門診慢性病檔案管理中存在的問題及整改措施(一)

1、一、門診、慢性病、檔案管理中存在的問題及整改措施1.就診患者顯示未建檔的應(yīng)如何處理： 先從個(gè)人健康檔案中查詢，若查不到此人的信息，說明未建檔。若查詢到此人信息，但建檔人顯示為系統(tǒng)管理員的，說明未建檔。若查詢到此人的信息，但體檢內(nèi)容為空的，說明此人未建檔。上述三種情況都屬于未建檔，應(yīng)該給予建檔（紙質(zhì)和電子檔一起建，衛(wèi)生院的建檔工作由門診醫(yī)生負(fù)責(zé)通知體檢室工作人員完成，*的由接診醫(yī)生完成）。收費(fèi)處人員發(fā)現(xiàn)就診患者未建檔的要進(jìn)行登記并及時(shí)告知接診醫(yī)生。2.新管理的慢性病患者，健康問題要標(biāo)識(shí)，及時(shí)建立紙質(zhì)檔案，并要進(jìn)行第一次的隨訪。3.隨訪時(shí)注意體質(zhì)指數(shù)、心率、血壓、血糖值及測血糖日期的變化。糖尿病患

2、者標(biāo)準(zhǔn)主食量：體重x 9（取整數(shù)，如50、100），血壓、血糖控制不滿意時(shí)要及時(shí)調(diào)整用藥（量和聯(lián)合用藥）4.門診日志要填寫患者的聯(lián)系電話，同時(shí)查詢個(gè)人檔案，如與檔案中的電話不符要進(jìn)行更新（錄入電子檔案），并記錄登記交信息科更新，若檔案中無聯(lián)系人或本人電話的，給予補(bǔ)充完善。5.同時(shí)患有高血壓及糖尿病的患者應(yīng)同時(shí)隨訪，隨訪日期應(yīng)一致， 2周內(nèi)應(yīng)該隨訪的、達(dá)到轉(zhuǎn)診條件的慢性病患者沒有按規(guī)范給以管理。接診醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定要求給以隨訪。6.高血壓患者需轉(zhuǎn)診和2周內(nèi)需隨訪的對象： 測量血壓并評(píng)估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓180mmHg和（或）舒張壓110mmHg；意識(shí)改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模

3、糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠或哺乳期時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，必須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。 對于第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓140mmHg和（或）舒張壓90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥，2周內(nèi)隨訪。 對連續(xù)2次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。7.糖尿病患者需轉(zhuǎn)診和2周內(nèi)需隨訪的對象：測量空腹血糖

4、和血壓，并評(píng)估是否存在危機(jī)情況，如出現(xiàn)血糖16.7mmol/L或血糖3.9mmol/L；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；有意識(shí)或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續(xù)性心動(dòng)過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳血糖高于正常等危險(xiǎn)情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診的情況。對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值7mmol/L）或藥物不良反應(yīng)

5、的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或者增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。8.門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)血壓、血糖異常的就診患者（未確診），接診醫(yī)生要進(jìn)行跟蹤篩查，搜集信息，做好篩查工作。9.糖尿病患者在門診就診、隨訪，可到體檢室給予一年四次的免費(fèi)血糖檢查，體檢室工作人員做好登記，檢查結(jié)果反饋給醫(yī)生進(jìn)行隨訪。10.就診信息中的姓名與健康檔案中的姓名不一樣的原因和解決辦法： 辦卡時(shí)姓名登記錯(cuò)誤。 核對就診卡和身份證，修改其中一個(gè)（就診卡或健康檔案）。11.收費(fèi)處對

6、就診信息卡的信息采集應(yīng)準(zhǔn)確完整。12.慢性病有隨訪，但從門診日志中卻查不到該患者的隨訪記錄的原因及解決辦法。該患者的門診信息與檔案的信息不符。未納入管理。1人有2個(gè)或多個(gè)檔案（號(hào)）。修改信息卡或患者列表中信息的檔案號(hào)。信息卡的內(nèi)容修改門診掛號(hào)系統(tǒng)病人信息管理輸入就診卡號(hào)按回車鍵點(diǎn)擊修改。13.門診醫(yī)生若發(fā)現(xiàn)納入管理的高血壓、糖尿病患者，確診有錯(cuò)誤的，應(yīng)進(jìn)行登記并將信息反饋給信息科負(fù)責(zé)人（*）。14.患者已建檔，并已納入管理，可門診日志顯示未建檔的如何匹配：從門診掛號(hào)系統(tǒng)病人信息管理輸入就診卡號(hào)按回車鍵修改點(diǎn)姓名進(jìn)行選擇。15.高血壓的診斷，疾病名稱要寫成：高血壓病。16.慢性病患者的體檢表要填

7、寫用藥情況17.應(yīng)建立慢性病患者規(guī)范管理人員花名冊（每村的體檢人員花名冊），每年12月之前要反饋給臨床醫(yī)生進(jìn)行隨訪次數(shù)的核對。18.老年人花名冊每個(gè)月月底要新增核對一次。 二、 檔案、慢性病管理存在的問題及整改措施1、 檔案編號(hào)要填包括內(nèi)面（隨訪單、高糖、老年人評(píng)估表.）2、 電話：有本人電話填寫本人電話，無聯(lián)系人電話可以先空著。3、 工作單位：有要填寫，沒有填無 職業(yè)問題：就讀的學(xué)生填寫不便分類的其他從業(yè)人員。4、 既往史：有要填寫，無寫。高、糖，要寫確診時(shí)間不可漏報(bào)。5、 血壓應(yīng)該填寫偶數(shù)，而不是單數(shù)，填寫右側(cè)。肢體殘疾或者右側(cè)不方便才測量左側(cè)血壓。6、 鍛煉：有鍛煉需填寫完整（時(shí)間、年限

8、、方式）。7、 吸煙：有吸煙需填寫完整，戒煙應(yīng)填寫年齡。8、 老年人自理評(píng)估表要填寫。9、 飲酒：有飲酒填寫完整，戒酒年齡要填寫。10、 口腔：異常的均要填寫哪顆牙異常位置。11、 聽力：看清楚單張?bào)w檢最后一頁，通常被忽略。12、 心臟：心律以心電圖報(bào)告為依據(jù)，填寫與報(bào)告應(yīng)一致。13、 血糖寫空腹。14、 高、糖病人體檢，抄寫體檢內(nèi)容，主要用藥情況要填寫。15、 健康評(píng)價(jià)：癥狀 牙齒 視力 體質(zhì)指數(shù) 其他血檢異?？磮?bào)告填寫 高血壓病 2型糖尿病。16、 健康指導(dǎo)：高糖，納入建議復(fù)查。17、 危險(xiǎn)因素控制：戒煙 健康飲酒飲食（高糖瘦肥）鍛煉 減體重（總體重），體質(zhì)指數(shù)超過24要建議：減體重、合理

9、飲食 、加強(qiáng)鍛煉。體質(zhì)指數(shù)小于18要建議：加強(qiáng)營養(yǎng)、增強(qiáng)體質(zhì) ，并且健康指導(dǎo)7項(xiàng)目。 正常人血壓偏高，指導(dǎo)同上，應(yīng)給以跟蹤篩查、不同日連續(xù)測3次血壓。18、 村醫(yī)交上來的單張?bào)w檢單要核對基本信息。19、 高、糖、老年人的體檢單要粘貼在粘貼單上。20、 高糖管理者應(yīng)對信息科的相關(guān)人員進(jìn)行高血壓、糖尿病管理業(yè)務(wù)培訓(xùn)。21、 既高又糖隨訪時(shí)間要一致、有的檔案沒有糖尿病的隨訪內(nèi)容。22、 血脂異常：膽固醇 甘油三脂 低密度 高密度四項(xiàng)都存在的只填寫血脂異常即可，四項(xiàng)中若有缺項(xiàng)的，那其他項(xiàng)都要填寫。23、 每年體檢內(nèi)容應(yīng)與前年核對例如：（身高差1-2cm，生活方式，牙齒）等。24、紙質(zhì)檔案與電子檔案內(nèi)容要一致，25、每做一份檔案發(fā)現(xiàn)有問題要及時(shí)整改。26、高血壓，糖尿病電子檔部分體質(zhì)指數(shù)未更改，有的體質(zhì)指數(shù)沒有填寫。27、隨訪日期有時(shí)會(huì)更改或刪除。28、糖尿病隨訪時(shí)有的血糖漏填。29、下次隨訪日期要填寫。30、藥物的名稱部分醫(yī)生沒有寫全名。31、已抄好的隨訪中，部分醫(yī)生會(huì)在兩次中插填一次隨訪，導(dǎo)致我們又要重新抄寫一遍隨訪。32、電子檔填寫不正確，如：此人血壓在146/96mmHg，應(yīng)填寫控制不滿意，卻填寫成滿意的。 三、檔案管理的工作要求1.每人備一本筆記本，工作做記錄。2.村醫(yī)送上來任何項(xiàng)目的資料以及發(fā)放給村醫(yī)的資料要進(jìn)行登記并簽名。3