西醫(yī)內(nèi)科學(xué)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)

1、西醫(yī)內(nèi)科學(xué)一.copd：以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防和治療的疾病，其氣流受限不完全可逆、多呈進(jìn)行性發(fā)展，與氣道和肺組織對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常慢性炎癥反應(yīng)有關(guān)。(必考、大病)1、癥狀(1) 慢性咳嗽常為最早出現(xiàn)的癥狀，隨病程發(fā)展可終身不愈，常晨間咳嗽明顯，夜間有陣咳或排痰。 當(dāng)氣道嚴(yán)重阻塞，通常僅有呼吸困難而不表現(xiàn)11!咳嗽。(2) 咳痰一般為白色黏液或漿液性泡沫痰，偶可帶血絲，清晨排痰較多。急性發(fā)作期痰量增多，可 有膿性痰。(3) 氣短或呼吸困難慢性阻性肺疾病的主要癥狀，早期在勞力時(shí)出現(xiàn)，后逐漸加重，以致在h常生活 甚至休息時(shí)也感到氣短。但由于個(gè)體差異常，部分人可耐受。(4) 喘

2、息和胸悶部分患者特別是重度患者或急性加重時(shí)出現(xiàn)的。(5) 其他疲乏、消瘦、焦慮等常在慢性阻塞性肺疾病病情嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)，但并非慢性阻塞性肺疾病的典 型表現(xiàn)。2、體征(1) 視診胸廓前后徑增大，肋間隙增寬，劍突下胸骨下角增寬，稱為桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻 率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等。(2) 觸診雙側(cè)語顫減弱。(3) 叩診肺部過清咅，心濁咅界縮小，肺下界和肝濁咅界下降。(4) 聽診雙肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及濕性啰音和(或)干性啰音。3、檢查1) 肺功能檢查：肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。一秒鐘用力呼氣容積占用力肺活量百分 比(fev1/fvc)是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)

3、。一秒蝕用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比(fevi%預(yù)計(jì)值)， 是評(píng)估copd嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性較小，易于操作。吸入支氣管擴(kuò)張劑后fevl/fvc<70%者， 可確定為不能完全可逆的氣流受限。肺總量仃lc)、功能殘氣量(frc)和殘氣量(rv)增高，肺活量(vc)降低, 深吸氣量(ic)降低，ic/tlc下降，一氧化碳彌散s(dlco)及dlco與肺泡通氣fi:(va)比值(dl-co/va)下 降。2. ）胸部x線檢查：copd早期胸片可無變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗，紊亂等非特異性改變，也可出 現(xiàn)肺氣腫改變。x線胸片改變對(duì)copd診斷意義不大，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒

4、別之用。3） 胸部ct檢查：ct檢查不應(yīng)作為copd的常規(guī)檢查。高分辨率ct,對(duì)有疑問病例的鑒別診斷有 一定意義。4. ）血?dú)鈾z查：確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥及酸堿平衡紊亂，并有助提示當(dāng)前病情的嚴(yán)重程度。5. ）其他：慢性阻塞性肺疾病的急性加重常因微牛物感染誘發(fā)，當(dāng)合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高, 屮性粒細(xì)胞核左移；痰細(xì)菌培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等, 病程較長(zhǎng)，而比出現(xiàn)肺結(jié)構(gòu)損傷者，易合并銅綠假單抱菌感染，長(zhǎng)期吸入糠皮質(zhì)激素者易合并真菌感染。4、診斷：具有以下特點(diǎn)的患者應(yīng)該考慮copd診斷：慢性咳嗽、咳痰、進(jìn)行性加重的呼吸困難及有copd危險(xiǎn) 因

5、素的接觸史（即使無呼吸困難癥狀）。確診需要肺功能檢查，使用支氣管擴(kuò)張劑后fev1/fvc<7o%可以 確認(rèn)存在不可逆的氣流受阻。根據(jù)fev1占預(yù)計(jì)值的百分比進(jìn)行功能分級(jí)。copd肺功能分級(jí)i級(jí)（輕度）fev1>8o%預(yù)計(jì)值i級(jí)（中度）5o%<fev1<8o%預(yù)計(jì)值iii級(jí)（重度）3o%<fev1<5o%預(yù)計(jì)值w級(jí)（極重度）fev1<30%預(yù)計(jì)值或fev1<5o%預(yù)訃值伴呼吸衰竭5、治療：1. 穩(wěn)定期治療：可采用非藥物治療：戒煙，運(yùn)動(dòng)或肺康復(fù)訓(xùn)練，接種流感疫苗與肺炎疫苗。2康復(fù)治療：如理療、高壓負(fù)離子氧療等對(duì)copd患者肺功能的康復(fù)有利。3心理調(diào)適

6、：良好的心情將有利于患者積極面對(duì)疾病、增加治療的順從性，并有利于建立良好的人際關(guān)系， 這將更有利于疾病的恢復(fù)。4飲食調(diào)節(jié)：多吃水果和蔬菜，可以吃肉、魚、雞蛋、牛奶、豆類、養(yǎng)麥。吃飯吋少說話，呼吸費(fèi)力吃得慢 些。胖的要減肥，瘦的要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，少食多餐。5長(zhǎng)期家庭氧療：如有呼吸衰竭建議長(zhǎng)期低流量吸氧，每天超過15小時(shí)。6藥物治療：現(xiàn)有藥物治療可以減少或消除患者的癥狀、提高活動(dòng)耐力、減少急性發(fā)作次數(shù)和嚴(yán)重程度以 改善健康狀態(tài)。吸入治療為首選，教育患者正確使用各種吸入器，向患者解釋治療的目的和效果，有助于患 者堅(jiān)持治療。(1) 支氣管擴(kuò)張劑臨床常用的支氣管擴(kuò)張劑有三類，p2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體阻斷劑和

7、甲基黃喋吟, 聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用。(2) 吸入糖皮質(zhì)激素有反復(fù)病情惡化史和嚴(yán)重氣道阻塞，fevk50%預(yù)計(jì)值的患者對(duì)吸入糖皮質(zhì)激素。(3) 祛痰和鎮(zhèn)咳祛痰劑僅用于痰黏難咳著，不推薦規(guī)則使用。鎮(zhèn)咳藥可能不利于痰液引流，應(yīng)慎用。(4) 抗氧化劑應(yīng)用抗氧化劑如n乙酰半胱氨酸、竣甲司坦等可稀化痰液，使痰液容易咳出，并降低疾 病反復(fù)加重的頻率。7 急性加重期治療(1) 吸氧目標(biāo)是維持血氧飽和度達(dá)88%92%。(2) 支氣管擴(kuò)張劑吸入短效的支氣管擴(kuò)張劑，如異丙托澳錢、沙丁胺醇。(3) 全身糖皮質(zhì)激素2014年gold指南更新版推薦甲強(qiáng)龍，連續(xù)用藥5天。(4) 抗感染藥物以下三種情況需要使用：呼吸i木i難加

8、重，痰量增多，咳膿痰；膿痰增多，并有其他癥 狀；需要機(jī)械通氣。6、預(yù)防：1 戒煙 2減少室內(nèi)空氣污染3防治呼吸道感染4.加強(qiáng)鍛煉5.呼吸功能鍛煉6.耐寒能 力鍛煉二慢性阻塞性肺疾病與慢性肺源性心臟病(全部看用藥 實(shí)驗(yàn)室檢查)1慢性支氣管炎【臨床表現(xiàn)】癥狀：主要有咳嗽、咳痰、喘息。起病緩慢，病程較長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，病情逐漸加重。起初常在 寒冷季節(jié)發(fā)病，晨起尤箸，夏天自然緩解，以后可終年發(fā)病。 咳嗽：主要原因是支氣管黏膜充血、水腫以及分泌物在支氣管腔內(nèi)的積聚。特征是白天程度輕，早晨重,臨睡前出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽或排痰。 咳痰：枚間副交感神經(jīng)相對(duì)興奮，支氣管分泌物增多，在支氣管腔內(nèi)蓄枳，晨起改變體位，痰液刺激

9、氣管引起排痰。呈白色黏液或漿液泡沫狀，黏稠不易咳出，量不多，偶可帶血。 喘息：部分患者有喘息并伴有哮鳴咅。早期無氣促現(xiàn)象，隨著病情發(fā)展，并發(fā)copd或肺氣腫后，可伴有不同程度的氣短或呼吸困難，并逐漸加重?！痉中汀?. 單純型（咳嗽、咳痰，不伴有喘息）2. 喘息型（咳嗽、咳痰、伴有喘息、哮鳴音，其喘鳴在陣發(fā)性咳嗽時(shí)加劇，睡眠時(shí)明顯。）【分期】1急性發(fā)作期：一周內(nèi)膿性或黏液膿性痰，量明顯增加，伴發(fā)熱等炎癥，或咳，“痰杠喘”任一加劇。2慢性遷延期：不同程度的“咳痰皿喘"癥狀，遷延1個(gè)月以上者。3臨床緩解期：癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽，少呈咳痰，保持2個(gè)月以上者。x線可見兩下肺紋理增粗、紊亂

10、，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影，可無異常?！驹\斷】主要根據(jù)病史和癥狀。凡有慢性或反復(fù)發(fā)作的咳嗽、咳痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個(gè)月， 并連續(xù)兩年或以上者，在排除其他心、肺疾患（如肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支擴(kuò)、肺癌、心臟病等）后, 診斷即可成立。如每年持續(xù)不足3個(gè)月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如x線、呼吸功能等），亦可診斷 為慢性支氣管炎?！局委煛考毙园l(fā)作期和慢性遷延期以控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳治療為主，喘息型慢支尚需給予解痙平喘治療。 緩解期主要是預(yù)防復(fù)發(fā),應(yīng)加強(qiáng)鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)。2阻塞，性肺氣月中：簡(jiǎn)稱“肺氣腫”。指終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端（呼吸細(xì)支氣管、肺泡管、肺泡囊和肺泡）的 氣腔彈性減退，過度膨脹、

11、充氣和肺容積增大，同時(shí)伴有氣道周圍肺泡壁的破壞。分非阻塞性和阻塞性兩 大類。阻塞性常見，病程長(zhǎng)，發(fā)展緩慢，不及時(shí)治療對(duì)導(dǎo)致慢性肺源性心臟病?！静C(jī)】慢支導(dǎo)致肺氣腫的機(jī)制：1. 支氣管慢性炎癥；2. 肺泡壁毛細(xì)血管受壓；3. 慢性炎癥破壞小支氣管軟骨；4. 支氣管慢性炎癥使白細(xì)胞和巨噬細(xì)胞釋放的蛋白分解酶增加損傷肺組織和肺泡壁?！静±怼糠误w積顯著膨人，鏡下可見肺泡擴(kuò)張?！景Y狀】呼吸困難，活動(dòng)加重?？人?、咳痰，逐漸加重的呼吸困難。急性發(fā)作時(shí)氣道阻塞加重，胸悶，氣促加重，并可發(fā)生低氧血癥和高碳酸血癥,出現(xiàn)頭痛、嗜睡、神智恍惚等呼吸衰竭的癥狀。【體征】（視、觸、叩、聽）視診：胸部過度膨隆，呈桶狀胸；觸

12、診：膈肌運(yùn)動(dòng)受限；叩診：叩診呈過清咅，心濁咅界縮小或不易叩出；聽診：心音遙遠(yuǎn)，呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)。并發(fā)肺部感染時(shí)，兩肺干、濕啰音明顯。晚期患者呼吸困難加 重，常采取身體前傾位，頸、肩部輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，呼吸時(shí)常呈縮唇呼氣，有口唇發(fā)纟甘及肺動(dòng)脈高 壓、右心室肥厚，甚至出現(xiàn)頸靜脈怒張、下肢浮腫等右心衰竭的體征?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】1. x線：胸腔前后徑增大，肋間隙增寬，肺野透亮度增加，橫膈肌下降，心臟下垂，肺野血管紋理減少。2肺功能：通過肺功能檢查可確診肺氣腫，主要改變包括（、fev1/fvc常60%；rv增加，rv/tlc （肺總量）常40%o動(dòng)脈血?dú)夥治觯篶opd早期可見輕度至中度的低氧血癥

13、和呼吸性堿中毒，晚期可同時(shí)出現(xiàn)高碳酸血癥。治療：1、氧療2、藥物治療：抗生素祛痰劑支氣管擴(kuò)張劑糖皮質(zhì)激素3、營(yíng)養(yǎng)支持4、機(jī)械通氣5手術(shù)治療3 慢性肺源性心臟病的臨床表現(xiàn)：1,肺心功能代償期：癥狀：一般有慢性咳嗽、咳痰或者哮喘病史，逐步岀現(xiàn)呼吸困難，動(dòng)則心悸，氣短乏 力和勞動(dòng)耐力下降，并有不同程度發(fā)組缺氧癥狀。體征：明顯肺氣腫，桶狀胸，肺部叩診過清音，呼吸音減 弱，心濁音界減小，甚至消失，偶有干濕性啰音，頸靜脈可有輕度怒張，上腹部劍突下可見心臟收縮期搏動(dòng), 肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，三尖瓣區(qū)岀現(xiàn)收縮期雜音。2, 肺心功能失代償期：呼吸衰竭一一咳嗽、咳痰，缺氧早期主要表現(xiàn)為發(fā)纟tt、胸悶，進(jìn)一步發(fā)展則

14、見低 氧血癥和高碳酸血癥，表現(xiàn)為頭痛，頭脹，煩躁并有幻覺，精神錯(cuò)亂，稱為肺性腦病，嚴(yán)重者可出現(xiàn)神志淡 漠，嗜睡，甚至昏迷，死亡。心力衰竭一一以右心衰竭為主，氣喘，心悸，少尿，上腹部脹滿不適，惡心, 食欲不振，體檢頸靜脈怒張，心率增快，可出現(xiàn)各種心律失常，可見肝大伴壓痛，肝靜脈回流征陽性，水腫, 腹水，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克。慢性肺源性心臟病的并發(fā)癥：酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂（最常見）、肺性腦病及肝腎功損害（其次）、上 消化道出血和休克（其他）、自發(fā)性氣胸和彌散性血管內(nèi)凝血（罕見）實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血紅貴白常升高，全血黏度、血漿黏度增高，血小板聚集率增快。 動(dòng)脈血?dú)夥治觯寒?dāng)paco2&

15、gt;50mmhg, pao2<60mmhg,提示呼吸衰竭，胸部x線檢查：肺動(dòng)脈高壓/右 心增大等表現(xiàn)。治療：積極控制感染保持呼吸道通暢控制心力衰竭降低血黏度并發(fā)癥處理加強(qiáng)護(hù)理工 作肺結(jié)核的治療原則：早期、適量、規(guī)律、聯(lián)合和全程用藥。其中以聯(lián)合和規(guī)則用藥最為重要，在執(zhí)行中不能 隨意更改藥物及縮短療程，切忌“用用停?！?。3急性支氣管炎的概念、臨床表現(xiàn)概念:指由生物性或者非牛物性致病因素引起的氣管支氣黏膜急性炎癥，臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咳 痰。若病情得不到控制，可發(fā)展為細(xì)支氣管炎、支氣管肺炎，或加重原有的呼吸系統(tǒng)疾病。4支氣管哮喘的癥狀.表現(xiàn)、體征與心源性哮喘的鑒別診斷心源性哮喘多有高血壓冠心

16、病、風(fēng)心病、二尖瓣狹窄等心血管疾病病史和相應(yīng)的體征?；颊叨酁閯诶圻^ 后突然出現(xiàn)呼吸困難，伴有咳粉紅色泡沫樣痰，查體有雙肺哮鳴音和濕羅音,x線有心臟擴(kuò)大和肺淤血的表 現(xiàn)。嗎啡治療有效。艮氣管哮喘多在青少年起病，有家族史和過敬史，或哮喘反復(fù)發(fā)作史。臨床表現(xiàn)主要為呼 氣性的呼吸困難，伴有明顯的哮鳴音，多無心臟擴(kuò)大，使用腎上腺素治療有效.但禁用嗎啡。當(dāng)兩者難以鑒別時(shí), 可用氨茶堿治療。5支氣管擴(kuò)張的臨床表現(xiàn)、典型癥狀：咳嗽、咯血.大量膿痰。與肺結(jié)核進(jìn)行鑒 別診斷支氣管擴(kuò)張：慢性咳嗽、咳痰和反復(fù)咯血史，痰結(jié)核菌陰性，x線胸片可無異常發(fā)現(xiàn)，或 僅見肺紋理增粗或卷發(fā)狀陰影，ct可確診。肺結(jié)核好發(fā)于青壯年，臨

17、床表現(xiàn)多種多樣，輕者可無 任何癥狀，僅在體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn).有癥狀者,一般起病緩慢，主要表現(xiàn)為兩大類型:a全身癥狀（結(jié)核中 毒癥狀）表現(xiàn)為午后低熱，盜汗，食欲不振，乏力，消瘦，女性月經(jīng)失調(diào)等.b.呼吸道癥狀表現(xiàn)為咳嗽, 咯血，胸痛，呼吸困難等.6.肺炎的概念、治療概念：指終末氣道、肺泡和肺間質(zhì)的炎癥。可由細(xì)菌、病毒、真菌、寄生蟲等致病微生物，以及放射 線、吸入性界物等理化因素引起。臨床主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血，可伴胸痛或呼吸閑難等。治療:1一般治療：臥床休息，注意保暖，多飲水，吃易消化食物，高熱食欲不振者靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)充 足夠蛋白質(zhì)、熱量和維生素。密切觀察呼吸、脈搏、血壓等變化，防止休克發(fā)

18、生。2對(duì)癥治療：高熱者可用物理降溫，不用阿司i兀林或其他解熱藥，以免過度出汗及干擾真實(shí)熱型。 氣急發(fā)綃者吸氧；咳嗽、咳痰不易者用淚己新8-16mg,每天3次。劇烈胸痛者，熱敷或酌用小 量鎮(zhèn)痛藥，如可待因15mg。等3抗菌藥物治療：抗生素。肺炎球菌肺炎，首選青霉素g,重癥亦可用頭抱菌素類，抗菌藥物療程為5-7天，退熱后3天停藥或靜脈用藥改為口服，維持?jǐn)?shù)天。4感染性休克的治療：一般處理：平臥，保暖，或降溫，吸氧。保持呼吸道通暢，觀察血壓、脈搏、呼吸、尿量。補(bǔ)充血容量；糾正水.電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂；糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用;血管活性藥物的應(yīng)用；控制感染；防治心腎功能不全。7j型呼衰與ii型呼衰的判斷i型呼衰

19、為低氧血癥型,pao2>8kpa（60mmhg）, pac02正?；蚪档?ii型呼衰為高碳酸血癥型，pao2<8kpa, pac02>6. 67kpa(50mmhg).8心力衰竭的定義、治療原則定義：又稱充血性心力衰竭，是指由于心臟的收縮功能和（或）舒張功能發(fā)牛障礙，不能將靜脈回心血 量充分排出心臟，導(dǎo)致靜脈系統(tǒng)血液淤積，動(dòng)脈系統(tǒng)血液灌注不足，從而引起心臟循環(huán)障礙癥候群，此種障 礙癥候群集中表現(xiàn)為肺淤血、腔靜脈淤血。治療原則：1急性心力衰竭一旦確診，應(yīng)按規(guī)范治療。（1）體位：使患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，減少下肢靜脈回流。（2）吸氧：初始治療為經(jīng)面罩或鼻導(dǎo)管吸氧；嗎啡、祥利

20、尿劑、強(qiáng)心劑等經(jīng)靜脈給予。（3）應(yīng)用嗎啡：（4）快速利尿：?jiǎn)D塞米（5）血管擴(kuò)張劑：硝普納（同時(shí)擴(kuò)張小動(dòng)脈及靜脈）、酚妥拉明（以擴(kuò)張小動(dòng)脈為主）、硝酸甘油（以 擴(kuò)張小靜脈為主）（6）增強(qiáng)心肌收縮力：洋地黃類（毛花苜丙）、腎上腺素能受體興奮劑（多巴酚丁胺、多巴胺、）（7）應(yīng)用氨茶堿（8）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素（地塞米松）（9）消除誘因、枳極治療原發(fā)病2. 慢性心力衰竭：慢性心衰的治療已從利尿、強(qiáng)心、擴(kuò)血管等短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施，轉(zhuǎn)為以神 經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為主的長(zhǎng)期的、修復(fù)性的策略，目的是改變衰竭心臟的生物學(xué)性質(zhì)。（1）病因治療控制高血壓、糖尿病等危險(xiǎn)因素，使用抗血小板藥物和他汀類調(diào)脂藥物進(jìn)行冠心病 二

21、級(jí)預(yù)防。消除心力衰竭誘因，控制感染，治療心律失常，糾正貧血、電解質(zhì)紊亂。（2）減輕心臟負(fù)荷：休息限制水鈉攝入 應(yīng)用利尿劑（卩塞嗪類、祥利尿劑一咲塞米、保鉀 利尿劑一螺內(nèi)酯）應(yīng)用血管擴(kuò)張劑（同急性心力衰竭）（3）增強(qiáng)心肌收縮力：a、洋地黃類藥：常用制劑一地高辛0.25mg/天，適用于中度心力衰竭;b、 西地蘭：適用于急性心力衰竭或慢性心力衰竭加重時(shí)。c、毒毛花甘k：適用于急性心力衰竭或慢性心 力衰竭加重時(shí)【收縮性心力衰竭治療措施（藥物種類）】1、利尿劑：2、洋地黃類正性肌力藥物：地高辛3、環(huán)磷酸腺首（camp）依賴性正性肌力藥：4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（acei）:5、血管緊張素11受體拮抗劑

22、（arb）：6、醛固酮拮抗劑：7、0受體阻滯劑：9減輕心、臟負(fù)荷的治療措施有哪些：1.休息2.限制水鈉攝入3應(yīng)用利尿劑4應(yīng)用血管擴(kuò)張藥10 左心衰和右心衰的癥狀左：【癥狀】（1）呼吸困難：a、勞力性呼吸困難：是左心衰竭最早出現(xiàn)的癥狀。b、端坐呼吸c(diǎn)、 夜間陣發(fā)性困難：又稱為“心源性哮喘s （2）咳嗽、咳痰、咯血；痰常呈白色漿液性泡沫樣，重癥大咯血。 （3）其它：乏力、疲倦、頭昏、心慌是心排血量減少，器官、組織灌注不足所至?！倔w征】肺濕性羅音多見于兩肺底，與體位變化有關(guān)；心源性哮喘時(shí)兩肺滿布粗大濕羅音，胸積液體征。心臟一慢性左心衰一般均心臟擴(kuò)大、心率加快、肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)、心尖區(qū)聞及舒張期

23、奔馬律和（或） 收縮期雜音、交替脈等。右：【癥狀】:由于內(nèi)臟淤血可有腹脹、食欲不振、惡心、嘔葉、肝區(qū)脹痛、少尿等?！倔w征】1心臟體征：除原有心臟病體征外，右心衰竭時(shí)若有右心室顯著擴(kuò)大形成功能性三尖瓣關(guān) 閉不全，可有收縮期雜音；2、頸v怒張和/或肝頸v反流征陽性3、肝腫大、有奪痛；4、下垂部位凹 陷性水腫；5、胸水和/或腹水；6、紫紐。11 冠心?。盒慕g痛和心肌梗塞的癥狀、心電圖表現(xiàn)及用藥心絞痛：指因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌急劇、短愆缺血缺氧所致，出現(xiàn)以發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合癥。勞累、情緒激動(dòng)可誘發(fā)。除冠狀動(dòng)脈粥樣破化外，其他多 種主動(dòng)脈疾病、心肌病亦能引起?！倔w征】發(fā)作時(shí)常

24、有心率增快、血壓升高、皮膚濕冷、出汗等。有時(shí)可出現(xiàn)第四心音或第三心音奔馬律；暫 時(shí)性心尖部收縮期雜音，第二心音分裂及交替脈?！镜湫托慕g痛特點(diǎn)】1 誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、心動(dòng)過速等可誘發(fā)。2部位：在胸骨體上段或或中段后方，可放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至咽、頸及下頜部。3性質(zhì)：常為壓迫、憋悶、緊縮感。4持續(xù)時(shí)間：歷時(shí)短暫，一般為3-5分鐘，很少超過15分鐘。5緩解方式：去除誘因和（或）舌下含服硝酸廿油可迅速緩解。心電圖：1、靜息時(shí)心電圖：約半數(shù)患者正常2、發(fā)作時(shí)心電圖：【治療】一、治則：消除誘因,提高冠狀動(dòng)脈的供血量,降低心肌耗氧量,同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化。二、發(fā)作時(shí)的治

25、療：目的為迅速終止發(fā)作。1. 休息：立即停止活動(dòng)，去除誘因。2. 藥物治療：主要使用硝酸酯制劑。 硝酸甘油，0.3-0.6mg,舌下含化。1-2分鐘起效，0.5小時(shí)后消失；可重復(fù)使用?？裳杆倌退?，停用10小 時(shí)以上可恢復(fù)。 硝酸異山梨酯（消心痛）5-10mg,舌下含化。2-3分鐘起效，作用維持2-3小時(shí)。 亞硝酸異戊脂，易氣化的液體，用時(shí)以手帕包裹敲碎立即自鼻吸入。約10-15秒起效，數(shù)分鐘消失。變 異型心絞痛可立即舌下含化硝苯地平5-10mg,也可與硝酸甘油合用。三、緩解期的治療：目的為防止復(fù)發(fā)，改善冠脈循環(huán)。1. 硝酸酯制劑： 硝酸異山梨酯5-20mg,每天3次； 單硝酸異山梨酯20-40

26、mg,每天2-3次； 其他：硝酸酯類尚有靜脈滴注、口腔和皮膚噴霧劑、皮膚貼片等制劑。2. 卩受體阻滯劑：藥理作用：阻斷擬交感胺類對(duì)心臟受體的作用，減慢心率，降低血壓，減低心肌收縮力 和耗氧量，緩解心絞痛的發(fā)作。使非缺血心肌區(qū)小動(dòng)脈收縮，故增加缺血區(qū)的血流量，改善心肌代謝，抑制 血小板聚集。-常用制劑：普蔡洛爾10mg,每天2-3次；美托洛爾25-50mg,每天3次；索他 洛爾20mg,每天3次。不良反應(yīng)：雖使心肌收縮力降低，但利大于弊，小劑量開始。哮喘者禁用。3鈣拮抗劑：作用：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，因而抑制心肌收縮，減少氧耗；擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，解除冠脈痙攣; 擴(kuò)張周圉血管，降低動(dòng)脈壓，減輕心臟負(fù)荷

27、；降低血粘度。常用制劑維拉帕米80mg,日3次；硝 苯地平10-20mg,日3次；地爾硫卓30-60mg, fl 3次。f不良反應(yīng)：頭痛、頭暈、乏力、血壓下降、 心率加快等。4其他：高壓氧、體外反搏、抗血小板聚集藥、抗凝藥等。心肌梗死癥狀：1疼痛：為最早出現(xiàn)和最突出的癥狀，部位性質(zhì)與心絞痛相似，程度更劇烈，持續(xù)時(shí)間更長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)小時(shí)或 數(shù)天，多無誘因，休息和含服硝酸甘油多不能緩解?；颊叱Ｓ袩┰瓴话?、出汗、恐懼、瀕死感,少數(shù)無疼痛, 開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭。部分可在上腹部疼痛，易誤診。2心律失常：多發(fā)于起病12周內(nèi)，24小時(shí)內(nèi)最多見。室性心律失常多見，若室早頻發(fā)、多源、成對(duì)出現(xiàn) 或呈短陣室

28、性心動(dòng)過速，且有ront （室性早搏）現(xiàn)象，常為心室顫動(dòng)先兆。房室傳導(dǎo)阻滯和束支傳導(dǎo)阻 滯也較多見。3低血壓和休克：疼痛時(shí)可有血壓下降，若疼痛緩解后而收縮壓仍低于80mmhg,有煩躁不安，面色蒼白， 皮膚濕冷，脈細(xì)而快，大汗淋漓，尿量減少，神智遲鈍，其至昏厥者，則為心源性休克。4心力衰竭：主要是急性左心衰，可在最初兒天內(nèi)發(fā)生，為梗死后心臟舒縮功能顯著減弱或室壁運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào) 所致，隨后可發(fā)生右心衰竭。部分右心室心肌梗死開始即可出現(xiàn)右心衰。5胃腸道癥狀：疼痛激烈時(shí)，伴惡心、嘔吐、上腹脹痛和腸脹氣，與迷走神經(jīng)受壞死心肌刺激和心排血量降 低、組織灌注不足等有關(guān)。6其他癥狀：多數(shù)患者發(fā)病后24-48小時(shí)出

29、現(xiàn)發(fā)熱，由壞死物質(zhì)吸收引起，程度與梗死范i韋i呈正比，體溫38。 左右，持續(xù)約1周。還可有出汗、頭暈、乏力等表現(xiàn)。體征1. 心臟體征：心臟濁音界可輕至屮度增大；心率可增快或減慢；心尖區(qū)第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音及第 三心音奔馬律；10%-20%患者第2-3天出現(xiàn)心包摩擦音，為反應(yīng)性纖維蛋白性心包炎所致；心尖區(qū)可出現(xiàn) 粗糙的收縮期雜音或伴收縮中晚期喀喇音，為二尖瓣乳頭肌功能失調(diào)或斷裂所致;可有各種心律失常。2血壓：早期可增高，以后兒乎均降低。3其他：有與心律失常、休克或心力衰竭有關(guān)的其他體征。心電圖1 急性q波性心肌梗死： 寬而深的q波（病理性q波）或qs波，反映心肌壞死。 st段抬高呈弓背向

30、上型，反映心肌損傷。 t波倒置，往往寬而深，兩支對(duì)稱，反映心肌缺血。在背向心肌梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)則出現(xiàn)相反的改變，及r波 增高、st段壓低和t波直立并增高。2急性非q波性心肌梗死：無病理性q波，有普遍性st段壓低o.lmv,但avr導(dǎo)聯(lián)（有時(shí)述有vi導(dǎo) 聯(lián)）st段抬高或有對(duì)稱性t波倒置。也僅有t波倒置改變的心梗。13高血壓的定義、常用藥物、診斷標(biāo)準(zhǔn)和分類定義：是指一種以體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要特點(diǎn)的臨床綜合征。高血壓可分為原發(fā)性高血壓和繼發(fā)性高 血壓。原發(fā)性高血壓占高血壓的95%以上。在靜息、非藥物狀態(tài)下，收縮壓大于等于140mmhg,舒張壓大 于等于 90140mmhg,高血壓：140/90mmhg

31、o目前常用降壓藥:1、利尿劑：適用于輕中度高血壓，尤其是老年人收縮期高血壓及心衰伴高血壓的治療。（1）n塞嗪類：氫氯嗟嗪、氯口塞酮。（2）祥利尿劑：?jiǎn)D嗟米（速尿）（3）保k利尿：螺內(nèi)酯、氨苯蝶噪。2、b受體阻滯劑：適用于輕中度高血壓患者，尤適心率快的中青年，或合并心絞、心梗后的高血壓患者。（美托洛爾（倍他樂克）；阿替洛爾（氨酰心安）倍他洛爾、卡維地洛。）3、鈣離子拮抗劑：適用于輕中度高血壓患者，尤適用于老年人收縮期高血壓的治療。（硝苯地平，硝苯地平緩釋片、尼群地平、氨氯地平、拉西地平。）4血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（acei）：妊娠高血壓、腎動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重腎功衰竭、高血鉀者禁用。（卡托普利、依那普

32、利、貝那普利、賴諾普利、福辛普利、培喙普利）5血管緊張素ii受體阻滯劑：降壓平穩(wěn)，可與大多數(shù)藥物合用。（氯沙坦、純沙坦、伊貝沙坦、坎地沙坦）6、a受體阻滯劑：重要不良反應(yīng)是首劑低血壓反應(yīng)、體位性低血壓及耐藥性。（哌哇嗪、特拉哇嗪）7、其他：（可樂定，利血平等）。因不良反應(yīng)多，無心臟、代謝保護(hù)，己少用。診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要靠動(dòng)脈血壓測(cè)定，目前仍以規(guī)范方法下進(jìn)行水銀柱血壓計(jì)測(cè)量作為高血壓診斷的標(biāo)準(zhǔn)方法。 必須以非藥物狀態(tài)卜兩次或以上不同日的血壓測(cè)量值均符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除繼發(fā)性，方可確診。分級(jí)：根據(jù)血壓水平分正常、正常高值血壓、和1、2、3級(jí)高血壓。理想血壓：小于120/80mmhg正常高血壓:12

33、0140/8090mmhg高血壓:>140/90mmhg1級(jí)高血壓（輕度）：140160/90100mmhg2 級(jí)高血壓（中度）:160-180/100-1 lommhg3級(jí)高血壓（重度）：>180/1 lommhg單純收縮期高血壓：n140/小于9（）高血壓病心血管風(fēng)險(xiǎn)水平分層其他危險(xiǎn)因素和病史1級(jí)高血壓2級(jí)高血壓3級(jí)高血壓無低危中危高危12個(gè)其他危險(xiǎn)因素中危中危很高危>3個(gè)其他危險(xiǎn)因素或靶器官損害高危高危很高危臨床并發(fā)癥或合并糖尿病很高危很高危很高危14胃炎的概念、分型概念：是指任何病因引起的胃黏膜炎癥，常伴上皮損傷和細(xì)胞再生。分型：急性一急性單純性胃炎（充血、水腫）、糜

34、爛出血性胃炎（胃黏膜糜爛出血）慢性一非萎縮性（不伴有胃黏膜萎縮性改變、胃黏膜層有淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤(rùn)為主，hp感染時(shí)主要病因）、萎縮性v多灶萎縮性胃炎（以胃竇為主）、自身免疫性胃炎（以胃體味主）、和特殊類型15.消化性潰瘍的臨床特點(diǎn)、臨床表現(xiàn)；病因、發(fā)病機(jī)制的表現(xiàn)（看大條）； 胃鏡表現(xiàn)、治療、并發(fā)癥【消化性潰瘍】主要指發(fā)牛于胃和十二指腸的慢性潰瘍，臨床表現(xiàn)為慢性、周期性、節(jié)律性的上腹部疼痛。病因：hp感染、胃酸及胃蛋白酶分泌增多、胃黏膜屏障受損是重要病因，藥物、精神緊張、遺傳、環(huán)境等 與本病有關(guān)發(fā)病機(jī)制：幽門螺旋桿菌胃酸和胃蛋白酶 非笛體抗炎藥胃黏膜屏障受損 其他于【病理】胃（gu）多發(fā)生胃小

35、彎、十二指腸潰瘍（du）多發(fā)生于球部，也可以多發(fā)，胃或十二指腸發(fā)生兩處或兩處以上的潰瘍稱為多發(fā)性潰瘍。胃和十二指腸均發(fā)生潰瘍稱為復(fù)合性潰瘍?！景Y狀】（一）上腹部疼痛：常因精神刺激、過度疲勞、飲食不當(dāng)、服用藥物、氣候變化等誘發(fā)或加重。1. 疼痛特點(diǎn)：慢性：消化性潰瘍多反復(fù)發(fā)作，呈慢性過程，病程很長(zhǎng)。周期性：上腹部疼痛呈反復(fù)周期性發(fā)作，尤以十二指腸潰瘍（du）更為明顯。發(fā)作期和緩解期相交替。一般要秋冬和冬春之交發(fā)病。節(jié)律性：疼痛呈節(jié)律性與進(jìn)食明顯相關(guān)，du饑餓時(shí)疼痛，多在餐后3小時(shí)左右出現(xiàn)，一部分du患者 有午夜痛，常被痛醒。gu疼痛不甚規(guī)則，常在餐后1小內(nèi)發(fā)生，至下次餐前自行消失。【疼痛性質(zhì)及部

36、位】疼痛可為鈍痛、灼痛、脹痛、或饑痛。gu疼痛部分位見于中上腹部或偏左，du疼痛 多位于中上腹部偏右側(cè)。突然發(fā)生的疼痛或者疼痛突然加重。疼痛較重，向背部放射，以抗酸治療不能緩解, 應(yīng)考虎后壁慢性穿透性潰瘍。（二）其他癥狀：發(fā)酸、曖氣、惡心、嘔吐等消化道癥狀?？捎惺摺⒍嗪沟热戆Y狀。【治療目的】消除病因、解除癥狀、愈合潰瘍、防止復(fù)發(fā)和避免并發(fā)癥?！局委煷胧?包括：1.一般治療；2.藥物治療；3.并發(fā)癥治療；4.手術(shù)治療。1、一般治療：適當(dāng)休息，勞逸結(jié)合，若無并發(fā)癥一般無須臥床休息。2、藥物治療：藥物治療包括：（a、控酸；b、根除hp-幽門螺旋桿菌；c、保護(hù)胃黏膜），du重點(diǎn)在2和1； gu治

37、療側(cè)重3。a、抑制胃酸分泌：1、h2受體拮抗劑（西米替丁、雷尼替丁、法莫替?。?、質(zhì)子泵抑制劑（ppi） -* （奧b、根除hp的治療:美拉昵、蘭索拉昵）三聯(lián)療法：一種pp1或一種膠體鉗劑+加上克拉霉素、阿莫西林（或四環(huán)素）、甲硝昵（或替硝昵）3種抗菌藥物中的2種。療程一般為7天。（枸椽酸鈕加甲硝哇及四環(huán)素被視為標(biāo)準(zhǔn)治療方案）c、保護(hù)胃粘膜藥物:硫糖鋁、枸椽酸鈕鉀、前列腺素e、麥滋林顆粒。2.急性穿孔；3.瘢痕性幽門梗阻；4.gu癌變或3. 外科治療適用于：1.大量或反復(fù)出血，內(nèi)科治療無效者;癌變不能除外者；5.內(nèi)科治療無效的頑固性潰瘍。【并發(fā)癥】:（八字：出血、穿孔、梗阻、癌變）1、出血：消

38、化性潰瘍是上消化道出血最常見的病因，本病出血的發(fā)生率在25%25%,有10%-25%的患者 以上消化道出血為首要表現(xiàn)。2、穿孔：最常見穿透的器官為胰腺。穿孔的典型臨床表現(xiàn)為：突發(fā)上腹部疼痛，疼痛劇烈，持續(xù)加劇，并 迅速向全腹彌漫。常伴惡心嘔吐，可有發(fā)熱，患者多煩躁不安，面色蒼白，四肢濕冷脈細(xì)速。3、幽門梗阻：嘔吐是幽門梗阻的主要癥狀，嘔吐次數(shù)不多，但每次嘔吐物量多，吐后癥狀減輕，嘔吐物含 有發(fā)酵性宿食?？砂橛蟹此?、曖氣。上腹部飽脹不適。4癌變：罕見十二指腸球部潰瘍有癌變者。癌變易發(fā)生于潰瘍邊緣。胃鏡表現(xiàn)：在內(nèi)鏡直視下，消化性潰瘍通常呈圓形、橢圓形，邊緣光整，底部為灰白色或灰黃色苔膜所覆蓋, 周

39、圍黏膜充血、水腫，可見皺裳向潰瘍集中。是診斷消化性潰瘍最有價(jià)值的檢查方法。16上消化道出血病因.治療措施：是指十二指腸懸肌以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、 上段空腸以及胰、膽病變引起的出血。病因：上消化道疾?。ㄊ彻芗膊?、胃十二指腸疾病）門靜脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或 門脈高壓性胃病 上消化道鄰近器官或組織疾病(膽道出血、胰腺疾病累及十二指腸、主動(dòng)脈瘤或縱隔腫 瘤)全身性疾病(血管性疾病、血液病、尿毒癥、結(jié)締組織病、急性感染、應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷)治療措施：1 一般治療：大出血宜取平臥位，并將下肢抬高，頭側(cè)位，以免大量嘔血吋血液反流引起窒 息，必要時(shí)吸氧、禁食。少量出血可適當(dāng)進(jìn)流食，

40、對(duì)肝病患者忌用嗎啡、巴比妥類藥物。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，記錄 血壓、脈搏、出血量及每小時(shí)尿量，保持靜脈通路，必要時(shí)進(jìn)行中心靜脈壓測(cè)是和心電圖監(jiān)護(hù)。2積極補(bǔ)充血容量：立即査血型和配血，盡快建立靜脈通道，盡快補(bǔ)充血容量，當(dāng)血紅蛋白低于70g/l、 收縮壓低于90mmhg時(shí)，應(yīng)立即輸入足夠量全血。肝硬化患者應(yīng)輸入新鮮血。開始輸液應(yīng)快，但老年人及 心功能不全者輸血輸液不宜過多過快，否則可導(dǎo)致肺水腫，最好進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。如果血源困難可給右 旋糠酹或其他血漿代用品。3 止血措施(1) 藥物治療近年來對(duì)消化性潰瘍療效最好的藥物是質(zhì)子泵抑制劑奧美拉卩坐，h2受體拮抗劑西米 替丁或雷尼替丁，或雷尼替丁在基層醫(yī)院亦較常

41、用。上述三種藥物用藥35日血止后皆改為口服。對(duì)消化 性潰瘍和糜爛性胃炎出血，可用去甲腎上腺素8mg加入冰鹽水100ml 口服或作鼻胃管滴注，也可使用凝血 酶口服應(yīng)用。凝血酶需臨床用時(shí)新鮮配制，且服藥同時(shí)給予h2受體拮抗劑或奧美拉卩坐以便使藥物得以發(fā)揮 作用。食管、胃底靜脈曲張破裂出血時(shí)，垂體后葉素是常用藥物，但作用時(shí)間短，主張小劑量用藥?；几?血壓病、冠心病或孕婦不宜使用。有主張同時(shí)舌下含硝酸甘油或硝酸異山梨醇酯。80年代以來有采用生長(zhǎng) 抑素，對(duì)上消化道出血的止血效果較好。短期使用兒乎沒有嚴(yán)重不良反應(yīng)，但價(jià)格較貴。(2) 三腔氣囊管壓迫止血適用于食管、胃底靜脈曲張破裂出血。如藥物止血效果不佳，

42、可考慮使用。 該方法即時(shí)止血效果明顯，但必須嚴(yán)格遵守技術(shù)操作規(guī)程以保證止血效果，并防止窒息、吸入性肺炎等并發(fā) 癥發(fā)生。(3) 內(nèi)鏡直視下止血對(duì)于門脈高壓出血者，可釆取急診食管曲張靜脈套扎術(shù)；注射組織膠或碩化 劑如乙氧碩化醇、魚肝酸油鈉等。一般多主張注射后用h2受體拮抗劑或奧美拉畔，以減少碩化劑注射后因 胃酸引起潰瘍與出血；對(duì)于非門脈高壓出血者，可采取局部注射1/10000腎上腺素鹽水；釆用apc電 凝止血；血管夾(鈦夾)止血。(4) 血管介入技術(shù)對(duì)于食管胃底靜脈曲張破裂出血，經(jīng)垂體后葉素或三腔氣囊管壓迫治療失敗的患 者，可釆用經(jīng)頸靜脈門體分流手術(shù)(tips)結(jié)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)。(5) 手術(shù)治

43、療經(jīng)上述處理后，大多數(shù)上消化道大出血可停止。如仍無效可考慮手術(shù)治療。食管、胃底 靜脈曲張破裂可考慮口腔或脾腎靜脈吻合等手術(shù)。胃、十二指腸潰瘍大出血患者早期手術(shù)可降低死亡率，尤 其是老年人不宜止血又易復(fù)發(fā)，更宜及早手術(shù)，如并發(fā)潰瘍穿孔、幽門梗阻或懷疑有潰瘍惡變者宜及時(shí)手術(shù)。17肝硬化的診斷、治療、診斷：由病毒性肝炎、長(zhǎng)期飲酒等有關(guān)病史 有肝功能減退和門靜脈高壓的臨床表現(xiàn) 肝臟質(zhì)地堅(jiān)硬 有結(jié)節(jié)感 肝功能實(shí)驗(yàn)有血清白蛋白下降、血清膽紅索升高及凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) b超或ct提示肝碩 化以及內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)食管、胃低靜脈曲張肝組織檢查見假小葉形成時(shí)診斷的金標(biāo)準(zhǔn)治療：1.一般治療：休息與飲食支持療法2. 抗纖維化治

44、療3. 腹水治療：限鈉，水?dāng)z入、利尿藥、放腹水加注白蛋白、提高血漿膠體透壓、腹水濃縮回術(shù)、腹 腔頸靜脈引流。1&尿路感染的途徑、治療藥物感染途徑：、上行感染（常見）;、血行感染;、直接感染;、淋巴道感染。用藥：碳酸氫鈉、浪丙胺太林、山罠若堿、阿托品、地西泮、奮乃靜、磺胺甲基異噁卩坐、甲氧茉唳、氧氟沙星、阿莫西林、抗生素19貧血的概念、分度。 缺鐵性貧血與再生障礙性貧血的定義貧血概念：是指人體外周循環(huán)血液屮單位容積血紅細(xì)胞容量減少，紅細(xì)胞數(shù)和紅細(xì)胞比容低于相同年 齡、性別和地區(qū)的正常標(biāo)準(zhǔn)。成年男性hb<120g/l,成年女性（非妊娠）hbv110g/l,孕婦hb<100g/l

45、 就有貧血。分度：輕度hb12090g 中度hb9060g 重度hb6030g極重度hb小于30g缺鐵貧：是各種原因?qū)е麦w內(nèi)的儲(chǔ)存鐵的不足，影響正常細(xì)胞生成需要而發(fā)生的貧血（小細(xì)胞低色素）再障貧：是一組由化學(xué)物質(zhì)、生物因素、放射線或不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干細(xì)胞損 傷、骨髓脂肪化、外周血全血細(xì)胞減少為特征的綜合癥。20急性白血病的定義.急性白血病和慢性白血病臨床表現(xiàn)急性白血病定義：一類造血干細(xì)胞、祖細(xì)胞來源的惡性克隆性血液系統(tǒng)疾病，以感染、出血、貧血和 髓外組織器官浸潤(rùn)為主要表現(xiàn)，病情進(jìn)展迅速，自然病程僅有數(shù)周至數(shù)月。分為急性髓系口血?。╝ml） 和急性淋巴細(xì)胞白血?。╝ll）急

46、表現(xiàn)：1、起?。焊邿?、貧血、出血傾向。2、發(fā)熱和感染：約半數(shù)以上患者以發(fā)熱起病。3、出血:牙齦出.血、鼻出血、皮膚瘀斑均為常見癥狀。4、貧血5、各組織器官浸潤(rùn)（淋巴結(jié)和肝脾大、骨和關(guān)節(jié)壓痛、）慢表現(xiàn)：1 慢性期（低熱.出汗.消瘦、脾大）2加速期（發(fā)熱、進(jìn)行性體重下降.骨痛.逐漸貧血 和出血、脾進(jìn)行性腫大）3急變期（同急性口血?。?0特發(fā)性血小板紫瘢的臨床表現(xiàn)、用藥、治療急性型：主要為皮膚、粘膜出血，往往較嚴(yán)重，皮膚出血呈大小不等的瘀點(diǎn)，分布不均，以四肢為 多粘膜出血有鼻®1、牙齦出血、口腔舌粘膜血泡。常有消化道、泌尿道出血，眼結(jié)合膜下出血，少數(shù)視 網(wǎng)膜出血。脊髓或顱內(nèi)出血常見，可引起

47、下肢麻痹或顱內(nèi)高壓表現(xiàn)，可危及生命。慢性型：患者可有持續(xù)性出血或反復(fù)發(fā)作，有的表現(xiàn)為局部的出血傾向，如反復(fù)鼻鈕或月經(jīng)過多。瘀點(diǎn) 及瘀斑可發(fā)生在任何部位的皮膚與粘膜，但以四肢遠(yuǎn)端較多?？捎邢兰懊谀虻莱鲅Ｍ鈧笠部沙?現(xiàn)深部血腫。顱內(nèi)111血較少見，但在急性發(fā)作吋仍可發(fā)生。脾臟在深吸氣吋偶可觸及。用藥：用藥治療：一般治療；一線治療一潑尼松片、大劑量地塞米松、大劑量甲潑尼龍；二線治療一脾 臟切除、利妥昔單抗、血小板生成素、血小板生長(zhǎng)因子；三線治療一免疫抑制劑單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用：長(zhǎng)春 新堿、環(huán)磷酰胺、硫醴噪吟、環(huán)砲素、霉酚酸酯、達(dá)那醴；急癥處理21 甲亢的概念、治療、檢查概念：由多種病因?qū)е录谞钕偌?/p>

48、素分泌過多，引起神經(jīng)、循環(huán)、消化等系統(tǒng)興奮性增高或代謝亢進(jìn)為主 要表現(xiàn)的一種臨床綜合征治療：一般治療、atd、放射性i治療、手術(shù)治療、甲狀腺危象治療、浸潤(rùn)性突眼的治療、妊娠期甲 狀腺功能亢進(jìn)癥的治療檢査：血清th測(cè)定、tsh測(cè)定、甲狀腺攝i率、t3抑制試驗(yàn)、tsh受體抗體測(cè)定、甲狀腺自身抗體 測(cè)定、其他檢查一超聲、放射性核素掃描、mri23.糖尿?。ㄈ攸c(diǎn)）:治療.診斷標(biāo)準(zhǔn)、定義糖尿病:是由多種病因引起的慢性高血糖危主要特征的代謝紊亂綜合癥，是由于胰島素分泌和作用缺陷引起。 一般血糖396lmmol/l；糖尿病血糖（空腹）：超過7.0mmol/l；胰島索依賴型（起病急）非依賴型（起 病緩）【

49、糖尿?。╠m）的診斷標(biāo)準(zhǔn)】1、空腹 fpg>7.0mmol/l(>l26mg/dl),或者0gtt2hpg或2、空腹血糖減損：fpg>6(3110)且<7.0(<126), 2hpg<7.8(<140);3、糖耐量減低：fpg<7.0(<126), ogtt>7.8(>140)且vl 1.1(<200)。對(duì)無癥狀的患者而言，必須有兩次血糖異常才能做出診斷。治療：1、糖尿病的教育。2、飲食治療：是各型糖尿病的基礎(chǔ)治療。標(biāo)準(zhǔn)體重（kg）=身高（cm）105切不可按實(shí)際體重計(jì)算。3、運(yùn)動(dòng)治療：基本治療措施，可提高胰島素的敏感性，

50、并有降糖、降壓、減肥作用。4、口服降糖藥物治療：h前我國(guó)口服降糖藥物冇五類:磺服類、雙肌類、葡萄糖昔酶抑制劑、噬哇烷二 和非磺麻類月夷島素促分泌劑。一、胰島素促分泌劑：【1、磺腺類】:甲苯磺丁服棵、格列本服、格列噪酮等。i、作用機(jī)制：主要是刺激b細(xì)胞分泌胰島素，還冇加強(qiáng)胰島素與受體結(jié)合的作用，增加周圍組織對(duì)胰島 素的敏感性。ii、適應(yīng)證：1經(jīng)飲食與運(yùn)動(dòng)治療未能良好控制的2型糖尿病患者，以胰島素分泌不足為主者；2胰島素治療每天用量在20u以下者。皿、不良反應(yīng)：主要是低血糖反應(yīng)為主。iv、劑量：一般從小劑量開始，以根據(jù)血糖水平調(diào)整，直至療效滿意為止，本類中格列美腺降糖作用最強(qiáng), 易發(fā)生低血糖。應(yīng)餐

51、前半小時(shí)服用?！?、非磺腮類】降糖作用快而短，控制餐后血糖。餐前15鐘內(nèi)服用。二、雙弧類：二甲雙肌;，苯乙雙肌;。l、作用機(jī)制：抑制肝糖異生及肝糖輸出；增加外周組織對(duì)胰島素的敏感性，促進(jìn)葡萄糖攝取和利用；抑制 糖或延緩葡萄糖的吸收。ii、適應(yīng)證：癥狀輕、體型肥胖的2型糖尿病患者m、不良反應(yīng)：主為胃腸道反應(yīng)。一如口干苦、金屬味、厭食iv、劑量：5001500mg/d,分兩次口服三、a葡萄糖昔酶抑制劑(a-gdi):阿卡波糖、伏格列波糖i、機(jī)制：主耍通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖ii、適應(yīng)證：適合以碳水化合物為主要食物和餐后血糖升高的患者皿、劑量：阿卡波糖2510()噸,日每3次

52、從小劑量開始，在進(jìn)第一口飯時(shí)嚼服。iv、不良反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)四、噬哇烷二酮：羅格列酮、毗格列酮。(胰島素增敏劑)五、胰島素：胰島素適應(yīng)癥：1、1型糖尿病；2、2型糖尿病患者經(jīng)飲食控制，運(yùn)動(dòng)和口服降糖藥治療末獲得良好控制；3、糖尿病酮癥 酸中毒、乳酸性酸中毒伴高血糖時(shí)；4、合并重癥感染，急性心肌梗死，腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)。5、肝腎 功能不全6、需外科手術(shù)治療的圍手術(shù)期7、妊娠和分娩的糖尿病患者；8、胰腺切除等引起的繼發(fā)性糖尿 病。24 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)1、晨僵：早晨起來關(guān)節(jié)僵硬，持續(xù)至少1小時(shí)。2、有3個(gè)或3個(gè)以上的關(guān)節(jié)部位的軟組織腫脹3、手關(guān)節(jié)炎：掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)或腕關(guān)節(jié)至少一個(gè)

53、腫脹。4、對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎：對(duì)稱性關(guān)節(jié)腫5、類風(fēng)濕皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)。6、影像學(xué)改變：手x線片改變（至少有關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松和關(guān)節(jié)間歇狹窄）7、類風(fēng)濕因子陽性。備注：以上14條必須持續(xù)出現(xiàn)至少6周或12周。具備4條或4條以上者，可診斷為類風(fēng)濕 性關(guān)節(jié)炎。類風(fēng)濕因子陽性并不能一定確診為類風(fēng)濕。25.系統(tǒng)性紅斑狼瘡的定義及診斷依據(jù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡（sle）是自身免疫介導(dǎo)的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。血）青中 的出現(xiàn)以抗核抗體為代表的多種自身抗體和多系統(tǒng)受累是sle的兩個(gè)主要臨床特征。診斷依據(jù)：作為診斷標(biāo)準(zhǔn)sle分類標(biāo)準(zhǔn)的11項(xiàng)中，符合4項(xiàng)或4項(xiàng)以上者，在除外感染、腫瘤和其他 結(jié)締組織病后，可診斷

54、sle。1 .頰部紅斑2盤狀紅斑3.光過敏4.口腔潰瘍5.非侵蝕性關(guān)節(jié)炎6.漿膜炎胸膜炎或心包炎7.腎臟 病變尿蛋白0.5g/24小時(shí)或尿紅細(xì)胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?.神經(jīng)病變癲癇發(fā)作或精神病，除外 藥物或已知的代謝紊亂9.血液學(xué)疾病溶血性貧血，或白細(xì)胞減少，或淋巴細(xì)胞減少，或血小板減少10.免 疫學(xué)異常 抗ds-dna抗體陽性，或抗sm抗體陽性，或抗磷脂抗體陽性（后者包括抗心磷脂抗體、或狼瘡 抗凝物陽性、或至少持續(xù)6個(gè)月的梅毒血清試驗(yàn)假陽性三者之一）11.抗核抗體：在任何時(shí)候和未用藥物誘 發(fā)“藥物性狼瘡”的情況下，抗核抗體滴度異常26腦卒中、腦出血、癲癇的概念腦卒中：又稱急性血管事件，

55、是指急性腦循環(huán)障礙所致的局限性或全面性腦神經(jīng)功能缺失。 通常包括腦出血、腦梗死、蛛網(wǎng)膜下腔出血的一組疾病。短暫腦出血發(fā)作：（tia）是由顱內(nèi)血管病變引起的一過性或短暫性、局灶性腦或視網(wǎng)膜功能 障礙。臨床癥狀一啊不能持續(xù)1020分鐘，多在1小時(shí)內(nèi)，不超過24小時(shí)即完全恢復(fù)，常有 反復(fù)發(fā)作，不遺留神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，結(jié)構(gòu)影像學(xué)檢查無責(zé)任病灶。腦出血：（ich）為腦實(shí)質(zhì)內(nèi)動(dòng)脈或靜脈級(jí)毛細(xì)血管破裂而造成的自發(fā)性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血， 病因主要是高血壓（最常見的病因）、腦動(dòng)脈硬化、腦血管畸形。癲癇：是慢性反復(fù)發(fā)作性短暫腦功能的失調(diào)綜合癥，以腦神經(jīng)元界常放電引起反復(fù)癇性發(fā)作為特征，是發(fā)作意識(shí)喪失的常見病因。2

56、7肝性腦病的概念、治療肝性腦?。╤e）又稱肝性昏迷，是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合 病征，其上要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。肝性腦病是晚期肝硬化最嚴(yán)重并發(fā)癥，也是最常見死 亡原因之一。治療：1去除誘因2減少腸道讀物的牛.成和吸收3. 降低血氨藥物：谷氨酸鹽：谷氨酸鈉（輕度的抑制性肝性腦?。┚彼幔?5%的鹽酸精氨酸4 （僅在單純性門體分流性腦病、有堿中毒的輕度肝性腦病中應(yīng)用可能有效）4. 支鏈氨基酸5. 肝移植（對(duì)于各種不可逆的晚期肝?。?. 其他対癥治療：糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等28 腎盂腎炎的診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)：癥狀：一側(cè)或兩側(cè)腰痛，多岀現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)等。查體：脊柱肋緣角處常有壓痛、或腎 區(qū)叩擊痛，可伴尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激征。尿檢多量白細(xì)胞、紅細(xì)胞。血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒 細(xì)胞數(shù)增多。尿細(xì)菌學(xué)檢查陽性。29肝硬化最常見的病因：病毒性肝炎所致的肝硬化最常見，此外以乙醇中毒最常見。1、病毒性肝炎：主要為乙、丙、丁型肝炎病毒感染。2、慢性乙醇中毒：長(zhǎng)期大量飲酒也是引起肝碩化的常見病因。3、非酒精性脂肪性肝炎：代謝綜合征、藥物等導(dǎo)致肝細(xì)胞脂肪變性和壞死，形成脂肪性肝炎。4