腦出血護理查房(1)

1、何偉何偉2015-10.23查房目的v了解腦出血的相關(guān)概念、常見病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。了解腦出血的相關(guān)概念、常見病因、臨床表現(xiàn)及治療方法。v熟悉此病相關(guān)的護理診斷、措施及健康教育。熟悉此病相關(guān)的護理診斷、措施及健康教育。v幫助大家正確認識此病，了解出血量的計算方法。幫助大家正確認識此病，了解出血量的計算方法。病情簡介32341入院查體病史輔助檢查護理診斷病史匯報一、基本信息 姓 名：王守蘭 性 別：女 年 齡：67歲 床 號：25床 入院日期：201510.7 出院日期：2015-10-22二、（代）主訴 “右側(cè)上下肢活動乏力伴言語不能5月余”入院。三、評估 輪椅病房，睡眠正常，二便失禁，

2、情緒穩(wěn)定，無過敏史，既往20余年前有蛛網(wǎng)膜下腔出血史，多年前有頭部外傷史，全腦血管造影，煙霧病 壓瘡風險評分：15分 生活自理能力評分：0分 跌倒風險評分：60分 疼痛評分：/入院查體T:36.4，P：88次/分，R：20次/分，BP：120/80mmHg神志清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反射靈敏，言語不能，聽理解障礙，坐立位平衡0級，左側(cè)上下肢可見自主活動，右側(cè)上下肢刺激后可見回縮，四肢深淺感覺檢查部配合，腱反射（+），右足下垂內(nèi)翻，雙巴氏征（-）。5輔助檢查 頭顱CT：兩側(cè)側(cè)腦室、三腦室及腦溝、鬧池內(nèi)出血。左側(cè)顳葉及右側(cè)顳葉片狀低密度影，考慮軟化灶。腦白質(zhì)缺血改變，腦萎縮。 胸

3、部CT：兩肺感染，右側(cè)胸腔少量積液。 生化報告：鉀2.94mmol/L，鈣：2.45mmol/L6 6診斷中醫(yī)診斷：中風病/風陽上擾證西醫(yī)診斷：1、腦室出血2、認知功能障礙3、言語功能障礙4.吞咽功能障礙5.雙側(cè)側(cè)腦室外引流術(shù)后6.煙霧病中醫(yī)認識 本病中醫(yī)稱中風，由于發(fā)病后一般意識清楚，因此多屬中風中經(jīng)絡(luò)。關(guān)于中風的病因?qū)W說，唐宋以前多以“外風”學(xué)說為主，以“內(nèi)虛邪中”立論，如金匱要略認為：絡(luò)脈空虛，風邪乘虛入中。唐宋以后，特別是金元時期，突出以“內(nèi)風”立論，可謂中風病因?qū)W說上的一大轉(zhuǎn)折。8中醫(yī)辨證 腦出血多屬中醫(yī)之“中風 中經(jīng)絡(luò)”范疇。 患者患者年過六旬，平素體虛，肝火偏旺，陽亢化風，橫肝火

4、偏旺，陽亢化風，橫竄絡(luò)脈竄絡(luò)脈發(fā)為本病，舌質(zhì)淡紅、苔薄黃、脈弦。屬中風中經(jīng)絡(luò)范疇，四診合參辨證為風陽上擾證。定義 腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細血管或腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)的動脈、毛細血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20203030，本病好，本病好發(fā)于發(fā)于50506565歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。癱和不同的意識障礙。10病因高血壓并發(fā)細小動脈硬化顱內(nèi)動脈瘤腦

5、動脈畸形其他：腦動脈炎、血液病 先天性血管畸形、梗死性 腦出血、抗凝或溶栓治療等。11臨床分類 根據(jù)出血部位進行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。 殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是較為常見的出血部位，約占 50%60%。丘腦出血：占腦出血20%。尾狀核頭出血。（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%10%。（3）腦橋出血：腦橋出血約占腦出血的10%。（4）小腦出血（5）腦室出血12出血量的計算方法長寬層面6=長寬層面大量腦出血：腦干（腦橋）5 ml小腦 15 ml丘腦 10 ml大腦半球 ：小 量 020 ml 中等量 2050 ml

6、大 量 5080 ml 特大量 80 ml臨床表現(xiàn) 腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動障礙和意識障礙。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)“三偏征”丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時可迅速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，針尖樣大小，注意呼吸，危急生命。小腦出血多表現(xiàn)為枕部劇痛，起病突然，數(shù)分鐘內(nèi)出現(xiàn)頭痛,眩暈,頻繁嘔吐，眼球震顫及共濟失調(diào)。額葉、顳葉出血：精神癥狀，認知障礙，抽搐。14治療要點15治療治

7、療要點要點應(yīng)用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時進行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。 控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機體功能，防止并發(fā)癥。護理診斷：1 1、軀體活動障礙：與偏癱或平衡能力降低有關(guān)；2 2、語言溝通障礙：與大腦語言中樞受損有關(guān)；3 3、皮膚受損的危險：與長期臥床、糖尿病、營養(yǎng)失調(diào)有關(guān)；4 4、有墜床的危險：與肢體乏

8、力，平衡能力下降有關(guān)；5 5、焦慮：與腦部病變所致偏癱，或擔心預(yù)后有關(guān)；6 6、有肢體失用綜合癥的危險：與偏癱所致的長期臥床有關(guān)；7 7、知識缺乏：與缺乏疾病知識有關(guān)；8 8、營養(yǎng)失調(diào)，低于機體需要量：與感染、消化吸收不良有關(guān)；9 9、潛在并發(fā)癥：窒息、出血、心衰、肺部感染等。16護理目標 1、病人軀體活動能力增強 2、能配合進行語言訓(xùn)練，采取有效溝通方式表達自己需要和傳感 3、情緒穩(wěn)定，舒適感增強，生活需要得到滿足 4、病人能獲得充分的營養(yǎng)補充 5、病人和家屬能掌握相關(guān)自我護理措施，避免并發(fā)癥發(fā)生 6、無皮膚受損及褥瘡發(fā)生一般護理 休息與安全：急性期患者需絕對臥床2-4W，頭部抬高15-30

9、減輕腦水腫；病室保持清潔、安靜、舒適。 日常生活護理：以高蛋白、高維生素、易消化的清淡飲食為主，同時做好口腔護理。協(xié)助更換體位，保持肢體功能位置，翻身時注意保護頭部，加強皮膚護理，防止壓瘡；注意保護會陰部皮膚清潔；保持大便通暢，避免用力。病情觀察及護理 心理護理：評估患者心理狀態(tài)，鼓勵患者保持情緒穩(wěn)定。告知疾病治療及預(yù)后的有關(guān)知識，幫助患者消除焦慮、恐懼心理。 密切觀察意識、瞳孔、生命特征變化。發(fā)現(xiàn)有頭痛劇烈、噴射狀嘔吐、血壓升高、脈搏洪大、呼吸深大伴鼾聲、意識障礙加重等情況，及時報告醫(yī)生。 保持呼吸道通暢，鼓勵患者咳嗽，指導(dǎo)患者有效排痰的方法；患者發(fā)生嘔吐時，及時清除嘔吐物及咽部分泌物，防止嘔吐物及分泌物誤入氣管引起窒息。病情觀察及護理 建立靜脈通道，遵醫(yī)囑用藥，顱內(nèi)壓增高者遵醫(yī)囑給予脫水藥。維持血壓穩(wěn)定，患者的血壓保持在150-160/90-100mmHg之間為宜。 密切觀察上消化道出血的癥狀和體征。觀察嘔吐物顏色、性狀、量。觀察患者有無黑便