膽腸吻合術(shù)與膽道支架置入術(shù)在晚期惡性膽道梗阻中應(yīng)用的臨床分析

1、膽腸吻合術(shù)與膽道支架置入術(shù)在晚期惡性膽道梗阻中應(yīng)用的臨床分析陳壯浩 李建明 陳海生(廣東省中山市中醫(yī)院外三科 廣東中山528400)【摘要】目的：探討膽腸吻合術(shù)與膽道支架置入術(shù)在晚期惡性膽道梗阻屮的療 效與不良反應(yīng)。方法：有63例膽道惡性梗阻病人接受治療，觀察療效。結(jié)果： 膽道支架置入成功率100%,無(wú)死亡病例，并發(fā)急性胰腺炎1例和急性膽管炎2 例，膽道出血1例，并發(fā)癥發(fā)生率10.5%,術(shù)前、術(shù)后肝功能恢復(fù)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (pv0.05),膽腸吻合術(shù)術(shù)后并發(fā)癥明顯高于膽道支架置入術(shù)。結(jié)論：經(jīng)膽道支 架置入術(shù)在膽道惡性梗阻性疾病的治療更加微創(chuàng)、恢復(fù)快，是安全、有效的方法， 可提高生活質(zhì)量?！娟P(guān)鍵詞

2、】膽腸吻合術(shù) 膽道支架 惡性腫瘤 膽道梗阻【屮圖分類(lèi)號(hào)】r615【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1752 (2013) 11-0190-02近來(lái)，經(jīng)皮ptc或內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)引流，因其微創(chuàng)，恢復(fù)快、并 發(fā)癥少而越來(lái)越受到重視?，F(xiàn)將近期我院治療63例膽道惡性梗阻患者，取得一 定療效，現(xiàn)報(bào)告如下：1臨床資料1.1 一般資料白2008年6月至2012年6月，我們采用經(jīng)皮ptc或內(nèi)鏡卜膽道支架置 入術(shù)治療38例膽道惡性梗阻患者，成功38例，其屮男性17例，女性11例，年 齡45-82歲，平均齡66歲。采用傳統(tǒng)開(kāi)腹行膽腸吻合術(shù)25例，其屮男性15例， 女性10例，平均年齡在4480歲，平均年齡

3、64歲。本組將膽囊管開(kāi)口以上的膽 管梗阻稱(chēng)為高位梗阻，開(kāi)口以下的梗阻稱(chēng)為低位梗阻，其屮高位梗阻33例，低 位梗阻30例。1.2材料與方法內(nèi)鏡采用日本olympic公司型電子十二指腸鏡，其活檢孔道直徑為超滑 導(dǎo)絲為美國(guó)microvasive公司的黃斑馬導(dǎo)絲。膽道擴(kuò)張8、10、12fr導(dǎo)管；聚四 氟乙烯塑料支架規(guī)格為二種，長(zhǎng)度6cm > 8cm等，金屬膽道支架選用microvasive 公司生產(chǎn)的wall-stent及常州智業(yè)有限公司生產(chǎn)的國(guó)產(chǎn)可膨式金屬支架，以及帶 膜支架等。1.3結(jié)果本組63例患者行膽腸吻合、膽道支架置入術(shù)，無(wú)死亡病例。膽腸吻合 與膽道支架置入術(shù)前、術(shù)后肝功能比較，p&l

4、t;0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見(jiàn)表一）。表計(jì)量資料以x-&plusmn;s表示,用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a二0.05。開(kāi)腹組、支架組術(shù)前肝功比較、pl>0.05；術(shù)后1周、2周比較，p<0.05o2隨訪膽腸吻合術(shù)及膽道支架置入術(shù)前、術(shù)后第7、14天復(fù)查肝功、復(fù)查膽道 b超或ct 了解支架擴(kuò)張情況；然后分別于1、3、6、9、12、18、24個(gè)月，門(mén)診 或電話隨訪患者支架通暢情況及生活情況。對(duì)支架有堵塞癥狀的患者給予及時(shí)處 理，對(duì)死亡患者的死亡原因及死亡時(shí)支架通暢情況進(jìn)行詳細(xì)記錄。3討論惡性梗阻性黃疸是臨床經(jīng)常遇到的疾病，其首選治療方法仍然是以根治 性手術(shù)為主的綜合性治療。但當(dāng)患者全身

5、情況不能耐受根治性手術(shù)或腫瘤已有遠(yuǎn) 處轉(zhuǎn)移吋治療的重點(diǎn)應(yīng)為膽道引流。過(guò)去常常行膽道引流的方法主要是：肝內(nèi) 膽管u型管內(nèi)、外引流術(shù)，該術(shù)式改變了腸道的解剖和生理功能，創(chuàng)傷性大， 導(dǎo)管易滑脫、移位、堵塞，引流范圍有限。膽腸吻合術(shù)：使用最廣泛的是膽總 管十二指腸吻合術(shù)和膽管空腸roux-en-y吻合術(shù)等，且對(duì)不同吋期各種方法進(jìn)行 改良、防止反流性膽管炎，包括增加roux-en-y吻合膽汁腸律的長(zhǎng)度、在膽支腸 禱內(nèi)設(shè)計(jì)了多種抗反流裝置如人工乳頭、單向黏膜矩形瓣、b形腸禱半周端側(cè) 吻合等但目前尚無(wú)哪種效果得到一致認(rèn)可。經(jīng)ercp膽道支架置入術(shù)，本術(shù)式關(guān)鍵在于在內(nèi)鏡下十二指腸乳頭插管 是否成功，若腫瘤完全

6、梗阻或是高位膽管癌，插管通常困難或不能進(jìn)入梗阻近端 而導(dǎo)致失敗，成功率相對(duì)較低3,有文獻(xiàn)報(bào)道其成功率約為79.5%。通常對(duì)不 能進(jìn)行根治手術(shù)者或能根治但不愿意接受手術(shù)的患者選擇此術(shù)式。不同的是，此 術(shù)式對(duì)高齡、合并較嚴(yán)重心臟疾病如冠心病、心律失常者、有遠(yuǎn)端胃大部分切除 者均為禁忌。本病例中，共有18例患者行內(nèi)鏡下膽道支架置入術(shù)，4例未能插 管成功，考慮為胃竇、十二指腸球腔嚴(yán)重變形所致，最終經(jīng)ptc膽道支架置入成 功。研究結(jié)果顯示，內(nèi)鏡下支架置入后早期并發(fā)癥主要有高淀粉酶血癥、急性胰 腺炎、膽管感染。本組金屬支架組發(fā)生率分別為19.6%、7.32%、5.14%；塑料 支架組發(fā)生率分別為23.08

7、%、9.15%、10.26% o為了減少這些并發(fā)癥，我們的 體會(huì)是：術(shù)中應(yīng)注意無(wú)菌操作，各種器械應(yīng)注意嚴(yán)格消毒；操作者配合要默契, 盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，防止乳頭水腫；注人造影劑的量不宜過(guò)多，壓力不宜過(guò)大， 最好在透視下注入造影劑，一旦發(fā)現(xiàn)一、二胰管充盈應(yīng)停止再注藥；術(shù)前或術(shù)中 使用生長(zhǎng)抑素如善寧、思他寧預(yù)防胰腺炎；術(shù)中應(yīng)注意電凝、電切合理應(yīng)用，出 血較多時(shí)，可以電凝止血，也可局部噴凝血酶或去甲腎上腺素，亦可用腎上腺素 黏膜下層注射；術(shù)后加強(qiáng)抗感染、定期復(fù)查血常規(guī)、淀粉酶。支架置入后晚期并 發(fā)癥主要為支架堵塞。塑料支架價(jià)廉，近期療效尚可，金屬支架表面光滑，膽泥 不易沉積，因此，塑料支架一般應(yīng)用于

8、生存期不超過(guò)3個(gè)月患者，另外，惡性梗 阻的支架堵塞，大部分由腫瘤組織嵌入，此吋取岀支架非常困難，解決的方法是 在原支架內(nèi)再次置入塑料支架或金屬支架。膽漏、消化道穿孔是術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā) 癥，死亡率高，臨床處理十分棘手，因此，術(shù)中切開(kāi)十二指腸乳頭吋切開(kāi)半徑不 能大于lcm,且術(shù)中造影確認(rèn)進(jìn)入膽管吋切開(kāi)較為安全，膽道支架置入術(shù)后常規(guī) 再次造影確認(rèn)梗阻遠(yuǎn)端通暢，必要時(shí)留著鼻膽管。bhattacharjya報(bào)道115例肝臟 手術(shù)后有20例發(fā)生膽漏，經(jīng)內(nèi)鏡置人支架6周，膽漏消失。本組病例中患者無(wú) 術(shù)后膽?zhàn)艏按┛装l(fā)生。參考文獻(xiàn)1梁力建，李紹強(qiáng)關(guān)于膽腸吻合術(shù)一些問(wèn)題的思考卩中國(guó)實(shí)用外科雜志,2004,24(1)： 4142戴放，黃信華，陳勇，等膽