腸內(nèi)營養(yǎng)管理

1、安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科ICU 付紅美麗的安醫(yī)大一附院u 安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院前身為上海東南醫(yī)學(xué)院附屬東南醫(yī)院，創(chuàng)建于1926年，1952年遷至合肥u 安徽省規(guī)模最大的綜合性教學(xué)醫(yī)院u 1993年成為衛(wèi)生部首批三級甲等醫(yī)院u 擁有國家級重點(diǎn)學(xué)科1個(gè)，國家臨床重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目8個(gè)u 醫(yī)院開放床位2825張，護(hù)士人數(shù)2080人神經(jīng)內(nèi)科u 神經(jīng)內(nèi)科開放床位：普通病房：92張 ICU：10張u ?？菩〗M：5個(gè)（氣道、壓瘡、營養(yǎng)、感染、循證）u ICU?？谱o(hù)士：3人u PICC?？谱o(hù)士：3人u 呼吸治療師：1人危重患者的特點(diǎn)營養(yǎng)不良蛋白分解糖代謝紊亂能量消耗脂肪代謝紊亂住院日延長、術(shù)后并發(fā)癥增加

2、、功能依賴、感染及死亡率增高心血管功能免疫功能呼吸功能腎臟功能胃腸功能心肌萎縮腎灌注不足膈肌萎縮呼吸肌功能粘膜萎縮屏障功能營養(yǎng)不良的后果危重癥和MODS的三大法寶臨床營養(yǎng)支持的理論和實(shí)踐都日趨完善，已被稱為21世紀(jì)醫(yī)學(xué)最重要的治療技術(shù)之一。(補(bǔ)充-支持-治療）營養(yǎng)支持機(jī)械通氣持續(xù)性血液凈化（CBP）腸內(nèi)營養(yǎng)40年?duì)I養(yǎng)支持途徑的變遷70年代當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選腔靜脈營養(yǎng)80年代當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時(shí)，首選外周靜脈營養(yǎng)90年代當(dāng)腸道有功能且能安全使用時(shí)，使用它2000年應(yīng)用全營養(yǎng)支持首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時(shí)腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用黎介壽黎介壽. .臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢臨床營養(yǎng)支持的發(fā)展趨勢J.J.

3、腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)腸外與腸內(nèi)營養(yǎng),2010,17(1),2010,17(1)：1-41-420世紀(jì)90年代：隨著免疫學(xué)研究的不斷發(fā)展，人們對腸粘膜的屏障功能有了深刻的認(rèn)識，腸粘膜的屏障功能障礙時(shí)腸內(nèi)的細(xì)菌、內(nèi)毒素進(jìn)入門靜脈、淋巴管引起細(xì)菌移位，引起SIRS及MODS。同時(shí)認(rèn)識到腸粘膜需直接與食糜接觸才能促進(jìn)增殖、生長的生理特性。因此， 90年代選擇營養(yǎng)支持的理念轉(zhuǎn)為“當(dāng)腸道有功能，且能安全使用時(shí)，使用它。 ” 70年代PN:EN=9:1 90年代PN:EN=1:9 認(rèn)識腸內(nèi)營養(yǎng)的治療作用u 增加腸道的血液灌注直接滋養(yǎng)u 促進(jìn)腸蠕動u 激活腸道免疫系統(tǒng)u 刺激 膽汁與胰液的分泌 胃腸道激素分泌 淋巴

4、液引流u 維護(hù)腸粘膜細(xì)胞的增殖u 降低腸道細(xì)菌的過度增長機(jī)械屏障機(jī)械屏障免疫屏障免疫屏障化學(xué)屏障化學(xué)屏障生物屏障生物屏障營養(yǎng)支持”(nutrition support) “營養(yǎng)治療”(nutrition therapy)腸道功能的作用機(jī)械屏障免疫屏障化學(xué)屏障生物屏障腸道功能的作用與其它器官功能相互作用，稱為軸心作用國內(nèi)現(xiàn)狀及問題u不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良u未能重視治療營養(yǎng)不良u不能提供合理的營養(yǎng)支持治療u營養(yǎng)支持不規(guī)范、不合理和效果不理想1LEE SE,Hong SK，park HZ etal.Higher Body Mass Index Is Associated With Lower Risk

5、 of Prostate Cancer Detection Via Multi(12)-Core Prostate Biopsy in Korean men.Urology,2010.76（5）：1063-10662蔣未明，有營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持。中華臨床營養(yǎng)雜志，2009，17（1）：65住院患者營養(yǎng)不良發(fā)生率40%-50%，其中50%的患者得不到規(guī)范的EN治療12。誰來發(fā)現(xiàn)這些問題？誰來解決這些問題？國外營養(yǎng)支持專業(yè)團(tuán)隊(duì)的建立李寧、于建春等主編.臨床腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社. 2012.營養(yǎng)小組的構(gòu)成NST護(hù)士藥劑師營養(yǎng)師醫(yī)生腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理小組項(xiàng)目書 規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)

6、化的發(fā)展腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域，培養(yǎng)臨床腸內(nèi)營養(yǎng)護(hù)理人員，充分發(fā)揮護(hù)士在營養(yǎng)工作中的作用，是腸內(nèi)腸外營養(yǎng)護(hù)理領(lǐng)域的當(dāng)務(wù)之急。腸內(nèi)營養(yǎng)是否能夠?qū)嵤┑卯?dāng)，精心準(zhǔn)確護(hù)理才是關(guān)鍵所在。全國首批成立NST的單位華中科大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院 綜合綜合ICU 天津市第一中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科上海瑞金醫(yī)院 急診急診ICU山東省千佛山醫(yī)院 ICU天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 普通外科普通外科河南省人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科重癥醫(yī)學(xué)科哈爾醫(yī)科大學(xué)第二濱醫(yī)院廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院北京宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科ICU 神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科ICU神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)內(nèi)科ICU神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)內(nèi)科科NST的工作目標(biāo)和任務(wù) 嚴(yán)格掌

7、握營養(yǎng)支持的指征 制定合理的營養(yǎng)支持方案 為患者提供安全、規(guī)范、合理、有效的營養(yǎng)支持治療和護(hù)理 對患者進(jìn)行科學(xué)的營養(yǎng)評價(jià)，監(jiān)測減少營養(yǎng)支持并發(fā)癥 選擇合理有效的實(shí)驗(yàn)室檢查并予以監(jiān)測NST的工作職責(zé)和范圍 規(guī)范營養(yǎng)支持工作，制定統(tǒng)一營養(yǎng)支持常規(guī)及規(guī)范表單 負(fù)責(zé)全科患者的營養(yǎng)狀態(tài)評價(jià)及營養(yǎng)計(jì)劃的制定 對營養(yǎng)支持進(jìn)行質(zhì)量控制 承擔(dān)對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行營養(yǎng)支持的教育和培訓(xùn) 承擔(dān)對患者家屬的健康教育 進(jìn)行營養(yǎng)支持的研究工作 執(zhí)行家庭營養(yǎng)支持計(jì)劃，提供延續(xù)護(hù)理NST的工作流程及內(nèi)容評估評估 患者的營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、吞咽功能、胃腸道功能，確定營養(yǎng)支持的指征患者的營養(yǎng)狀況、意識狀態(tài)、吞咽功能、胃腸道功能，確定營養(yǎng)

8、支持的指征診斷診斷 病史、人體測量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)病史、人體測量指標(biāo)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)計(jì)劃計(jì)劃 根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定營養(yǎng)計(jì)劃，選擇營養(yǎng)配方和輸注途徑根據(jù)患者的營養(yǎng)狀況制定營養(yǎng)計(jì)劃，選擇營養(yǎng)配方和輸注途徑實(shí)施實(shí)施 制定并組織實(shí)施營養(yǎng)支持方案，配制營養(yǎng)制劑，監(jiān)測指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整制定并組織實(shí)施營養(yǎng)支持方案，配制營養(yǎng)制劑，監(jiān)測指標(biāo)，隨時(shí)調(diào)整評價(jià)評價(jià) 通過病人臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評價(jià)營養(yǎng)支持效果，及時(shí)調(diào)整方案通過病人臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，評價(jià)營養(yǎng)支持效果，及時(shí)調(diào)整方案護(hù)士在腸內(nèi)營養(yǎng)實(shí)施中的重要作用評估與評價(jià)建立喂養(yǎng)途徑選擇制劑規(guī)范操作預(yù)防與處理并發(fā)癥健康教育評估者主要置主要置管者管者參與者參與者實(shí)施者實(shí)施者

9、偵察者與執(zhí)偵察者與執(zhí)行者行者教育與指教育與指導(dǎo)者導(dǎo)者患者營養(yǎng)評估與風(fēng)險(xiǎn)篩查 營養(yǎng)評估：由NST成員對患者的營養(yǎng)代謝、機(jī)體功能等進(jìn)行全面檢查和評估，如臟器功能、人體組成等，用于較復(fù)雜患者制定營養(yǎng)計(jì)劃，考慮適應(yīng)征和可能的不良反應(yīng)等。步驟1.病史收集2.人體測量3.體格檢查4.實(shí)驗(yàn)室檢查1.營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 (NRS-2002)Table 2: 全面評估營養(yǎng)狀態(tài)受損評分 營養(yǎng)狀態(tài)疾病嚴(yán)重程度評分 相應(yīng)疾病患者的營養(yǎng)需求不存在Score 0正常營養(yǎng)狀況不存在Score 0正常營養(yǎng)需求輕度 Score 13月內(nèi)體重丟失5%或未來的時(shí)間內(nèi),食物攝入低于正常需要量的25-50%輕度 Score 1臀部骨折, 慢

10、性疾病, 特別是并發(fā)急性感染: 肝硬化, COPD, 慢性血液透析治療, 糖尿病, 腫瘤中度Score 22月內(nèi)體重丟失5% 或,食物攝入低于正常需要量的50-75%中度Score 2大型腹部部手術(shù), 中風(fēng), 嚴(yán)重肺炎, 惡性血液系統(tǒng)的疾病重度Score 31月內(nèi)體重丟失 5% (3月內(nèi)體重丟失15 %) 或前1周食物攝入低于正常需要量的75-100%重度Score 3頭部損傷, 骨髓移植, 重癥監(jiān)護(hù)患者分?jǐn)?shù): + 分?jǐn)?shù): = 總分年齡 如果年齡大于 70歲的患者, 再增加1分 （ 年齡調(diào)節(jié)分?jǐn)?shù) ）Score 3: 患者處于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)中, 應(yīng)開始實(shí)施營養(yǎng)治療Score 12分或APACHE16分

11、）非臥床患者：2535 K/(kgd)，糖脂比=7：36：4，熱氮比：100150:1。輕癥臥床患者：2025 K/(kgd) ，糖脂比=7：3 6:4，熱氮比=100150:1。重癥急性應(yīng)激期患者：2025 K/(kgd)，糖脂比= 5:5，熱氮比=100:1（D級推薦）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）4.輸注方式的選擇推薦意見：床位：床頭持續(xù)抬高30 （C級推薦）。容量：從少到多，即首日500 ml，盡早(25 d內(nèi))達(dá)到全量(D級推薦)。速度：從慢到快，即首日腸內(nèi)營養(yǎng)輸注2050 ml/h，次日起逐漸加至 80 100 ml/h，約1224 h內(nèi)輸注完畢（D級推薦）。

12、有條件情況下，可用營養(yǎng)輸注泵控制輸注速度（A級推薦）。管道：每4小時(shí)用20 30 ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20 30 ml溫水沖洗管道（A級推薦）。神經(jīng)系統(tǒng)疾病腸內(nèi)營養(yǎng)支持操作規(guī)范共識（2011版）腸內(nèi)營養(yǎng)支持的監(jiān)測胃腸道并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥 惡心、嘔吐 腹瀉 腹脹、腸痙攣 返流與誤吸代謝性并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥 水代謝異常 糖代謝異常 電解質(zhì)和微量元素異常 酸堿平衡紊亂 肝功能異常 再喂養(yǎng)綜合癥機(jī)械性并發(fā)癥機(jī)械性并發(fā)癥 喂養(yǎng)放置不當(dāng) 鼻、咽及食道損傷 喂養(yǎng)管堵塞 喂養(yǎng)管拔出困難 喂養(yǎng)管移位或拖出 造口并發(fā)癥感染性并發(fā)癥感染性并發(fā)癥 吸入性肺炎 營養(yǎng)液的污染腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥腸內(nèi)營

13、養(yǎng)護(hù)理安全輸注途徑錯(cuò)誤標(biāo)識清楚分類放置標(biāo)準(zhǔn)輸注非計(jì)劃性拔管妥善固定宣教到位按需約束/鎮(zhèn)靜腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果評價(jià)參 數(shù)正常范圍營養(yǎng)不良輕度中度重度體重（理想正常值的%）908090607960體重指數(shù)18.5231718.41616.916三頭肌皮褶厚度（正常值的%）908090608060上臂肌圍（正常值的%）908090607960肌酐身高指數(shù)（正常值的%）958594708470白蛋白（g/L）30302524.92020轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L）2.04.01.52.01.01.51.0前白蛋白（g/L）21.62.01.21.51.2總淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)（109/L）15001200150080012

14、00800氮平衡（g/L）1-5-10-10-15-15腸內(nèi)營養(yǎng)支持小組應(yīng)具備的素質(zhì)具備?？谱o(hù)理知識和技能熟練掌握腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)護(hù)理操作標(biāo)準(zhǔn)化的流程與監(jiān)測體系能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)、處理腸內(nèi)營養(yǎng)相關(guān)并發(fā)癥在工作中自我總結(jié)，不斷進(jìn)步，深化開展?？谱o(hù)理服務(wù)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升護(hù)理水平選派人員外選派人員外出學(xué)習(xí)進(jìn)修出學(xué)習(xí)進(jìn)修參加學(xué)術(shù)會參加學(xué)術(shù)會議，加強(qiáng)交議，加強(qiáng)交流流邀請專家舉邀請專家舉辦講座辦講座科室內(nèi)舉辦科室內(nèi)舉辦小講座，普小講座，普及營養(yǎng)知識及營養(yǎng)知識積累臨床經(jīng)積累臨床經(jīng)驗(yàn)驗(yàn)NST的教的教育與培訓(xùn)育與培訓(xùn)開展品管圈活動：成立營養(yǎng)支持品管小組，針對患者營養(yǎng)問題，研究解決策略。成立循證護(hù)理小組：查閱營養(yǎng)支持的相關(guān)文獻(xiàn)，把脈學(xué)科前沿，不斷完善與改進(jìn)。形成營養(yǎng)支持標(biāo)準(zhǔn)化流程患者入院胃腸道功能評估吞咽功能評估營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估化驗(yàn)值評估需營養(yǎng)支持：腸內(nèi)、腸外或序貫營養(yǎng)支持每周評估患者，調(diào)整營養(yǎng)支持方案分析營養(yǎng)支持并發(fā)癥原因及 處理措施，提出預(yù)防建議定期舉辦典型病例分析，完善疑難、危重患者的營養(yǎng)支持方案重癥患