手控呼吸，氧飽和度逐漸上升到94%，術(shù)中血壓波動(dòng)于140190/80120mmHg。 術(shù)后送ICU繼續(xù)治療。術(shù)中共進(jìn)液體500ml(500ml平衡鹽）。第二天看病人，患者神智清醒，煩躁不耐管，呼吸機(jī)輔助呼吸（模式為SIMV)?；颊哂谛g(shù)后14

7、天再I(mǎi)CU死于肺部感染。 妊高癥病人麻醉討論：1.重度妊高征用什么樣的麻醉方式相對(duì)更安全？2.如何預(yù)防術(shù)中出現(xiàn)急性肺水腫，心衰？3.術(shù)中如何補(bǔ)液？補(bǔ)液的晶膠比例如何？ 4.急性肺水腫，心衰在術(shù)中如何處理才是最合理的？ 妊高癥病人麻醉一、概述一、概述 多發(fā)于妊娠20周以后，以水腫、高血壓、蛋白尿?yàn)橹饕卣?，重者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、眼花、視物模糊，甚至發(fā)生抽搐、昏迷。 妊娠中毒癥 妊娠誘發(fā)的高血壓病 水腫、蛋白尿、高血壓綜合征 妊娠高血壓病變 免疫妊娠病 子癇前期子癇綜合征妊高癥病人麻醉二、病因二、病因n子宮、胎盤(pán)缺血缺氧學(xué)說(shuō)n腎素血管緊張素醛固酮前列腺素系統(tǒng)失調(diào)學(xué)說(shuō)n免疫學(xué)說(shuō) nDIC學(xué)說(shuō)n其他：遺

8、傳學(xué)說(shuō)、微量元素的缺乏、血管內(nèi)皮損傷學(xué)說(shuō)。妊高癥病人麻醉三、病理三、病理n基本病理變化n主要臟器的病理變化 全身小動(dòng)脈的痙攣基本病理變化外周阻力增加高血壓腎小動(dòng)脈痙攣腎小球缺血缺氧，通透性增加全身小動(dòng)脈的痙攣蛋白尿腎小球?yàn)V過(guò)率下降水腫腎血流量降低腎小管重吸收增加妊高癥病人麻醉n基本病理變化n主要臟器的病理變化 腦 組織缺氧水腫，可出現(xiàn)頭暈頭痛、嘔吐，嚴(yán)重者出現(xiàn)抽搐、昏迷，若長(zhǎng)時(shí)間缺氧可導(dǎo)致腦血栓形成或?qū)嵸|(zhì)軟化。 高血壓導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高出現(xiàn)腦溢血、腦疝及死亡。妊高癥病人麻醉n基本病理變化n主要臟器的病理變化 肝 肝內(nèi)小動(dòng)脈痙攣后擴(kuò)張，靜脈壓驟升，門(mén)脈周?chē)M織出血；肝細(xì)胞壞死出血導(dǎo)致黃疸；嚴(yán)重者出現(xiàn)

9、肝被膜下廣泛性出血，被膜破裂，甚至死亡。妊高癥病人麻醉n基本病理變化n主要臟器的病理變化腎 尿蛋白質(zhì)陽(yáng)性或出現(xiàn)管型；水腫；腎小管、腎皮質(zhì)壞死導(dǎo)致少尿、無(wú)尿、氮質(zhì)血癥；腎缺血，腎素分泌增加，使血壓進(jìn)一步升高或持續(xù)升高。妊高癥病人麻醉n基本病理變化n主要臟器的病理變化 視網(wǎng)膜 小動(dòng)脈的痙攣使視網(wǎng)膜缺血、水腫、滲出、出血而引進(jìn)視物模糊、異物感，甚至出現(xiàn)視力障礙、失明等。妊高癥病人麻醉n基本病理變化n主要臟器的病理變化胎盤(pán)血供不足使絨毛退變，出血，引起胎盤(pán)功能不全；螺旋小動(dòng)脈痙攣，引起胎盤(pán)后血腫的形成，導(dǎo)致胎盤(pán)早期剝離。妊高癥病人麻醉n基本病理變化n主要臟器的病理變化 DIC 絨毛細(xì)胞碎屑進(jìn)入母體血循

10、環(huán)誘發(fā)DIC。妊高癥病人麻醉四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)高血壓水腫蛋白尿妊高征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)妊高征的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)妊高癥病人麻醉妊娠期高血壓疾病分類(lèi)妊高癥病人麻醉妊高癥病人麻醉妊高癥病人麻醉妊高癥病人麻醉妊高癥病人麻醉妊高癥病人麻醉水腫水腫的分類(lèi)的分類(lèi) n隱性水腫 妊娠后期每周體重增加超過(guò)0.5Kg。n顯性水腫nI 度 “+”：膝以下 ；n II 度 “+”：整個(gè)下肢；nIII 度 “+”：外陰、腹部；nIV 度 “+”：全身甚至腹水妊娠高血壓疾病的分類(lèi)妊娠高血壓疾病的分類(lèi) 及特點(diǎn)及特點(diǎn) n先兆子癇n自覺(jué)癥狀 頭痛、眼花、胸悶、惡心、煩燥n子癇n出現(xiàn)：抽搐、昏迷n分類(lèi)：產(chǎn)前、前時(shí)、產(chǎn)后子癇n發(fā)作過(guò)程

11、：侵入期 顏面部、頸、眼部肌肉收縮，持續(xù)約10秒強(qiáng)直期 兩臂及全身肌肉屈曲，約20秒抽搐期 全身肌肉抽動(dòng)，約12分鐘。昏迷期 可長(zhǎng)可短，一般23次抽搐者即可出現(xiàn)昏迷。五、處理原則五、處理原則n一般處理n子癇前期n子癇門(mén)診治療并適當(dāng)增加孕期檢查次數(shù)，方法休息 左側(cè)臥位飲食 攝取足夠的蛋白質(zhì)、維生素、鐵、鈣，一般不必限鹽。藥物 苯巴比妥0.030.06mg 或安定 2.5mg 每日3次。 五、處理原則五、處理原則n一般處理n子癇前期n子癇住院治療；解痙、降壓、鎮(zhèn)靜、合理擴(kuò)容及必要時(shí)利尿，適時(shí)終止妊娠。方法 一般治療 藥物治療 適時(shí)終止妊娠 子癇的處理（一）一般治療（一）一般治療n加強(qiáng)休息；n左側(cè)臥

12、位；n注意飲食：攝入足夠的蛋白質(zhì)、維生素，補(bǔ)足鐵及鈣劑，嚴(yán)重水腫者應(yīng)限制食鹽。（二）藥物治療（二）藥物治療n解痙n鎮(zhèn)靜n降壓n利尿n擴(kuò)容首選 硫酸鎂硫酸鎂的作用機(jī)理 鎂離子能抑制運(yùn)動(dòng)神經(jīng)末梢對(duì)乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)天肌肉間的傳導(dǎo)，從而使骨骼肌松馳。適應(yīng)癥 先兆子癇及子癇患者（二）藥物治療（二）藥物治療n解痙n鎮(zhèn)靜n降壓n利尿n擴(kuò)容硫酸鎂的用藥方法 靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量25硫酸鎂20ml加入25葡萄糖液20ml中，靜脈緩?fù)疲ú簧儆?0分鐘），繼以25硫酸鎂60ml加于10葡萄糖液1000ml中靜脈滴注。 滴速以每小時(shí)1克為宜，最快不超過(guò)2克，每日用量1520克。（二）藥物治療（二）藥物治療n

13、解痙n鎮(zhèn)靜n降壓n利尿n擴(kuò)容鎂離子中毒 血清鎂離子濃度超過(guò)3mmol表現(xiàn)（4個(gè)） 膝反射減退或消失（最早出現(xiàn)）； 尿量減少；心率減慢；呼吸減慢。處理 解毒劑 10%的葡萄糖酸鈣10ml iv推。（二）藥物治療（二）藥物治療n解痙n鎮(zhèn)靜n降壓n利尿n擴(kuò)容地西泮冬眠靈（二）藥物治療（二）藥物治療n解痙n鎮(zhèn)靜n降壓n利尿n擴(kuò)容血壓過(guò)高時(shí)用；藥物：甲基多巴、肼苯達(dá)嗪、硝苯吡啶、利血平。（二）藥物治療（二）藥物治療n解痙n鎮(zhèn)靜n降壓n利尿n擴(kuò)容過(guò)去常規(guī)用利尿劑，現(xiàn)在認(rèn)為利尿劑加重血容量減少和電解質(zhì)紊亂，使病情惡化。一般不主張利尿。以下幾種情況可以酌情利尿：妊高征并發(fā)心衰、肺水腫；全身水腫或伴有腹水；嚴(yán)重貧血，血容量過(guò)多者。藥物：速尿、甘露醇等。（二）藥物治療（二）藥物治療n解痙n鎮(zhèn)靜n降壓n利尿n擴(kuò)容原則：是解痙基礎(chǔ)上擴(kuò)容，擴(kuò)容基礎(chǔ)上利尿。指征： 血細(xì)胞比容0.35，全血粘度3.6，血漿粘度比值1.6，尿比重1.020。禁忌癥 心臟負(fù)荷過(guò)重，肺水腫、全身水腫、腎功能不全及未達(dá)上述擴(kuò)容指征的具體指標(biāo)。常用藥物： 全血、血漿、清蛋白、平衡液及低右。（三）適時(shí)終止妊娠（三）適時(shí)終止妊娠n指征n方式僅先兆子癇孕婦經(jīng)積極治療2448小時(shí)無(wú)明顯好轉(zhuǎn)者； 子癇控制6 12小時(shí)；先兆子癇孕婦，胎齡超過(guò)36周，經(jīng)治療明顯好轉(zhuǎn)或胎齡未滿(mǎn)36周，但胎盤(pán)功能減退而胎兒已成熟者。（三）適時(shí)終止妊娠（三）適時(shí)終止妊娠