第二節(jié)_細(xì)菌性痢疾

1、細(xì)菌性痢疾 bacillary dysentery細(xì)菌性痢疾簡(jiǎn)稱菌痢,是由志賀菌屬（又稱痢疾桿菌）引起的腸道傳染病。臨床上以發(fā)熱、腹痛、腹瀉、粘液膿血便及里急后重為特征?；静±?yè)p害為結(jié)腸粘膜的滲出性炎癥。本病發(fā)病率高，多見于夏秋季。病原學(xué)痢疾桿菌為腸桿菌科志賀菌屬，革蘭陰性桿菌，無(wú)鞭毛、莢膜。依據(jù)抗原結(jié)構(gòu)和生化特點(diǎn)，分為A（痢疾志賀菌）、B（福氏志賀菌）、C（鮑氏志賀菌）、D（宋內(nèi)志賀菌）4群，以及47個(gè)血清型。我國(guó)目前以B群為主，D群有不斷上升趨勢(shì)，近年局部地區(qū)A群有流行。痢疾桿菌對(duì)外界環(huán)境有一定抵抗力，對(duì)一般消毒劑敏感。各型志賀菌死亡裂解均釋放內(nèi)毒素，是引起全身毒血癥的主要毒素。A群還可

2、產(chǎn)生外毒素，具有神經(jīng)毒素、細(xì)胞毒素與腸毒素的作用。流 行 病 學(xué) 傳染源傳染源 痢疾患者痢疾患者 帶菌者帶菌者 傳播途徑傳播途徑 消化道傳播消化道傳播 亦可通過(guò)蒼蠅亦可通過(guò)蒼蠅或蟑螂或蟑螂污染食物傳播污染食物傳播 人群易感性：普遍易感，人群易感性：普遍易感，感染后無(wú)鞏感染后無(wú)鞏固免疫力，加之不同菌群以及不同血固免疫力，加之不同菌群以及不同血清型間無(wú)交叉免疫，故易造成再感染清型間無(wú)交叉免疫，故易造成再感染而反復(fù)多次發(fā)病。而反復(fù)多次發(fā)病。流行特征：流行特征：全年均可發(fā)生，夏秋季多全年均可發(fā)生，夏秋季多發(fā)，兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。發(fā)，兒童發(fā)病率最高，其次為中青年。發(fā)病機(jī)制與病理變化（一）發(fā)病機(jī)

3、制痢疾桿菌進(jìn)入人體后是否發(fā)病的決定因素 細(xì)菌數(shù)量 致病力 人體抵抗力 大部分被胃酸殺死大部分被胃酸殺死少量細(xì)菌進(jìn)入腸道少量細(xì)菌進(jìn)入腸道正常菌群正常菌群+ +腸粘膜分泌型腸粘膜分泌型IgAIgA拮抗拮抗免疫力低下，細(xì)菌侵入腸粘免疫力低下，細(xì)菌侵入腸粘膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖膜上皮細(xì)胞和固有層繁殖粘膜炎癥反應(yīng)粘膜炎癥反應(yīng)+ 小血小血管循環(huán)障礙管循環(huán)障礙痢疾桿菌進(jìn)入消化道痢疾桿菌進(jìn)入消化道腸粘膜炎癥、壞死和潰瘍腸粘膜炎癥、壞死和潰瘍腹痛、腹瀉和膿血便腹痛、腹瀉和膿血便細(xì)菌被吞噬，很少侵入粘膜下層，亦不細(xì)菌被吞噬，很少侵入粘膜下層，亦不侵入血流，極少發(fā)生菌血癥或敗血癥侵入血流，極少發(fā)生菌血癥或敗血癥營(yíng)養(yǎng)

4、狀況極差，尤其老年人或兒童營(yíng)養(yǎng)狀況極差，尤其老年人或兒童偶發(fā)生敗血癥偶發(fā)生敗血癥志賀菌釋放外毒素志賀菌釋放外毒素病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀病初的水樣腹瀉和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀急性典型細(xì)菌性痢疾的發(fā)病機(jī)制急性典型細(xì)菌性痢疾的發(fā)病機(jī)制 志賀菌釋放內(nèi)毒素志賀菌釋放內(nèi)毒素 發(fā)熱及毒血癥癥狀發(fā)熱及毒血癥癥狀機(jī)體對(duì)之敏感機(jī)體對(duì)之敏感產(chǎn)生強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng)產(chǎn)生強(qiáng)烈過(guò)敏反應(yīng)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)血中兒茶酚胺等血管活性物質(zhì)全身小血管痙攣導(dǎo)全身小血管痙攣導(dǎo)致急性微循環(huán)障礙致急性微循環(huán)障礙內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁內(nèi)毒素?fù)p傷血管壁引起引起DICDIC及血栓形成及血栓形成加重微循環(huán)障礙加重微循環(huán)障礙感染性休克和重要臟器衰竭感染性休克和

5、重要臟器衰竭腦組織病變嚴(yán)重者引腦組織病變嚴(yán)重者引起腦水腫甚至腦疝起腦水腫甚至腦疝中毒型菌痢的中毒型菌痢的發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制（二）病理解剖（二）病理解剖 主要病變部位在主要病變部位在結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變結(jié)腸，以乙狀結(jié)腸和直腸病變最顯著。最顯著。 基本基本病理變化病理變化急性期：急性期：彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，粘膜潰瘍。彌漫性纖維蛋白滲出性炎癥，粘膜潰瘍。慢性期：慢性期：腸粘膜水腫及腸壁增厚，息肉樣增生及疤痕腸粘膜水腫及腸壁增厚，息肉樣增生及疤痕形成。形成。中毒型菌痢：中毒型菌?。航Y(jié)腸病變輕，全身病變重。結(jié)腸病變輕，全身病變重。臨床表現(xiàn)潛伏期一般12天（數(shù)小時(shí)至7天）臨床上依據(jù)病程分急性與慢

6、性兩期 （一）急性菌?。ㄒ唬┘毙跃∑胀ㄐ停浩胀ㄐ停浩鸩〖保邿岚槲泛?、寒戰(zhàn)，腹痛、起病急，高熱伴畏寒、寒戰(zhàn)，腹痛、腹瀉、里急后重，粘液膿血便?？赊D(zhuǎn)為慢性。腹瀉、里急后重，粘液膿血便。可轉(zhuǎn)為慢性。輕型：輕型：全身毒血癥狀及腸道癥狀均較輕，亦可全身毒血癥狀及腸道癥狀均較輕，亦可轉(zhuǎn)為慢性。轉(zhuǎn)為慢性。中毒型：中毒型：27歲歲兒童多見，起病急驟，病勢(shì)兇兒童多見，起病急驟，病勢(shì)兇險(xiǎn)，高熱，迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭。以嚴(yán)重險(xiǎn)，高熱，迅速發(fā)生循環(huán)及呼吸衰竭。以嚴(yán)重毒血癥、休克和毒血癥、休克和/或中毒性腦病為主要臨床表現(xiàn)?；蛑卸拘阅X病為主要臨床表現(xiàn)。休克型休克型（周圍循環(huán)衰竭型）：表現(xiàn)為感染性休克。（周圍循環(huán)衰

7、竭型）：表現(xiàn)為感染性休克。腦型腦型（呼吸衰竭型）：以腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)為主。（呼吸衰竭型）：以腦實(shí)質(zhì)損害表現(xiàn)為主?；旌闲停夯旌闲停壕哂幸陨蟽尚椭憩F(xiàn)，病死率很高。具有以上兩型之表現(xiàn)，病死率很高。 （二）（二）慢性菌?。郝跃。杭毙跃〔〕坛^(guò)急性菌痢病程超過(guò)2 2個(gè)月以上。個(gè)月以上。急性發(fā)作型：急性發(fā)作型：半年內(nèi)半年內(nèi)有菌痢病史，出現(xiàn)急性菌痢有菌痢病史，出現(xiàn)急性菌痢表現(xiàn)。表現(xiàn)。慢性遷延型：慢性遷延型：長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)腸道癥狀及營(yíng)養(yǎng)不良長(zhǎng)期反復(fù)出現(xiàn)腸道癥狀及營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)。表現(xiàn)。慢性隱匿型：慢性隱匿型：一年內(nèi)一年內(nèi)有菌痢病史，無(wú)癥狀，但排有菌痢病史，無(wú)癥狀，但排菌，有結(jié)腸病變。菌，有結(jié)腸病變。診 斷診斷

8、依據(jù)流行病學(xué)資料：夏秋季節(jié)，有不潔飲食流行病學(xué)資料：夏秋季節(jié)，有不潔飲食史或接觸史。史或接觸史。臨床表現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛、腹瀉、粘液膿血臨床表現(xiàn)發(fā)熱伴腹痛、腹瀉、粘液膿血便、里急后重等；中毒型菌痢病情進(jìn)展便、里急后重等；中毒型菌痢病情進(jìn)展迅猛，高熱、驚厥，于數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生循迅猛，高熱、驚厥，于數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生循環(huán)和環(huán)和/ /或呼吸衰竭；或呼吸衰竭；慢性菌痢病程超過(guò)慢性菌痢病程超過(guò)2 2個(gè)月而病情未愈。個(gè)月而病情未愈。實(shí)驗(yàn)室檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查： -血常規(guī)：急性菌痢白細(xì)胞數(shù)增加，中性血常規(guī)：急性菌痢白細(xì)胞數(shù)增加，中性粒細(xì)胞亦增加，中毒型菌痢可達(dá)（粒細(xì)胞亦增加，中毒型菌痢可達(dá)（15153030）10109 9/

9、/L L以上，慢性菌痢可有貧血。以上，慢性菌痢可有貧血。-便常規(guī)：粘液膿血便，可見膿細(xì)胞或白便常規(guī)：粘液膿血便，可見膿細(xì)胞或白細(xì)胞、少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。細(xì)胞、少量紅細(xì)胞和巨噬細(xì)胞。-便培養(yǎng)：檢出志賀菌即可確診。便培養(yǎng)：檢出志賀菌即可確診。-乙狀結(jié)腸鏡檢查：可直接發(fā)現(xiàn)腸腔病變，乙狀結(jié)腸鏡檢查：可直接發(fā)現(xiàn)腸腔病變，一般僅適用于慢性菌痢病人。一般僅適用于慢性菌痢病人。 鑒別診斷急性菌痢急性菌痢急性阿米巴痢疾：見表格。急性阿米巴痢疾：見表格。 細(xì)菌性胃腸型食物中毒：細(xì)菌性胃腸型食物中毒：有流行病學(xué)特點(diǎn)。有流行病學(xué)特點(diǎn)。 其它病原菌引起的急性腸道感染。其它病原菌引起的急性腸道感染。 急性出血壞死性小腸

10、炎及腸套疊等。急性出血壞死性小腸炎及腸套疊等。鑒別要點(diǎn)急性菌痢急性阿米巴痢疾病原及流行病學(xué)痢疾桿菌，流行性阿米巴原蟲，散發(fā)性全身癥狀有發(fā)熱及毒血癥狀不發(fā)熱，少有毒血癥狀 胃腸道癥狀有腹痛，里急后重感，腹瀉每日十?dāng)?shù)次至數(shù)十次，為左下腹壓痛腹痛輕，無(wú)里急后重，腹瀉每日數(shù)次，為右下腹壓痛糞便檢查量少，粘液膿血便，鏡檢有白細(xì)胞及紅細(xì)胞，可見吞噬細(xì)胞，便培養(yǎng)有痢疾桿菌量多，果醬樣便，有腥臭，鏡檢白細(xì)胞少，紅細(xì)胞多，有夏-雷晶體，可見阿米巴滋養(yǎng)體。乙狀結(jié)腸鏡檢查腸粘膜彌漫性充血、水腫及淺表潰瘍腸粘膜多正常，散在潰瘍，邊緣深切，周圍有紅暈急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別點(diǎn)急性菌痢與急性阿米巴痢疾鑒別點(diǎn)中毒型菌痢

11、休克型：休克型：與敗血癥及暴發(fā)型流行性腦脊與敗血癥及暴發(fā)型流行性腦脊 髓膜炎等感染性休克鑒別髓膜炎等感染性休克鑒別腦型：腦型：與流行性乙型腦炎鑒別與流行性乙型腦炎鑒別慢性菌痢結(jié)腸癌及直腸癌結(jié)腸癌及直腸癌 慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎慢性非特異性潰瘍性結(jié)腸炎慢性血吸蟲病慢性血吸蟲病治 療 （一）急性細(xì)菌性痢疾 一般治療及對(duì)癥治療 病原治療：根據(jù)菌株藥物敏感情況選擇用藥氟喹諾酮類復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZco）其它（二）中毒型菌?。罕静措U(xiǎn)，應(yīng)采取綜合搶救措施 一般治療：同急性菌痢 病原治療：選擇敏感抗菌藥物，聯(lián)合用藥，靜脈給予對(duì)癥治療：控制高熱與驚厥循環(huán)衰竭的治療循環(huán)衰竭的治療：-積極抗休克治療：積極抗休克治療：擴(kuò)容，糾酸，血管活擴(kuò)容，糾酸，血管活性藥物，保護(hù)重要臟器功能，應(yīng)用腎上腺性藥物，保護(hù)重要臟器功能，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素。皮質(zhì)激素。防治腦水腫與呼吸衰竭：防治腦水腫與呼吸衰竭：脫水、改善腦血管痙攣、應(yīng)用腎上腺皮脫水、改善腦血管痙攣、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；質(zhì)激素； 防治呼吸衰竭防治呼吸衰竭（三）慢性菌痢（三）慢性菌痢對(duì)癥和支持療法對(duì)癥和支持療法- - 病原治療：病原治療：根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，選擇根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)，選擇聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用2