危重病人的病情觀察

1、危重病人的病情觀察意義：病情觀察是臨床護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，及時、準(zhǔn)確的觀察病情變化，為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防并發(fā)癥提供依據(jù)，也為危重病人的搶救贏得寶貴時間。病情觀察的內(nèi)容：一、一般情況的觀察 二、特殊系統(tǒng)的觀察一般情況的觀察：1.發(fā)育與體型；2.飲食與營養(yǎng)；3.面容與表情；4.體位；5.姿勢與步態(tài)；6.皮膚與黏膜1.發(fā)育與體型：正常人年齡、智力與體格的成長狀態(tài)處于均衡一致。雙上肢展開后約等于身高，坐高等于下肢的長度，胸圍等于身高的一半。垂體功能異常出現(xiàn)巨人癥、侏儒癥，其他如佝僂病、雞胸、杵狀指、梭狀指等。體型分為勻稱型、瘦長型、矮胖型。2.飲食與營養(yǎng)：觀察飲食有時對疾病的診斷和治療起一定的

2、作用，可觀察患者的食欲、食量、飲食習(xí)慣、進(jìn)食后的反應(yīng)。臨床上一般根據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況進(jìn)行綜合分析，常用營養(yǎng)良好、中等、不良三個等級對營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行描述。對營養(yǎng)狀態(tài)異常包括營養(yǎng)不良和營養(yǎng)過剩。3.面容與表情：1）急性病容；2）慢性病容；3）二尖瓣面容；4）貧血面容；5）滿月面容；6）甲亢面容；7）腎病面容；8）肝病面容；9）傷寒面容；10）苦笑面容；11）面具面容；12）粘液性水腫面容；13）肢端肥大癥面容4、體位：主動體位；被動體位；被迫體位5、姿勢與步態(tài)：蹣跚步態(tài)：見于佝僂病、大骨節(jié)病。醉酒步態(tài)：見于小腦疾病、酒精及巴比妥中毒共濟(jì)失調(diào)步態(tài)：見于脊髓癆患者慌張步態(tài)：見于震顫麻

3、痹患者?？玳摬綉B(tài)：見于腓總神經(jīng)麻痹。剪刀步態(tài)：見于腦癱與截癱患者。間歇性跛行：見于高血壓、動脈硬化患者。6、皮膚與黏膜：皮膚顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著、色素脫失。皮膚溫、濕度：手腳濕冷見于休克和虛脫患者。皮膚彈性與水腫皮疹與脫屑：斑疹、蕁麻疹、丘疹等。皮下出血蜘蛛痣與肝掌見于急、慢性肝炎或肝硬化7、嘔吐物：時間、方式、性狀、量、顏色、氣味、伴隨癥狀8、排泄物：包括汗液、痰液、糞、尿等，應(yīng)注意觀察其形狀、量、色、味、次數(shù)等。二、特殊系統(tǒng)的觀察：1、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察：1）意識狀態(tài)的觀察：正常人意識清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語言流暢，動作協(xié)調(diào)。當(dāng)大腦高級神經(jīng)中樞功能受到損害時，會引起不同程

4、度的意識障礙。根據(jù)患者語言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動反應(yīng)來區(qū)分意識障礙的程度。判斷意識障礙的程度1.意識模糊 是輕度的意識障礙，表現(xiàn)為對自己和周圍環(huán)境漠不關(guān)心，答話簡短遲鈍，表情淡漠，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙。2.譫妄 是意識模糊伴知覺障礙和注意力喪失，表現(xiàn)為語無倫次、幻想、幻聽、定向力喪失、躁動不安等。3.嗜睡 病理性的持續(xù)睡眠，能被輕度刺激和語言所喚醒，醒后能正確答話及配合體格檢查，但刺激停止后又復(fù)入睡。4.昏睡 是中度意識障礙，病人處于深睡狀態(tài)，需強(qiáng)烈刺激或反復(fù)高聲呼喚才能覺醒，醒后缺乏表情，答話含糊不清，答非所問，很快入睡。 5.昏迷 是高度意識障礙，按其程度可分為；1）

5、淺昏迷 隨意運(yùn)動喪失 ，對周圍事物及聲光刺激均無反應(yīng)，但對強(qiáng)烈的刺激如壓迫眶上切跡可出現(xiàn)痛苦表情。角膜、瞳孔、吞咽、咳嗽等反射均存在。呼吸、血壓、脈搏等一般無明顯改變。二便潴留或失禁。 （2）深昏迷 意識完全喪失，對任何強(qiáng)烈刺激均無反應(yīng)，腱反射、吞咽、咳嗽、瞳孔等反射均喪失，四肢肌肉松軟，大小便失禁，生命體征亦出現(xiàn)不同程度的障礙，呼吸不規(guī)則，有暫?；驀@息樣呼吸，血壓下降。瞳孔的觀察：正常瞳孔呈圓形，兩側(cè)等大等圓，邊緣整齊，在自然光線下直徑2.54 mm，對光反射靈敏。（1）雙側(cè)瞳孔散大：瞳孔直徑>5mm，稱瞳孔散大，見于顱內(nèi)壓增高， 瀕死狀態(tài)等。（2）雙側(cè)瞳孔縮?。和字睆?lt;2mm

6、，稱為瞳孔縮小，常見于嗎啡、巴比妥類中毒等。（3）一側(cè)瞳孔散大：見于動眼神經(jīng)麻痹，小腦幕切跡疝。（4）一側(cè)瞳孔縮?。阂娪谀X疝發(fā)生早期、頸交感神經(jīng)麻痹。（5）雙側(cè)瞳孔大小不等：提示顱內(nèi)病變，如腦外傷，腦腫瘤等2 循環(huán)系統(tǒng)的觀察1）心率（HR）：成人60100次分，竇性心率次分，正常時見于運(yùn)動員，老年人和睡眠時，異常可見于顱內(nèi)高壓、血鉀高、甲減、洋地黃中毒等。次分，常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動時。2）脈搏：A 節(jié)律異常間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。脈搏短絀：單位時間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個“不”字：心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等，脈率與心率不一致。常見于心房

7、纖顫的病人。B 強(qiáng)弱異常洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱。細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。奇脈：吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，是心包填塞的重要體征之一。脈搏測量部位一般為橈動脈，正常測量數(shù)脈搏30秒乘以2。若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。4）血壓： 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg.體位影響：立位坐位 臥位部位影響：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。測量

8、時袖帶寬度要合適，太窄測得數(shù)偏高，太寬測得數(shù)偏低。纏繞過緊測得數(shù)偏低，過松測得數(shù)偏高5)中心靜脈壓/CVP (Central Venous Press）：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。正常值為：512H2O。中心靜脈壓監(jiān)測的適應(yīng)癥：心血管手術(shù)后患者血容量及心功能監(jiān)測。危重病人如休克、心功能不全、腎功能不全的血容量及心功能監(jiān)測?？焖傺a(bǔ)液、補(bǔ)血時入量及速度調(diào)節(jié)。有利于鑒別低心排綜合征的病因。CVP 意義：正常值及臨床意義：CVP正常值512cmH20。（1）CVP<2-5cmH20提示右心房充

9、盈欠佳或血容量不足。（2）CVP>15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。CVP結(jié)合其它血流動力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中，對病人右心功能和血容量變化的評價(jià)有很高的參考價(jià)值。3、呼吸系統(tǒng)的觀察：呼吸系統(tǒng)最重要的：及時有效吸痰，保持呼吸道通暢！(1)深度異常深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。(2）聲音異常蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。(3）呼吸困難吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫

10、。混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。(4)呼吸音異常干羅音：吸氣與呼氣時均可聞及，但以呼氣時明顯，持續(xù)時間長。局限分布見于支氣管內(nèi)膜結(jié)核，腫瘤。廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。濕羅音：多在吸氣時聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴(kuò)，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。(5)正確判斷痰色異常黃膿痰 見于化膿性感染紅棕色痰 見于肺結(jié)核、肺癌、肺梗死出血鐵銹色痰 見于肺炎球菌肺炎紅褐色或巧克力痰 見于阿米巴肺膿腫粉紅色泡沫痰 常提示急性左心衰果醬樣痰 多為肺吸蟲病血樣膠凍樣痰 見于克雷白桿菌肺炎灰黑色或暗灰色痰 見于塵肺或慢性支氣管炎咳嗽與咳痰咳嗽時

11、無痰或少痰見于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結(jié)核等；咳嗽時有痰時常見于慢性支氣管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時加劇并伴有大量膿痰時見于支擴(kuò)、肺膿腫等；夜間平臥時出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見于肺結(jié)核、左心衰；痰液有臭味時常提示有厭氧菌感染；手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無效咳嗽，導(dǎo)致痰液潴留誘發(fā)或加重肺部感染。我們在指導(dǎo)病人作正確有效咳痰的同時，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當(dāng)增加飲水量，幫助病人咳痰。對老年患者咳痰無力者，應(yīng)當(dāng)把握時機(jī)盡快吸痰。(6)動脈血氧分壓是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mmHg。60-80mmHg為輕度缺氧40-59mmHg為中度缺氧 40mmHg為重度

12、缺氧(7)經(jīng)皮血氧飽和度是一種無創(chuàng)性的連續(xù)的動脈血氧飽和度監(jiān)測，正常值為95-100%。當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。4、1）體溫的觀察：低熱 37.338 0C中等熱 38.139 0C高熱 39.141 0C超高熱 41 0C以上,及時行降溫處理。2）體溫過低輕度 3235 0C中度 3032 0C重度 30 0C以下致死溫度： 2325 0C,馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。5、泌尿系統(tǒng)監(jiān)測：1）常見的尿量異常多尿：24小時尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意監(jiān)測血壓以防血容量

13、不足; 監(jiān)測血鉀防止低鉀。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml或12小時無尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。2）常見的尿色異常血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。3）氣味新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng)正常人尿液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重正常成人尿

14、比重波動在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。6）常見的排尿異常尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時行導(dǎo)尿6、血液系統(tǒng)的監(jiān)測：觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無持續(xù)出血。觀察有無嘔血、便血、咯血、血尿等。觀察皮膚有無出血點(diǎn)、瘀斑。血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測：血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時間、3P試驗(yàn)及毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)等檢查。7、水、電解質(zhì)、酸堿平衡監(jiān)測水是人的重體要組成部分，是生命不可缺少的重要物質(zhì)，機(jī)體在生命過程中發(fā)生的各種功能活動（如物質(zhì)代謝、氧氣交換、營養(yǎng)物質(zhì)的消化、吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)、

15、各種代謝產(chǎn)物的排泄），都依賴水來進(jìn)行。電解質(zhì)維持機(jī)體正常內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，同時參與物質(zhì)代謝，維持神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮和活動功能。高滲性脫水水不足 脫水 等滲性脫水7,1水平衡紊亂 低滲性脫水水過多水中毒7.2 電解質(zhì)失衡：正常值： K+3.5-5.5mmol/L; Na+135-145mmol/L,Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L分布：細(xì)胞外液中主要的陽離子是Na+，陰離子Cl和HCO3；細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+，陰離子HPO42+和蛋白質(zhì)電解質(zhì)的攝入與排出：攝入：水、食物；排出：汗、尿、糞便7.2 電解質(zhì)平衡：功能：鉀：維持體液滲透壓；參與細(xì)

16、胞代謝；維持酸堿平衡；維持神經(jīng)肌肉的興奮性。鈉：維持細(xì)胞外液滲透壓；維持細(xì)胞外液容量穩(wěn)定；對N-M興奮性影響。鈣：維持N-M的興奮性；參與凝血過程；參加骨質(zhì)鈣化。高鉀血癥：K+>5.5mmol/L1)原因鉀攝入過多鉀排出減少：腎臟疾病細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外：酸中毒、嚴(yán)重組織創(chuàng)傷、溶血反應(yīng)、缺氧2）臨床表現(xiàn)心血管系統(tǒng)：心肌抑制：心動過緩、室顫、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG無明顯改變；6.0-7.0mmol/L，T波高聳，Q-T間期延長；8mmol/L,T波改變明顯，P波消失，QRS波時間延長，S-T段下降，S波與T波相連；9.5-10mmol/L，出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯，QRS

17、波更為增高；11mmol/L，室顫、心跳停搏；神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：乏力、肌張力降低、健反射減弱、四肢呈遲緩性癱瘓和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹4）治療限制鉀攝入增加鉀排出：利尿劑：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml導(dǎo)瀉：20%甘露醇100ml促進(jìn)鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移：5%碳酸氫鈉100-250ml50%GS100ml+RI1015u使用鉀離子接抗劑：氯化鈣10-20ml透析低鉀血癥：K+<3.5mmol/L1)原因鉀攝入不足：禁食、胃腸功能障礙、昏迷患者鉀丟失過多： 消化液大量丟失：嘔吐、腹瀉、胃腸引流尿中排出增多：多尿、利尿劑使用、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)鉀分別異常：周期性麻痹、堿中毒、使

18、用胰島素使鉀細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移；心衰、腎性水腫使細(xì)胞外液稀釋。低鉀血癥：2）臨床表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)：心肌應(yīng)激性增高，表現(xiàn)為心率增快、心律紊亂，出現(xiàn)房早、室早、心動過速、心跳停止神經(jīng)肌肉系統(tǒng)：<3mmol/L軟弱無力、肌張力降低、感覺異常，麻木感，<2mmol/L腱反射減弱、反應(yīng)遲鈍、意識障礙，<1mmol/L出現(xiàn)呼吸肌麻痹、呼吸衰竭2）臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)：腸蠕動減弱、腹脹、惡心、嘔吐、便秘ECG：T波降低、QT間期延長，嚴(yán)重時T波倒置，U波突出、ST段下移，PR間期延長3）治療處理原發(fā)病因補(bǔ)鉀：輕度(>3mmol/L)口服補(bǔ)鉀3-6g/d，中度（<3mmol/L）及重度（<

19、2mmol/L）靜脈補(bǔ)充，首次1000ml液體中加鉀3-4g,緩慢滴注，以后根據(jù)血鉀測定結(jié)果調(diào)整，1gKCl可補(bǔ)充K+13.4 mmol，約提高血中血鉀濃度0.37mmol/L4）補(bǔ)鉀注意事項(xiàng)：補(bǔ)鉀過程中2-4小時監(jiān)測血鉀一次，血鉀達(dá)到3.5mmol/L應(yīng)緩慢補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀速度及濃度：速度不超過10-20mmol/h；濃度不超過40-60mmol/L。注意腎功能及尿量，腎功能減退者，補(bǔ)鉀速度減半，尿量30-40ml/h以上補(bǔ)鉀安全。與低鈣血癥同時存在時，應(yīng)同時補(bǔ)鈣。糾正堿中毒。嚴(yán)重低鉀的病人，高濃度補(bǔ)鉀效果不好時，注意補(bǔ)充鎂劑。7.3酸堿失衡：酸堿平衡判斷常用指標(biāo)PH：7.35-7.45，<

20、7.35酸中毒，>7.45堿中毒PaCO2：35-45mmHg,>45mmHg提示呼吸性酸中毒， < 35mmHg提示呼吸性堿中毒HCO3：包括標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB），正常值22-27mmol/L.若AB <SB，示呼吸性堿中毒；AB >SB，示呼吸性酸中毒.BE：±3，>3示代謝性堿中毒,<3示代謝性酸中毒酸堿平衡的調(diào)節(jié)血漿的緩沖系統(tǒng)：細(xì)胞外：碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)、血漿蛋白緩沖系統(tǒng)；細(xì)胞內(nèi)：血紅蛋白緩沖系統(tǒng)、磷酸鹽緩沖系統(tǒng)。酸堿平衡的調(diào)節(jié)肺代償：通過呼吸中樞及化學(xué)感受器改變呼吸頻率及幅度，調(diào)節(jié)CO2的排出量來代償代謝性酸堿紊亂，維持酸堿平衡（PH）的穩(wěn)定。酸中毒：