呼吸系統(tǒng)之重要征象

1、呼吸系統(tǒng)之重要征象 人民醫(yī)院影像科 2012.09.25 中央型肺癌以在肺門腫塊并支氣管阻塞為病理特征，分為管內(nèi)、外及管壁型。早期改變.1.管壁增厚：正常管壁為“線”樣影，均勻一致，走行自然柔和。而壁增厚為“線”樣增粗，粗細(xì)不均或呈串珠樣，走行僵硬2.管腔狹窄：管壁內(nèi)癌浸潤(rùn)和管壁外淋巴結(jié)浸潤(rùn)包埋，致管腔狹窄；進(jìn)展期：中央型肺癌以形成肺門腫塊為特征，受累的支氣管截?cái)?，斷端呈杯口狀，鼠尾?1、鼠尾征：肺轉(zhuǎn)移瘤CT檢查時(shí)，肺間質(zhì)改變即間隔不規(guī)則增厚和串珠樣改變，在HRCT圖像上，肺野周邊或外1/3的肺內(nèi)小葉間隔表現(xiàn)為不規(guī)則、結(jié)節(jié)狀增厚-即“串珠樣間隔征”。病基是腫瘤細(xì)胞在毛細(xì)血管和淋巴管內(nèi)生長(zhǎng)及繼

2、發(fā)血管周圍和間質(zhì)水腫及纖維化所致。病理檢查，在CT顯示串珠樣隔處可見腫瘤不規(guī)則伸展性生長(zhǎng)及周圍毛細(xì)管和淋巴管的纖維化。02、串珠樣間隔征：串珠樣間隔征的形成，主要是轉(zhuǎn)移瘤細(xì)胞或瘤栓經(jīng)血型或淋巴播散及逆行性淋巴管轉(zhuǎn)移在肺周邊部的毛細(xì)血管或淋巴管內(nèi)，使轉(zhuǎn)移灶遠(yuǎn)測(cè)血管或淋巴管擴(kuò)張；.轉(zhuǎn)移灶阻塞引起肺間質(zhì)水腫；病灶在毛細(xì)血管和淋巴管周圍不規(guī)則生長(zhǎng)；長(zhǎng)期間質(zhì)水腫繼發(fā)纖維增生；周邊部毛細(xì)血管或淋巴管內(nèi)腫瘤生長(zhǎng)并填充其間。￥分兩種：1. 桑葚樣多結(jié)節(jié)聚合征；一般見于惡性腫瘤。是強(qiáng)調(diào)經(jīng)調(diào)節(jié)窗寬、窗位后可顯示增強(qiáng)的2個(gè)以上的結(jié)節(jié)，密度不甚均勻，可勾畫出類圓形結(jié)節(jié)輪廓（主要在縱隔窗上），小結(jié)節(jié)邊緣為纖維間隔。病理

3、對(duì)照，見結(jié)節(jié)邊緣與肺小葉形態(tài)基本一致。03、多結(jié)節(jié)聚合征：2. 寶塔樣或葫蘆樣多結(jié)節(jié)聚合征：病理基礎(chǔ)為腫瘤向周圍組織以連續(xù)浸潤(rùn)方式擴(kuò)散。隨腫瘤增大，原發(fā)腫瘤脫落下來的瘤細(xì)胞經(jīng)組織間隙、淋巴管、血管等侵入并破壞周圍正常組織繼續(xù)生長(zhǎng)，因此，形成葫蘆狀或?qū)毸罱Y(jié)構(gòu)，使淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)部分或完全破壞。腫瘤細(xì)胞脫落后，又可經(jīng)輸出淋巴管到達(dá)遠(yuǎn)處淋巴結(jié)形成轉(zhuǎn)移灶。CT暈輪征一度被認(rèn)為是肺曲霉病的特征性影像學(xué)改變。后來發(fā)現(xiàn)，此征象可出現(xiàn)于多種惡性病變，不為特異性診斷征象。臨床實(shí)踐顯示，其他的病理狀態(tài)如感染、腫瘤和炎癥性疾病也可有暈輪征的表現(xiàn)。毛玻璃的暈輪病理上代表肺出血、腫瘤浸潤(rùn)或非出血炎癥過程。04、暈輪征

4、：CT暈輪征可由肺感染的炎性浸潤(rùn)引起，包括隱球菌、單純皰疹病毒肺炎和巨細(xì)胞病毒肺炎等。有報(bào)道示肺結(jié)節(jié)伴暈輪征約27%見于肺隱球菌患者,組織學(xué)檢查顯示毛玻璃區(qū)域代表肉芽腫炎癥。單純皰疹病毒和巨細(xì)胞病毒在免疫缺陷者可引起間質(zhì)性肺炎、出血性結(jié)節(jié)和彌漫性肺泡損傷，主要表現(xiàn)毛玻璃樣改變和（或）局灶實(shí)變，伴CT暈輪征的結(jié)節(jié)很少見。在高分辨胸部CT肺窗上觀察，病灶中心密度低呈磨玻璃狀，周圍是新月形或環(huán)形高密度，厚度至少2mm。起初認(rèn)為對(duì)診斷隱原性肺泡炎有特異性，但隨后發(fā)現(xiàn)該征象也見于類球孢子菌病的描述中。和暈征相似，當(dāng)該征象見于多種疾病后，失去其特異性。05、反暈征：用來描述腫瘤沿肺泡壁生長(zhǎng)尚未完全破壞肺泡

5、間隔，肺泡壁增厚或鄰近肺泡有分泌物，部分肺泡內(nèi)仍含氣，形成肺炎型改變，增強(qiáng)時(shí)可見在病變中穿行的血流強(qiáng)化，稱CT血管造影征，多見肺泡癌。當(dāng)肺血管進(jìn)入結(jié)節(jié)或終止結(jié)節(jié)時(shí)，血管常狹窄、堵塞。截?cái)嗟?。其中以肺靜脈包被(肺靜脈包被征)意義最大，提示肺癌機(jī)會(huì)增加。06、CT血管血管造影征影征(血管包血管包埋征肺靜脈包被征埋征肺靜脈包被征)指結(jié)節(jié)邊緣呈尖角狀突起，如同小三角形，使病灶邊緣不規(guī)則。棘突密集排列就為“鋸齒征”。若棘突粗細(xì)、長(zhǎng)短不一，如螃蟹足即“偽足征”。上述三種征象都是棘突征的不同表現(xiàn)， 棘狀突起也是分葉征的一部分，因此，棘狀突起也是肺癌的的重要征象。棘狀突起征是介于分葉和毛刺之間粗大而鈍的結(jié)構(gòu)。

6、07、棘狀突起征（棘突征、鋸齒征、偽足征）：病理基礎(chǔ)1.腫瘤發(fā)育先端的浸潤(rùn)生長(zhǎng)，腫瘤因子誘發(fā)腫瘤新生血管使腫瘤組織生長(zhǎng)速度不均，尤其腫瘤周邊部血管豐富、密度大、數(shù)量多，因而癌細(xì)胞增殖活躍；2鄰近肺組織的瘤巢或腫瘤浸潤(rùn)，使結(jié)締組織水腫、纖維化、增厚等形成棘突；3腫瘤周圍的生長(zhǎng)環(huán)境如小葉間隔或血管等組織的阻擋作用；4.另一種情況是腫瘤突出部分與CT掃描層面部分相切而成尖角狀改變。也稱 “兔耳征”“尾征” “胸膜尾征”。為肺癌侵達(dá)胸膜最直接的影像學(xué)證據(jù)，是肺惡性腫瘤的典型征象。喇叭口周圍胸膜無增厚亦無粘連，稱 “典型PI” 。典型PI對(duì)周圍型肺癌有重要診斷價(jià)值。￥典型PI的病理基礎(chǔ)是腫瘤方向的牽拉而

7、局部臟壁胸膜無增厚粘連。腫瘤牽拉的原始力來自于瘤體內(nèi)反應(yīng)性纖維化及瘢痕形成，收縮力通過肺的纖維支架結(jié)構(gòu)傳導(dǎo)到游離的臟層胸膜而引起凹陷。￥CT表現(xiàn)為腫瘤遠(yuǎn)端與胸壁間線狀影加小三角形影或喇叭口影，三角形基底位于胸壁緣，尖指向肺內(nèi)包塊。三角形影或喇叭口影與壁層胸膜間被水充填。8、胸膜凹陷征（PI）在平片或CT肺窗上看到自肺內(nèi)腫塊或結(jié)節(jié)邊緣向肺周圍實(shí)質(zhì)伸展的、不與胸膜相連的放射狀無分支短線狀影。小于5mm的毛刺稱為短毛刺，大于或等于5mm的稱為長(zhǎng)毛刺。肺結(jié)節(jié)或腫塊邊緣有多種情況，鋸齒、尖角、三角形、分葉等，前三種稱作棘突征，這些情況和現(xiàn)在的毛刺征不同；邊緣線條影如果和胸膜相連則稱作胸膜凹陷征；如果邊緣

8、線條有分支，則為血管影。09.毛刺征：是周圍性肺癌的較特異的征象，結(jié)節(jié)邊緣凹凸不平的分葉狀輪廓是該征主要表現(xiàn)。分葉有深、中、淺之分，以弦弧距和弦長(zhǎng)比來衡量：比值0.4為深分葉；淺分葉0.2；比值=為中分葉。這樣劃分可界定腫瘤的良惡性。一般深分葉多是惡性腫瘤，對(duì)達(dá)35CM的腫瘤，分葉較大、較明顯，而惡性度也高；分葉大且淺者，多見于良性腫瘤。10、分葉征：病變的肺組織區(qū)域中見到透亮的支氣管影，稱支氣管充氣征，在平片時(shí)代，這一征象是炎性病變的有力證據(jù)。1.就物理原因，是支氣管周圍肺組織因各種原因所致氣體含量減少，使密度增高，此時(shí)病變肺組織中的支氣管內(nèi)氣體無明顯減少，兩者形成密度對(duì)比而成。2.就發(fā)病部

9、位，以肺實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?，但也有近端支氣管完全或不完全阻塞，?dǎo)致遠(yuǎn)端肺實(shí)質(zhì)炎癥與不張，而病變區(qū)支氣管內(nèi)仍殘留有空氣，形成此征。11、支氣管充氣征：分兩類，一是支氣管管腔、管壁的局部改變，二是支氣管樹形態(tài)、走行的改變。1.管腔的變化：擴(kuò)張、狹窄和閉塞，或合并存在；2.支氣管壁改變：管壁毛糙。小分枝由于管腔細(xì)小，易被分泌物或腫瘤組織充填而表現(xiàn)為閉塞，此時(shí)支氣管樹的形態(tài)也發(fā)生相應(yīng)改變；肺不張時(shí)由于肺體積縮小，支氣管及其分支產(chǎn)生聚攏；肺部的多種病變均會(huì)對(duì)所屬的支氣管產(chǎn)生牽拉力，引起支氣管走行的改變，并造成支氣管樹形態(tài)的改變；支氣管充氣征的分型在大片肺實(shí)變病灶內(nèi)的細(xì)條狀空氣密度影，或直徑1mm的小泡狀空氣密

10、度影，連續(xù)幾層都出現(xiàn)，其支氣管壁柔軟，分支自然，支氣管徑由粗變細(xì)。是肺炎CT征象，肺炎實(shí)變可有下述改變：1、肺段、葉實(shí)變，其間的支氣管像多無狹窄2、兩肺多發(fā)結(jié)節(jié)狀高密度，病灶大小多1cm，邊緣模糊，多分布在兩下肺；3、多發(fā)片狀高密度影，形態(tài)不規(guī)則且模糊，沿支氣管分布，中下肺野多見，病灶內(nèi)見支氣管影像；4、磨玻璃密度影，病變緊鄰胸膜分布，早期密度很低，這是一些炎性病變的早期征象，如SARS；5、球形改變或不規(guī)則腫塊，邊緣模糊，可見參差不齊的毛刺結(jié)構(gòu)。I型空氣支氣管造影征：在大片肺實(shí)變陰影中，有較大的充氣支氣管影像，較小的支氣管不顯影，支氣管壁不規(guī)整，凹凸不平，廣泛性狹窄、僵硬、扭曲。該征和肺炎中

11、的充氣支氣管不同的是小支氣管不顯影，充氣的大支氣管管壁不規(guī)整，凹凸不平，廣泛性狹窄、僵硬、扭曲，走形不自然：該征象是肺泡癌的特征性表現(xiàn)，無論從發(fā)病機(jī)制和影像表現(xiàn)都和肺炎的充氣支氣管征有本質(zhì)的區(qū)別。型支氣管造影征（枯樹枝征）:多見細(xì)支氣管肺泡癌，為病灶內(nèi)細(xì)管狀或條狀氣體樣低密度，條狀或管狀直徑小于1mm。形成機(jī)制是由于掃描層面和充氣支氣管所在平面相平行所致。細(xì)支氣管肺泡癌分三型：1、孤立型：在肺外圍胸膜下周圍，形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則2、多發(fā)結(jié)節(jié)型：大小不等結(jié)節(jié)散布于肺一葉或多葉，甚至兩肺，結(jié)節(jié)間可見正常肺組織3、彌漫型：病灶多葉或兩肺彌漫分布。12.細(xì)支氣管造影征：指病灶內(nèi)1-2mm(或5mm)的點(diǎn)狀

12、透亮影，單個(gè)或多個(gè)，也主要見于早期肺癌，其病理基礎(chǔ)主要是尚未被腫瘤破壞、替代的肺結(jié)構(gòu)支架如肺泡、擴(kuò)展扭曲的未閉細(xì)支氣管等，部分是腫瘤壞死腔、含粘液的腺腔結(jié)構(gòu)以及乳頭狀癌結(jié)構(gòu)間的含氣間隙。此外上包括未被腫瘤占據(jù)的含氣肺組織及未閉合的或擴(kuò)張的小支氣管。此征主要見于細(xì)支氣管肺泡癌和腺癌，也可見于鱗癌。肺窗下觀察為小泡狀模糊低密度灶，縱隔窗為小泡狀透亮影。13.空泡征：是直接通向肺內(nèi)腫塊或被包埋在腫塊內(nèi)的含氣支氣管影像。主要反映支氣管與肺內(nèi)結(jié)節(jié)或腫塊侵犯肺內(nèi)支氣管的表現(xiàn)依病變侵犯支氣管位置不同表現(xiàn)有：1）支氣管到腫瘤邊緣被截?cái)?）支氣管壁增厚，官腔狹窄3）支氣管深入腫瘤內(nèi)，腫瘤沿支氣管壁浸潤(rùn)4）支氣管

13、壁受腫瘤擠壓。 14.陽(yáng)性支氣管征肺密度的輕度增加，透過這種磨玻璃影可看到肺紋理的影像。該征包括：1）彌漫型 如急性肺移植排斥反應(yīng)、早期成人呼吸窘迫綜合癥、肺水腫、過敏性肺炎、肺出血、各種原因的感染2）斑片型 如各類肺炎、肺泡蛋白沉積征、類脂質(zhì)肺炎、卡氏肺囊蟲病以及成人呼吸窘迫綜合癥3）局灶型 腫瘤如肺炎型肺泡癌、肺外傷、肺梗死等4）暈型 常見于早期浸襲性肺曲霉菌病，也見于肺穿刺后；5）支氣管血管型和小葉中心型 如嗜酸性肺炎、結(jié)節(jié)病、外源性過敏性肺炎、呼吸系支氣管炎等15、磨玻璃密度（GGO）：磨玻璃影的分布對(duì)鑒別診斷的幫助：1）呈小葉中心分布時(shí)，多是早期病變，常為支氣管播散，可能是過敏性肺炎

14、或脫屑性間質(zhì)性肺炎；2）呈全小葉分布時(shí)，病變邊緣清楚；呈部分小葉受累時(shí)，病變邊緣模糊。前者可見于肺泡蛋白沉積征、藥物中毒性肺炎、類脂質(zhì)肺炎、肺結(jié)節(jié)病、卡氏肺囊蟲病、肺炎吸收期間以及肺出血等；3）呈小葉周圍性分布時(shí)，多為早期特發(fā)性肺纖維化的表現(xiàn)。3）特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化：是指病變累及細(xì)支氣管時(shí)，由于炎性滲出物或分泌物堵塞細(xì)支氣管，CT表現(xiàn)為小葉中心分枝狀線影和與其相連的細(xì)支氣管橫斷面結(jié)節(jié)影，狀如春天里掛滿枝芽的“樹”，即“樹芽征”。是細(xì)支氣管擴(kuò)張、阻塞的特征影像之一。￥樹芽征病理基礎(chǔ)是細(xì)支氣管的擴(kuò)張與阻塞，CT橫斷面像呈平行走向的細(xì)支氣管表現(xiàn)為分枝狀線影，呈垂直或斜向走行者表現(xiàn)為結(jié)節(jié)影。16、樹芽

15、征：指腫塊某一邊緣尖角狀突起形似桃尖，為良性腫塊尤其是炎性假瘤特有。腫瘤大多位于肺淺表部位，鄰近胸膜常出現(xiàn)炎性反應(yīng)，繼之局限性胸膜增厚、粘連，于腫物邊緣見類似胸膜幕狀粘連的尖角狀表現(xiàn)，這種尖角和腫塊連起來似桃子的桃尖。假瘤的主體和胸膜的炎性牽拉形成的尖角常和周圍胸膜、心包及縱隔粘連形成橋樣結(jié)構(gòu)及寬橋征；￥分為組織細(xì)胞瘤型、硬化血管瘤型、漿細(xì)胞肉芽腫型、細(xì)胞上皮乳頭癢增生。￥17、桃尖征：1、多位肺外圍，貼近胸膜，寬基底與胸膜接觸，或伴局部胸膜增厚粘連；2、形態(tài)不規(guī)，邊緣可呈刀切樣，周圍見毛玻璃改變；3、密度等或低，不均勻，空洞少見，增強(qiáng)強(qiáng)化明顯；4、抗炎治療后動(dòng)態(tài)觀察常范圍減小、密度減低甚至完

16、全吸收5、邊緣多發(fā)性空泡，表現(xiàn)為病灶邊緣部位類圓形的光整的氣體樣低密度￥6、病灶下緣散在結(jié)節(jié)征：病灶下緣由單一的結(jié)節(jié)球形灶移行，為多個(gè)分散的結(jié)節(jié)影，出現(xiàn)在雙下肺。￥7、平直征:病變沿肺葉或肺段的邊緣形成以及病灶邊緣纖維牽拉所致。8、均勻明顯強(qiáng)化：由于慢性增生形成血供豐富的肉芽腫。炎性假瘤桃尖征：）：1、膈肌征：橫隔頂向頭側(cè)凸出，低密度影在膈外周為胸水，在膈內(nèi)為腹水。 2、膈腳移位征：胸水時(shí)壓迫膈腳向前、向外側(cè)移位。 3、界面征：肝與肺在層面上的分界一般是清晰的，腹水時(shí)也清晰明確，而當(dāng)胸水時(shí)則肝肺分界不清晰。 4、肝裸區(qū)征：肝的背側(cè)內(nèi)部肝與膈肌直接相貼，此為裸區(qū)，產(chǎn)生腹水時(shí)液體不在此區(qū)潴留。18

17、.胸腹水鑒別四聯(lián)癥： 影像表現(xiàn)：影像表現(xiàn)：由一個(gè)小的圓形軟組織密度影和一個(gè)圓形低密度區(qū)的較大的環(huán)形軟組織密度影相連而成，形似印戒。軟組織密度環(huán)代表擴(kuò)張的支氣管，其內(nèi)低密度為擴(kuò)張支氣管內(nèi)含的氣體，小圓形軟組織密度影代表與擴(kuò)張支氣管伴行的肺A。受累的支氣管常見于中等管徑的支氣管，￥支擴(kuò)分三度：輕度為柱狀擴(kuò)張；中度表現(xiàn)為串珠（靜脈曲張樣擴(kuò)張）樣擴(kuò)張；重度為囊狀擴(kuò)張。￥19、印戒征（支氣管軌道征）： 病因病理：病因病理：印戒征是支擴(kuò)的CT表現(xiàn)，是支氣管壁彈性組織和肌肉組織破壞而導(dǎo)致的局部支氣管不可恢復(fù)的異常擴(kuò)張，是受累支氣管多種病理過程共同的最終結(jié)果。支氣管擴(kuò)張的病理改變主要是管腔擴(kuò)張和管壁增厚。支擴(kuò)

18、的判定：支擴(kuò)的判定：判定是否擴(kuò)張主要是根據(jù)被評(píng)價(jià)的支氣管和伴行動(dòng)脈直徑的相對(duì)比例關(guān)系。正常情況下，支氣管和伴行的肺動(dòng)脈的直徑前者較小，比例是0.620.13,當(dāng)支氣管徑大于臨近肺動(dòng)脈，或在胸膜下1cm內(nèi)見到支氣管，可考慮支氣管擴(kuò)張。囊狀擴(kuò)張的支氣管管徑一般大于1cm。 血管集束征表現(xiàn)為肺結(jié)節(jié)周圍一支或幾支血管到達(dá)瘤體內(nèi)或在瘤體邊緣截?cái)嗷虼┻^瘤體的現(xiàn)象。其形成由腫瘤組織向血管支氣管鞘或小葉間隔生長(zhǎng)，瘤體內(nèi)纖維組織增生或瘢痕形成，牽拉臨近血管向瘤體集中所致。其形成包括以下三種情況：（1）肺血管進(jìn)入腫瘤內(nèi)或穿過腫瘤；（2）肺血管受牽拉向病灶移位；（3）肺血管到達(dá)腫瘤的邊緣截?cái)?。?0、血管集束征：這

19、意味著腫瘤或結(jié)節(jié)周圍血管是否增粗表明該病變的良惡程度。血管集束征的出現(xiàn)與腫瘤或結(jié)節(jié)的大小有關(guān)，小于1CM的病灶較少出現(xiàn)；多支血管引向病變這在惡性腫瘤出現(xiàn)的機(jī)會(huì)較高。肺惡性結(jié)節(jié)累及V的機(jī)會(huì)更多，病灶不論大小，見到結(jié)節(jié)累及靜脈，強(qiáng)烈提示惡性可能。判斷某支血管是動(dòng)脈還是靜脈，主要根據(jù)走形來判斷A主要和支氣管伴行， V主要于病灶的邊緣繞行。￥腺癌粗大的引流血管：表現(xiàn)為胸膜臟層和壁層胸膜增厚并被其間的胸腔積液分開，當(dāng)胸膜感染，胸腔內(nèi)積膿時(shí)，胸膜常明顯強(qiáng)化。膿胸多繼發(fā)于細(xì)菌性肺炎。在肺炎旁胸腔積液時(shí)，由于毛細(xì)血管通透性增加，液體進(jìn)入胸膜腔，隨著液體增加，細(xì)菌透過損傷的內(nèi)皮進(jìn)入胸膜腔，導(dǎo)致胸膜腔積膿，隨后纖維和內(nèi)皮毛細(xì)血管在胸膜表面形成包膜并增厚。膿胸通常伴有胸膜外肋下肌組織腫脹和胸膜外脂肪變薄。21、胸膜分離