胰腺疾病的CT診斷及鑒別診斷

1、胰腺疾病的ct診斷及鑒別診斷孫榮軍（黑龍江省農(nóng)墾總醫(yī)院150088）【中圖分類(lèi)號(hào)】r576【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】1672-5085 （2012） 1-0163-02對(duì)胰腺進(jìn)行常規(guī)的ct掃描和動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，是影像工作中常見(jiàn)的檢查 項(xiàng)目之一，對(duì)胰腺形態(tài)的檢查方法有多種，如超聲、ct、mrl mrcp、ercp等， 但ct仍是目前診斷胰腺疾病的重要方法，且準(zhǔn)確率可達(dá)75%以上。值得注意的 是，由于胰腺是腹膜的后位器官，胰腺形態(tài)的個(gè)體差異很大，早期胰腺疾病的的 臨床癥狀乂很不確定，所以，盡管影像技術(shù)不斷發(fā)展，對(duì)胰腺疾病的早期診斷, 仍存在有很大困難，現(xiàn)將胰腺疾病的ct診斷及鑒別診斷綜述如下：一、

2、胰腺ct的常規(guī)檢查應(yīng)先作平掃，囑病人掃描前30分鐘口服500ml1.5%泛影葡胺，目的是 充盈胃和小腸，消除偽影，更好的顯示胰腺。胰腺區(qū)域用3毫米薄層掃描。多數(shù) 胰腺腫瘤在ct平掃時(shí)為等密度，當(dāng)腫瘤較小尚未突出于胰腺輪廓之外時(shí)很容易 造成漏診。當(dāng)懷疑有病變時(shí)，常規(guī)作動(dòng)態(tài)ct增強(qiáng)掃描，其增強(qiáng)掃描時(shí)間的最佳設(shè) 置時(shí)相現(xiàn)在有兩種方法可以采用：、雙期法為動(dòng)脈期20秒30秒，門(mén)脈期為 60秒70秒。（2）、三期法為動(dòng)脈期20秒30秒，胰實(shí)質(zhì)期為40秒70秒，門(mén) 脈期為70秒100秒。統(tǒng)一對(duì)比劑為100160ml,注射速率3ml/秒為最佳。 ct增強(qiáng)時(shí)正常胰實(shí)質(zhì)顯示強(qiáng)化，并可顯示出胰腺內(nèi)小的低密度病灶；使

3、胰周血 管及胰腺有較高的對(duì)比度，從而更好的展示胰腺病變與胰周?chē)慕Y(jié)構(gòu)。胰腺癌最 主要的是與慢性胰腺炎的鑒別。ct顯示異常的胰輪廓包括胰萎縮、局限性或彌 慢性增大或伴有鈣化，假性囊腫形成是慢性胰腺的特征。胰腺腫塊內(nèi)顯示擴(kuò)張、 粗細(xì)不等的胰管分支或伴有鈣化，是炎性腫塊的特異性征象，可結(jié)合胰管的典型 異常變化和胰周血管情況來(lái)做到鑒別診斷。二、胰腺癌的ct征象1、胰腺輪廓異常：、表現(xiàn)局限性或彌慢性增大輪廓局部外凸；、 顯示胰腫塊，分葉憂 境界不清或向周?chē)尸F(xiàn)蟹足狀樣侵潤(rùn)；、胰腺腫塊密度 低于正常胰組織有液化壞死；、有占位效應(yīng)，腫塊壓迫侵蝕鄰近的膽管引起膽 管狹窄與梗阻。2、胰管異常：、主胰管截然阻塞狹

4、窄，腔內(nèi)充盈缺損；、主胰管 及膽管截然中斷，岀現(xiàn)“雙管征”是膜腺癌的特征性表現(xiàn)；、在腫塊內(nèi)胰管被 包繞或消失；、在腫塊的近端胰管擴(kuò)張明顯，管壁可光滑和平行的。3、月夷腺周?chē)g隙異常，月夷后脂肪間隙消失，月夷周血管受累是很垂要的 征象。4、轉(zhuǎn)移征象：肝門(mén)及肝十二指腸韌帶、胰周區(qū)淋巴結(jié)增大、融合，晚 期岀現(xiàn)腹水。三、胰腺癌的間接征象當(dāng)ct未能顯示明確胰腺腫塊吋，要注意以下征象：、膽總管，胰管 擴(kuò)張，壺腹區(qū)有無(wú)結(jié)石；、體尾部月夷管擴(kuò)張，未見(jiàn)胰管影；、不均質(zhì)萎縮的 胰腺內(nèi)有均質(zhì)區(qū)：（4）、胰鉤突膨大圓隆。四、對(duì)診斷小病灶胰腺癌方面的探索目前，診斷膜腺癌主要還是依靠影像學(xué)檢查，但各種影像學(xué)技術(shù)對(duì)顯示 小

5、于1厘米的腫瘤都很困難。病理上早期胰腺癌的標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤小于2厘米，無(wú)胰 腺侵潤(rùn)，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。而臨床上認(rèn)為小于2厘米的胰腺癌為早期胰腺癌，但此 吋約有30-40%已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。因此臨床上力求發(fā)現(xiàn)小于1厘米的胰腺癌或胰 腺原位癌，那么胰腺癌的特點(diǎn)是少血供，其次是膽總管下端圍管侵潤(rùn)致膽管擴(kuò)張, 有學(xué)者研究表明胰頭癌不管是大是小，在早期胰頭癌，胰膽管擴(kuò)張?jiān)缬谝韧庑屋?廓的改變，早期或晚期，93.8%是以圍管方式侵犯膽總管，因此胰頭內(nèi)小腫塊即 使不緊鄰膽總管亦可導(dǎo)致膽管擴(kuò)張。以上病理基礎(chǔ)的特點(diǎn)可提供臨床上檢出早期 胰腺癌的可能。小胰腺腫塊ct平掃吋為等密度，如無(wú)輪廓上的異常表現(xiàn)就很難發(fā)現(xiàn), 這就要依靠

6、動(dòng)態(tài)增強(qiáng)ct的作用，增強(qiáng)吋的動(dòng)脈期，正常胰腺?gòu)?qiáng)化明顯且密度均 勻，是因?yàn)檎Ｒ认傺┴S富，而癌腫組織是少血供的，所以強(qiáng)化差，密度低。 腫瘤邊緣血供相對(duì)豐富些，因此可形成明顯對(duì)比，從而檢出癌灶。另外有一些間 接征象也預(yù)示著胰腺癌的存在，因?yàn)?0%的胰腺癌發(fā)生于胰導(dǎo)管上皮，即使是局 限于胰管內(nèi)較小的胰腺癌也能在影像學(xué)上表現(xiàn)出胰管的異常來(lái)，例如主胰管阻塞 致胰管擴(kuò)張，胰體尾萎縮或形成囊腫等，可提示胰腺癌存在的可能。胰腺的鉤突 大小變異較多，其前后徑大于1厘米且變圓或分葉可視為異常'。正常鉤突緊鄰腸 系膜上靜脈和腸系膜上動(dòng)脈，如果發(fā)生移位或脂肪層消失可疑似早期鉤突癌。在臨床工作中特別要重視無(wú)癥

7、狀的輕度黃疸的患者，在影像學(xué)對(duì)小的癌 腫很難顯示時(shí)，應(yīng)特別重視胰膽管輕度擴(kuò)張及一些間接征象。當(dāng)動(dòng)態(tài)ct增強(qiáng)掃 描欠佳時(shí)，可行mrcp,這是新技術(shù)中最有價(jià)值的磁共振胰膽管造影，是近年來(lái) 發(fā)展的新技術(shù)，它有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）、為非侵襲性的、無(wú)創(chuàng)性的技術(shù)，無(wú)需用造影 劑；、無(wú)并發(fā)癥的危險(xiǎn)；、能提供詳細(xì)膽管分支解剖形態(tài)圖像；、對(duì)惡性 梗阻，可明確梗阻部位，梗阻遠(yuǎn)端形態(tài)均可展示；、有利于提高小胰腺癌的檢 岀，總體診斷精度已達(dá)97%。五、ct檢查在評(píng)價(jià)胰腺癌血管受累方面的作用為了增加患者手術(shù)切除癌腫的機(jī)會(huì)，降低患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，術(shù)前 判斷血管受侵及范圍以及手術(shù)切除的可能性是非常重要的。1、血管受累的ct 影像征象：腫瘤與血管直接相貼，周?chē)Ｖ緦酉?；血管邊緣不完? 斷面變形，管腔明顯變窄，范圍超過(guò)血管周徑的一半；血管閉塞，相應(yīng)部位出 現(xiàn)側(cè)支循環(huán)，示異常擴(kuò)張迂曲的血