13腦出血與SAH

1、定義定義: :原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。 占腦血管病的占腦血管病的20203030。大腦半球出血。大腦半球出血8080，腦干和，腦干和小腦占小腦占2020。病因：病因：高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化高血壓合并細(xì)小動(dòng)脈硬化( (腦內(nèi)微動(dòng)脈瘤腦內(nèi)微動(dòng)脈瘤) )。其他：動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、其他：動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤、caacaa、血液病、煙霧病、血液病、煙霧病、動(dòng)脈炎、抗凝治療、腦腫瘤等。動(dòng)脈炎、抗凝治療、腦腫瘤等。n發(fā)病機(jī)理：發(fā)病機(jī)理：腦血管壁解剖結(jié)構(gòu)上缺陷，薄弱、無(wú)外彈力層。腦血管壁解剖結(jié)構(gòu)上缺陷，薄弱、無(wú)外彈力層。高血壓加重管壁損傷，小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變及高血壓加重管壁損傷，

2、小動(dòng)脈發(fā)生玻璃樣變及纖維素性壞死，易破裂。微小動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)纖維素性壞死，易破裂。微小動(dòng)脈瘤或夾層動(dòng)脈瘤形成。脈瘤形成。豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈直角分支，壓力沖擊后易豆紋動(dòng)脈從大腦中動(dòng)脈直角分支，壓力沖擊后易破裂。破裂。 有一個(gè)血壓驟然升高誘因有一個(gè)血壓驟然升高誘因n好發(fā)部位：好發(fā)部位：n最常見(jiàn)：殼核，最常見(jiàn)：殼核，占全部腦出血占全部腦出血的的30305050。n其次其次: :丘腦、丘腦、腦葉、腦橋、腦葉、腦橋、小腦、腦室小腦、腦室病理病理病理病理新鮮出血新鮮出血呈紅色，呈紅色，紅細(xì)胞降紅細(xì)胞降解后帶棕解后帶棕色。膠質(zhì)色。膠質(zhì)增生形成增生形成斑痕，或斑痕，或呈中風(fēng)囊。呈中風(fēng)囊。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n5

3、050歲以上好發(fā)。多有高血壓病史。歲以上好發(fā)。多有高血壓病史。n活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲酒后起?。▌?dòng)態(tài)）活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲酒后起?。▌?dòng)態(tài)）n起病急，進(jìn)展快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。起病急，進(jìn)展快，數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)達(dá)高峰。n多伴血壓升高，頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙或癇多伴血壓升高，頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙或癇性發(fā)作。性發(fā)作。n局灶癥狀局灶癥狀: :出血部位不同表現(xiàn)有異。出血部位不同表現(xiàn)有異。基底節(jié)區(qū)出血基底節(jié)區(qū)出血:n殼核：高血壓腦殼核：高血壓腦出血最多見(jiàn)。豆出血最多見(jiàn)。豆紋動(dòng)脈破裂所致，紋動(dòng)脈破裂所致，三偏。三偏。n丘腦：丘腦穿動(dòng)丘腦：丘腦穿動(dòng)脈或膝狀體動(dòng)脈脈或膝狀體動(dòng)脈破裂。易破入腦破裂。易破入腦室。室。n尾狀

4、核：少見(jiàn)。尾狀核：少見(jiàn)?；坠?jié)區(qū)腦出血基底節(jié)區(qū)腦出血腦葉出血腦葉出血:n多見(jiàn)于動(dòng)靜脈多見(jiàn)于動(dòng)靜脈畸形、畸形、caacaa、血液病、煙霧血液病、煙霧病等。病等。n頭痛、嘔吐、頭痛、嘔吐、失語(yǔ)、癲癇失語(yǔ)、癲癇n腦膜刺激征腦膜刺激征n局灶征局灶征橋腦出血橋腦出血n基底動(dòng)脈腦橋支基底動(dòng)脈腦橋支破裂。破裂。n輕輕: :意識(shí)清、交意識(shí)清、交叉癱。叉癱。n重重: :深昏迷、小深昏迷、小瞳孔、中樞熱、瞳孔、中樞熱、四肢癱或去腦強(qiáng)四肢癱或去腦強(qiáng)直、嚴(yán)重后遺直、嚴(yán)重后遺( (閉鎖閉鎖) )或死亡?；蛩劳?。小腦出血小腦出血n最常見(jiàn)：小腦上動(dòng)最常見(jiàn)：小腦上動(dòng)脈破裂。脈破裂。n眩暈、嘔吐、頭痛、眩暈、嘔吐、頭痛、平衡障

5、礙、小腦性平衡障礙、小腦性共濟(jì)失調(diào)、眼震。共濟(jì)失調(diào)、眼震。n重型重型( (出血量大出血量大):):突然昏迷、去腦強(qiáng)突然昏迷、去腦強(qiáng)直直( (橋腦受壓枕骨橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn)大孔疝表現(xiàn)) )。腦室出血腦室出血n繼發(fā)性腦室出血繼發(fā)性腦室出血（多見(jiàn)（多見(jiàn)）n原發(fā)性腦室出血原發(fā)性腦室出血小量：頭痛、嘔吐、小量：頭痛、嘔吐、腦膜刺激征，與腦膜刺激征，與sahsah類似。類似。大量：昏迷、嘔吐、大量：昏迷、嘔吐、小瞳孔、四肢癱、小瞳孔、四肢癱、去腦強(qiáng)直、生命去腦強(qiáng)直、生命征不穩(wěn)。征不穩(wěn)。輔助檢查輔助檢查n顱腦顱腦ct: ct: 首選檢查，早期高密度影，指首選檢查，早期高密度影，指 導(dǎo)治療和判斷預(yù)后。導(dǎo)治

6、療和判斷預(yù)后。n核磁共振核磁共振mrmr：對(duì)發(fā)現(xiàn)：對(duì)發(fā)現(xiàn)avmavm、腫瘤、血管、腫瘤、血管 瘤敏感。瘤敏感。 ndsadsa：病因檢查：病因檢查. .n腰穿腰穿csfcsf檢查檢查: :有風(fēng)險(xiǎn)，腦疝、小腦出血有風(fēng)險(xiǎn)，腦疝、小腦出血 禁忌。禁忌。診斷診斷n5050歲以上，中老年患者，有高血壓病史歲以上，中老年患者，有高血壓病史n活動(dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)起病。急性起病，多伴血壓升高?；顒?dòng)或情緒激動(dòng)時(shí)起病。急性起病，多伴血壓升高。n癥狀癥狀: :頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙等n局灶體征局灶體征: :偏癱偏癱, ,失語(yǔ)、腦膜刺激征等失語(yǔ)、腦膜刺激征等n顱腦顱腦ctct檢查：高密度灶。檢查：高密

7、度灶。n鑒別診斷鑒別診斷n腦梗死、腦梗死、sah,sah,顱腦顱腦ctct鑒別。鑒別。n意識(shí)障礙：中毒（意識(shí)障礙：中毒（coco中度、酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥），系統(tǒng)性中度、酒精、鎮(zhèn)靜催眠藥），系統(tǒng)性疾?。ǖ脱恰⒏涡曰杳?、肺性腦病、尿毒癥等疾病（低血糖、肝性昏迷、肺性腦病、尿毒癥等治療治療n治療原則治療原則: :脫水降顱壓，減輕腦水腫。調(diào)整血壓，脫水降顱壓，減輕腦水腫。調(diào)整血壓，防止繼續(xù)出血。減輕血腫造成的繼發(fā)性損傷，促進(jìn)防止繼續(xù)出血。減輕血腫造成的繼發(fā)性損傷，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。防治并發(fā)癥。神經(jīng)功能恢復(fù)。防治并發(fā)癥。n一般處理一般處理: :安靜、臥床安靜、臥床2-42-4周。監(jiān)測(cè)周。監(jiān)測(cè)r.p.bp

8、r.p.bp瞳孔、意瞳孔、意識(shí)；呼吸道通暢識(shí)；呼吸道通暢; ;營(yíng)養(yǎng)與電解質(zhì)。營(yíng)養(yǎng)與電解質(zhì)。n降顱壓降顱壓: :高滲脫水劑高滲脫水劑:20%:20%甘露醇；利尿劑甘露醇；利尿劑: :速尿速尿n控制血壓：先觀察，控制顱壓為主。血壓過(guò)高：收控制血壓：先觀察，控制顱壓為主。血壓過(guò)高：收縮壓縮壓200mmhg，舒張壓，舒張壓110mmhg時(shí)，可采取時(shí)，可采取降壓治療。降壓治療。治療治療n防治并發(fā)癥：呼吸、泌尿道感染防治并發(fā)癥：呼吸、泌尿道感染, ,消化道出血消化道出血n外科手術(shù)外科手術(shù): : 手術(shù)適應(yīng)癥：血腫部位、大小、占位效應(yīng)等。手術(shù)適應(yīng)癥：血腫部位、大小、占位效應(yīng)等。 手術(shù)方法：去骨瓣減壓術(shù)，血腫清

9、除術(shù)手術(shù)方法：去骨瓣減壓術(shù)，血腫清除術(shù), ,微創(chuàng)血腫微創(chuàng)血腫清除術(shù)（碎吸）清除術(shù)（碎吸）, ,腦室引流術(shù)。腦室引流術(shù)。n恢復(fù)期：恢復(fù)期： 理療、針灸、康復(fù)訓(xùn)練。理療、針灸、康復(fù)訓(xùn)練。預(yù)后與出血量及部位有關(guān)。中至大量與出血量及部位有關(guān)。中至大量出血，出血，1 1月內(nèi)的死亡率為月內(nèi)的死亡率為30-35%30-35%。 蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，sah)n定義定義: :腦底或腦表面血管非外傷性破裂腦底或腦表面血管非外傷性破裂, ,血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，引起相應(yīng)臨床表血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，引起相應(yīng)臨床表現(xiàn)的一種卒中類型。又稱原發(fā)性現(xiàn)的一種卒中類型。又稱原發(fā)性sahsa

10、h。n繼發(fā)性繼發(fā)性sah:sah:腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、硬腦實(shí)質(zhì)出血、腦室出血、硬膜外或硬膜下血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔。膜外或硬膜下血腫破入蛛網(wǎng)膜下腔。n病因病因： 先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（最常見(jiàn)）先天性顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（最常見(jiàn)） 動(dòng)靜脈畸形動(dòng)靜脈畸形 煙霧?。熿F病（moyamoyamoyamoya?。┎。?其他：夾層動(dòng)脈瘤、腫瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病、其他：夾層動(dòng)脈瘤、腫瘤、腦動(dòng)脈炎、血液病、抗凝治療等抗凝治療等n發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制： 動(dòng)脈瘤自發(fā)或血壓突然增高時(shí)破裂：顱壓高，動(dòng)脈瘤自發(fā)或血壓突然增高時(shí)破裂：顱壓高，腦膜刺激征，梗阻性腦積水，腦血管痙攣等。腦膜刺激征，梗阻性腦積水，腦血管痙攣等。 病因與發(fā)病機(jī)制病因

11、與發(fā)病機(jī)制病理病理n動(dòng)脈瘤的好動(dòng)脈瘤的好發(fā)部位：發(fā)部位：臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)n各年齡均可發(fā)病，青壯年多見(jiàn)，女多于男。各年齡均可發(fā)病，青壯年多見(jiàn)，女多于男。n多在活動(dòng)中情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。多在活動(dòng)中情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。n突然劇烈頭痛、噴射性嘔吐（最常見(jiàn)的癥狀）。突然劇烈頭痛、噴射性嘔吐（最常見(jiàn)的癥狀）。n也可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作。也可出現(xiàn)意識(shí)障礙、精神癥狀、癲癇發(fā)作。n腦膜刺激征（腦膜刺激征（+ +）（最主要的體征）。）（最主要的體征）。n偶有輕偏癱、動(dòng)眼偶有輕偏癱、動(dòng)眼n n麻痹、眼底水腫等。麻痹、眼底水腫等。n主要并發(fā)癥：主要并發(fā)癥： 再出血：最嚴(yán)重，死亡率達(dá)再出血：最嚴(yán)重，死亡率達(dá)50%，

12、24小時(shí)內(nèi)可小時(shí)內(nèi)可能最大，以后能最大，以后4周均可。穩(wěn)定后癥狀加重。周均可。穩(wěn)定后癥狀加重。 腦血管痙攣：腦血管痙攣：3-5天開(kāi)始，天開(kāi)始，5-14天高峰，可導(dǎo)天高峰，可導(dǎo)致腦缺血甚至腦梗死。致腦缺血甚至腦梗死。 腦積水：急性梗阻性腦積水，正常壓力性腦積腦積水：急性梗阻性腦積水，正常壓力性腦積水。水。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查n顱腦顱腦ctct：首選，蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。：首選，蛛網(wǎng)膜下腔高密度影。n頭顱頭顱mrimri：亞急性期敏感。：亞急性期敏感。n腰穿：腰穿：ctct陰性時(shí)，選擇性檢查。陰性時(shí)，選擇性檢查。csfcsf均勻血均勻血性，壓力升高。性，壓力升高。ndsadsa：明確病

13、因。：明確病因。ntcdtcd：監(jiān)測(cè)血管痙攣。：監(jiān)測(cè)血管痙攣。n診斷：診斷： 突然劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽(yáng)性，突然劇烈頭痛、嘔吐，腦膜刺激征陽(yáng)性，ctct可可見(jiàn)腦池積血，即可臨床確診；見(jiàn)腦池積血，即可臨床確診； ctct陰性：腰穿：均勻血性陰性：腰穿：均勻血性csfcsf、壓力升高，有助、壓力升高，有助臨床診斷臨床診斷 n鑒別診斷：鑒別診斷： 腦膜炎：先發(fā)熱，炎性腦膜炎：先發(fā)熱，炎性csfcsf改變。改變。 腦出血：局灶體征，腦出血：局灶體征，ctct。診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷治療治療n一般治療：監(jiān)測(cè)生命體征，安靜，止痛，保持大便一般治療：監(jiān)測(cè)生命體征，安靜，止痛，保持大便通暢，對(duì)癥處理。通暢，對(duì)癥處理。n降顱壓：脫水降顱壓，避免腦疝。降顱壓：脫水降顱壓，避免腦疝。n防治再出血：防治再出血： 安靜休息，避免一切用力因素，控制血壓。安靜休息，避免一切用力因素，控制血壓。 抗纖溶治療：抗纖溶治療：n預(yù)防血管痙攣：預(yù)防血管痙攣： 維持正常血壓和血容量