尿道前列腺電切綜合征-醫(yī)藥英語

1、尿道前列腺電切綜合征- 醫(yī)藥英語 真誠為您服務 經(jīng)尿道前列腺電切已成為治療良性前列腺增生的主要手段，但有時易發(fā)生經(jīng)尿道電切綜合征等并發(fā)癥，其后果嚴重?，F(xiàn)對turs 的病因，病理，臨床表現(xiàn)，診治要點，預防等方面的進展分述如下。一、基本概念turs 是因為在 turp 術中沖洗液經(jīng)手術創(chuàng)面大量、快速吸收所引起的以稀釋性低鈉血癥及血容量過多為主要特征的臨床綜合征。臨床上主要表現(xiàn)為循環(huán)系統(tǒng)和神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常，出現(xiàn)煩躁、表情淡漠、惡心、嘔吐、呼吸困難、低血壓、少尿、驚厥和昏迷，嚴重者可引起死亡。二、發(fā)病率turs 的發(fā)病率 0,10% 不等?，F(xiàn)已明確 turs 臨床癥狀的發(fā)生及程度與沖洗液的吸收量呈正

2、相關關系。 三、病因產(chǎn)生 turs 最根本的原因是機體對沖洗液的吸收。目前對沖洗液吸收的研究主要集中在以下方面 : 1. 沖洗液吸收途徑 : 沖洗液進入體內的途徑有二條: 一是經(jīng)血管內途徑吸收，即直接通過被切開的前列腺靜脈而吸收; 二是經(jīng)血管外途徑吸收，即在前列腺包膜穿孔的情況下，沖洗液可聚集于膀胱四周疏松結締組織而被吸收; 或直接進入腹腔而被吸收，或經(jīng)已切除前列腺組織的包膜層吸收。2. 影響沖洗液吸收的因素 : 主要包括沖洗液的灌注壓力，手術時間，切除組織的量，被切開靜脈的數(shù)量和大小，解剖變異，手術技術等。膀胱內壓對沖洗液的吸收影響很大。50 年代有學者認為膀胱內壓超過40cmh2o可以導致

3、沖洗液的吸收明顯增加。但是hahn等的研究顯示前列腺靜脈的壓力為8,15cmh2o ，因此理論上分析，要膀胱內壓力高于15cmh2o 即可能導致吸收。最近的研究也表明沖洗液大量吸收的閾值應為20cmh2o 。另有 zhang等的研究告指出影響沖洗液吸收的主要因素是膀胱容量而非沖洗液的懸掛高度。沖洗液經(jīng)血管外吸收的閾值遠遠低于其經(jīng)血管內吸收的閾值。因此一旦出現(xiàn)前列腺包膜穿孔或是膀胱穿孔的情況，即使壓力較低也可能產(chǎn)生沖洗液大量的吸收。四、病理生理1. 血液動力學異常 :turs初期機體會產(chǎn)生一個短暫的動脈高壓期，接著出現(xiàn)動脈壓的降低，繼而進入長時間的動脈低壓期。最近有告對12 例 turp 術中發(fā)

4、生turs 病人的病理生理變化進行動態(tài)分析發(fā)現(xiàn)，發(fā)生沖洗液大量吸收的患者在最初30 分鐘內由于沖洗液大量快速地吸收入血導致血容量升高，中心靜脈壓升高，電解質由組織間液進入血漿，此期被稱為阻礙期。接著水分很快地由血漿進入組織間液，此時僅伴隨少量的電解質轉移，被稱為泄漏期。進入泄漏期后，因為循環(huán)血容量中的水分快速進入組織間隙而使循環(huán)血容量迅速減少，引起血壓明顯降低，心、腦、腎等重要臟器血流灌注不足，從而產(chǎn)生相應的臨床表現(xiàn)。2. 甘氨酸的影響 : 國外目前多采用 1.5%的甘氨酸溶液作為turp 手術的膀胱沖洗液，因此，沖洗液中甘氨酸的吸收對turs 的發(fā)生和癥狀有很大的影響。主要表現(xiàn)為: 直接副作

5、用。此與甘氨酸的吸收直接相關，包括視網(wǎng)膜電位改變，視力模糊和促使腦垂體釋放 adh 。這些現(xiàn)象的出現(xiàn)往往不伴有其他的turs 癥狀。非直接副作用。往往在沖洗液吸收30 分鐘后出現(xiàn)，包括不適、惡心、嘔吐等。高氨腦病。甘氨酸在體內主要經(jīng)如下途徑代謝: 在肝、腎組織中轉代謝后生成氨和二氧化碳; 進入三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生非必需氨基酸，如絲氨酸等; 生成草酸鹽經(jīng)尿排出。發(fā)生turs 時吸收入血的甘氨酸主要經(jīng)過途徑一的代謝產(chǎn)氨作用而導致高氨血癥，致使腦合成異常的神經(jīng)介質，阻礙正常的神經(jīng)介質，如去甲腎上腺素與多巴胺的合成，從而造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能紊亂，導致高氨腦病。3. 體液稀釋效應 : 稀釋性低蛋白血癥。血

6、漿蛋白濃度的降低可使血漿膠體滲透壓下降，根據(jù) starling原理，這會促使水分從血管流入組織間隙，引起相應器官的水腫。turs 病人發(fā)生上述癥狀時，其血清蛋白水平一般僅為術前的50%,60% 。稀釋性低鈉血癥。血鈉是血清電解質中對沖洗液吸收最敏感的指標。沖洗液的明顯吸收可使血鈉迅速下降到120mmol/l以下，臨床上表現(xiàn)為惡心、嘔吐、肌無力、反應遲鈍等癥狀，嚴重時可發(fā)生昏迷。對低鈉血癥的原因，傳統(tǒng)觀點認為是血鈉稀釋的結果。因此，有學者認為利尿應成為糾正低血鈉的主要手段。最近的研究顯示，除血鈉稀釋的因素外，還有以下原因也可產(chǎn)生低鈉血癥 : 伴隨沖洗液吸收而產(chǎn)生的滲透性利尿可以引起排鈉增加而造成

7、鈉丟失 ; 大量的甘氨酸吸收入血可致心房促尿鈉肽分泌過多，引起排鈉增加而使鈉丟失 ; 經(jīng)尿排鈉致鈉的絕對丟失，這種丟失與吸收量成正比; 術中失血也可導致失鈉。血鉀變化。在部分臨床病例中可以看到血鉀一過性上升10%,40% ，嚴重者可以導致心衰。目前應用甘露醇沖洗液發(fā)生上述現(xiàn)象的機會少于應用甘氨酸沖洗液，其機理尚不清楚。血漿滲透壓的變化。通常血漿滲透壓隨血鈉下降而下降，但對接受 tur手術的病人，即使輕 , 中度地吸收了低滲的甘氨酸沖洗液，其血漿滲透壓也往往保持不變。有血漿滲透壓降低的病人很輕易產(chǎn)生肺水腫和腦水腫。 4. 腎臟功能受損 : 沖洗液吸收后可產(chǎn)生一個忽然的滲透性利尿過程，繼而尿的分泌

8、和排泄恢復正?；蚵杂袦p少。對僅有少量的沖洗液吸收的患者，沖洗液可以通過上述滲透性利尿作用而在短時間內被完全排泄，并不產(chǎn)生典型的turs 的癥狀。當沖洗液吸收過多時，將會因 turp 術中產(chǎn)生的 adh的抗利尿作用而導致水、鈉潴留，最后損害腎臟功能。五、臨床表現(xiàn)turs 的臨床癥狀主要表現(xiàn)在循環(huán)系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)的功能異常，其發(fā)生率及程度通常與沖洗液的吸收量呈正相關。此外，還與患者的代償能力、反應狀態(tài)以及沖洗液的溶質有關。1. 循環(huán)系統(tǒng) : 血壓變化。 turs 早期可因為沖洗液在短期內快速、大量地吸收入血而使循環(huán)容量增高，臨床表現(xiàn)為高血壓，收縮壓可在原有基礎上升高20,60mmhg 。一般高血壓發(fā)

9、生在阻礙期末，高血容量最為明顯的時候，持續(xù)時間一般為 30 分鐘。隨著病情的進展，病人進入泄漏期往往發(fā)生在turp 術末，低血容量最為明顯之時。此時收縮壓往往只有50,70mmhg ，常伴有心動過緩。此時病人對治療反應較差，一些嚴重的病人可能會誘發(fā)心功能不全。心率及心電圖異常。turs早期出現(xiàn)心率加快，往后可以出現(xiàn)心動過緩，心率較正常水平下降10,15 次/ 分。心電圖表現(xiàn)為竇性心動過緩，p 波低平或消失， qrs 波增寬， st段下移， t 波倒置，部分患者可出現(xiàn)室性心動過速。若心率過慢并伴低血壓時常可導致心衰。胸痛。有些病人在沖洗液開始吸收并且血壓升高20,25mmhg 后出現(xiàn)胸痛的癥狀。

10、此種胸痛大多持續(xù) 10 分鐘左右或當動脈壓降低后自行緩解，其機理尚不清楚。呼吸道癥狀。呼吸困難是turs 的常見癥狀，可能是沖洗液吸收后在肺中滲出影響肺泡通氣換氣功能所致。繼續(xù)發(fā)展后可導致發(fā)紺和肺間質水腫。全肺水腫一般發(fā)生在阻礙期末，低血壓開始出現(xiàn)時。中等度的代謝性酸中毒可以加重呼吸道癥狀，但只有當肺水腫或腦病損害正常呼吸時血ph值才會降到危險值。少尿、無尿。少尿、無尿易發(fā)生于血鈉明顯降低的病人，且病人術后常規(guī)進行膀胱沖洗，癥狀常被忽視。 2. 神經(jīng)系統(tǒng) : 皮膚感覺異常。部分應用甘氨酸作沖洗液的病人會在沖洗液大量吸收后產(chǎn)生皮膚燒灼、搔癢感，持續(xù)約2,3 分鐘。其原因可能是由甘氨酸對四周神經(jīng)的

11、刺激作用所引起的。一過性黑視。部分應用甘氨酸作沖洗液的病人會在手術結束前出現(xiàn)視物模糊，嚴重者可在出現(xiàn)視物模糊5,10 分鐘后發(fā)生一過性全盲。其機理在于甘氨酸是中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜神經(jīng)遞質的阻滯劑，大量的甘氨酸吸收干擾了中樞神經(jīng)系統(tǒng)和視網(wǎng)膜神經(jīng)細胞的正常功能。有研究認為血中高甘氨酸水平可導致異常的腦電活動，從而改變視聽閾值。頭部不適。主要表現(xiàn)為惡心、無意識行動和行為混亂。當血鈉低于120mmol/l時，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損進一步加重，可以出現(xiàn)肌肉震顫、肢體運動不協(xié)調、意識障礙和昏迷。就血管外吸收而言，其癥狀及血生化改變與血管內吸收相似。但其起始較晚且過程延長，且伴有下腹不適、脹痛等癥狀。六、診斷對

12、turs 的診斷治療不及時往往可以導致嚴重的后果，甚至引起死亡。故凡是在手術中出現(xiàn)不可解釋的生命體征異常、神志或尿量變化均應高度懷疑turs 。若出現(xiàn) turs 的典型臨床表現(xiàn)以及血生化改變即可做出診斷。監(jiān)測沖洗液的吸收量也是幫助做出正確診斷以及判定病情和指導治療的重要方法。目前對沖洗液的吸收進行定量監(jiān)測的常用方法: 1. 氣、液相層析法，目前較為常用。其計算公式: 吸收量,cmecv/ 沖洗液濃度。其中 cm為手術中點的沖洗液溶質的血濃度，ecv 代表細胞外液量。 2. 標志法 : 在沖洗液中標記示蹤劑的方法。其公式為a,vp/i 。其中 a代表吸收量， v代表血漿容量， p代表同位素示蹤劑

13、的血漿濃度，i 代表標志在沖洗液中的示蹤劑的濃度。3. 稱體重法 : 用精確天平分別稱出術前、術后的體重，將兩者相減即得沖洗液吸收量。4. 乙醇檢測法 : 在沖洗液中加入 1, 的乙醇，然后通過測定病人呼出氣體中的乙醇濃度，進而推算出沖洗液的吸收量。七、治療對 turs 應盡早做出診斷，及早診斷對治療效果和預后幫助極大。早期出現(xiàn)的輕、中度的高血壓往往不需要治療。胸痛通常在出現(xiàn)后5,15 分鐘內自行緩解，否則可以給予吸氧或舌下含硝酸甘油等治療。發(fā)紺可以通過吸氧、維持電解質平衡來治療。對于低血壓、低鈉血癥、無尿的治療則較復雜。分述如下。1. 低血壓治療 : 低血壓必須及早治療以免發(fā)展成為不可逆的s

14、tyle= 休克和腎功能衰竭。低血壓治療應保持動脈收縮壓不低于100mmhg，而不是要立即恢復到術前水平。2. 低鈉血癥的治療 : 輕度的低鈉血癥可以通過利尿來治療。對血鈉低于120mmol/l的中、重度低鈉血癥的治療目前還存在爭論。部分學者反對使用高滲鹽水，他們認為這可能引起血管容量負荷過重和引起肺水腫。另有主張應用高滲鹽水，認為應用高滲鹽水不僅不會導致cvp上升和肺水腫，相反可以迅速糾正由于稀釋性低鈉血癥所引起的低血壓、心律失常和腦水腫等表現(xiàn)，加速康復，降低死亡率。當血鈉濃度 ,90mmol/l 時，目前所有的方法其療效均不佳，病人常死于心衰。3. 無尿的治療 : 對無尿的患者，在已給予全身支持治療并且收縮壓恢復到正常范圍時可以采用利尿措施。目前多數(shù)學者認為應用高滲甘露醇較袢利尿劑為佳。因為高滲甘露醇在產(chǎn)生利尿作用時，通過腎臟排鈉的作用較袢利尿劑為少，故不會因為在利尿過程中大量排鈉而加重低鈉血癥。應該熟悉到無尿持續(xù)時間過長可以導致腎臟功能永久性損害，故應及時處理。八、預防1. 減少沖洗液的吸收 : 嚴格手術指征 ; 提高手術技巧，縮短手術時間; 注重辨認局部解剖結構