護(hù)理病歷產(chǎn)房

1、雅安職業(yè)技術(shù)學(xué)院護(hù)理系  護(hù)理病歷      年級(jí) 2013級(jí)護(hù)理9班 姓名 肖瀟 學(xué)號(hào) 201310510 病人入院護(hù)理評估單姓名 駱萱 性別 女 年齡 27歲 科別 產(chǎn)科 床號(hào) 25床 住院號(hào) 1286854 住址 四川省成都市青羊小區(qū)23號(hào) 民族 漢 職業(yè) 職員 文化程度 大專 婚姻狀況 已婚 入院時(shí)間 2015-9-6 11：30 入院方式：步行、扶行、輪椅、平車、平（急診)入院醫(yī)療診斷： 1.G1P039+5W宮內(nèi)孕單活胎 2、先兆臨產(chǎn) 收集資料時(shí)間： 2015-9-6 入院主要原因： 停經(jīng)39+5周，見

2、紅1天 既往史：無、有（ ）藥物依賴：無、有（ ）過敏史：無、有（ ）吸煙：無、有（ 年 支天）飲酒：無、偶爾、經(jīng)常（ 年 ml天）飲食：正常、異常（ ）嗜好： 無 體重：無改變、增加減少（ 10 kg 9月）原因 妊娠 睡眠：正常、異常（ hd）癥狀:入睡困難、多夢、易醒、早醒 輔助藥物：無、有（ ）自理：正常、障礙（全部、部分 ）活動(dòng)：自如、改變 （ ） 排泄：大便：正常、異常 輔助藥物 小便：正常、異常 皮膚及黏膜：正常、水腫、黃染、蒼白、發(fā)紺、破損（部位 大小 ） 舒適:疼痛：部位 腹部 性質(zhì) 鎮(zhèn)痛 時(shí)間 30秒 程度（沒有、輕度、中度、重度、非常嚴(yán)重、無法忍受）其他： 安全:視力：正

3、常、異常 聽力：正常、異常 其他 對疾病的了解：無、有 情緒：鎮(zhèn)靜、緊張、焦慮、沮喪、易激動(dòng)、憂傷、恐懼 興趣愛好：音樂、體育、繪畫、跳舞、看書、其他 家庭對患者健康需求：很重視、滿足、不能滿足、忽視、需要外援單位社區(qū)支持：無、有（經(jīng)濟(jì)、物質(zhì)、人力、精神 ）專科護(hù)理評估：體溫 36.8 脈搏 96 次min 呼吸 20 次min 血壓 116/68 mmHg身高 165 cm 體重 66.5 kg 意識(shí) （清晰、嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷） 孕15+周于我院建卡，孕早期查單純皰疹病毒IGM(+),定期產(chǎn)檢OGTT實(shí)驗(yàn)正常，唐篩、胎兒心臟彩超、胎兒系統(tǒng)彩超未見明顯異常。孕期查TSH（促甲狀腺激素

4、）升高，T4（甲狀腺激素）降低后復(fù)查正常。孕中晚期無頭暈、眼花、心慌、皮膚瘙癢及雙下肢水腫等不適。1+天前出現(xiàn)不規(guī)律腹痛，門診以“1.G1P039+5W宮內(nèi)孕單活胎 2、先兆臨產(chǎn)”收入我科。孕期孕婦精神、飲食、睡眠尚可，二便無特殊，體重增加正常。 主要護(hù)理診斷問題 疼痛：與子宮收縮有關(guān) 攝入不足：與疼痛導(dǎo)致無食欲有關(guān) 焦慮、恐懼：與待產(chǎn)時(shí)間較長有關(guān) 宮縮乏力：與孕婦身體疲憊有關(guān) 有尿潴留的危險(xiǎn)：與胎先露下降有關(guān) 有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與人工破膜有關(guān) 有難產(chǎn)的危險(xiǎn)：與胎位不正有關(guān) 有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與胎位不正有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)：與會(huì)陰側(cè)切有關(guān) 有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)：與子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷有關(guān) 知識(shí)缺

5、乏：與產(chǎn)婦自身知識(shí)局限有關(guān)護(hù)士簽名： 肖瀟 護(hù)士長簽名： 梁禮莉護(hù)理診斷問題項(xiàng)目單姓名 駱萱 病室 產(chǎn)科 床號(hào) 25 住院號(hào) 1286854 開始日期時(shí)間序號(hào)護(hù)理診斷問題簽名停止日期、時(shí)間簽名2015-9-611:3011:301疼痛：與子宮收縮有關(guān)肖瀟2015-9-822：00肖瀟2015-9-79：002攝入不足：與疼痛導(dǎo)致無食欲有關(guān)肖瀟2015-9-717：30肖瀟2015-9-811：003焦慮、恐懼：與待產(chǎn)時(shí)間較長有關(guān)肖瀟2015-9-822:00肖瀟2015-9-811:304宮縮乏力：與孕婦身體疲憊有關(guān)肖瀟2015-9-813:00肖瀟2015-9-813:205有尿潴留的危險(xiǎn)：

6、與胎先露下降有關(guān)肖瀟2015-9-814:10肖瀟2015-9-815:306有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與人工破膜有關(guān)肖瀟2015-9-816:00肖瀟2015-9-817:007有難產(chǎn)的危險(xiǎn)：與胎位不正有關(guān)肖瀟2015-9-822:00肖瀟2015-9-820:008有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與胎位不正有關(guān)肖瀟2015-9-822:00肖瀟2015-9-821:209有感染的危險(xiǎn)：與會(huì)陰側(cè)切有關(guān)肖瀟2015-9-823:00肖瀟2015-9-822:0010有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)：與子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷有關(guān)肖瀟2015-9-823:30肖瀟2015-9-823:3511知識(shí)缺乏：與產(chǎn)婦自身知識(shí)局限有關(guān)肖瀟20

7、15-9-900:30肖瀟護(hù)理計(jì)劃單姓名 駱萱 病室 產(chǎn)科 床號(hào) 25 住院號(hào) 1286854 日期時(shí)間護(hù)理診斷問題預(yù)期結(jié)果護(hù)理措施簽名2015-9-611:30疼痛：與子宮收縮有關(guān)患者自述疼痛有所緩解1.教會(huì)病員呼吸鎮(zhèn)痛，轉(zhuǎn)移注意力，告知無痛分娩等陣痛方法。2.行家化陪伴。3.協(xié)助病員采取病情許可的舒適體位，合理使用分娩球。肖瀟2015-9-79:00攝入不足：與疼痛導(dǎo)致無食欲有關(guān)患者飲食攝入適中1.指導(dǎo)病員家屬準(zhǔn)備病員喜食及易消化食物。2.告知病員及家屬在病情許可條件下，進(jìn)食后勿立即平躺，易致嘔吐。3.指導(dǎo)病員家屬準(zhǔn)備巧克力等高熱量食品，以備生產(chǎn)時(shí)用。肖瀟2015-9-811:00焦慮、恐

8、懼：與待產(chǎn)時(shí)間較長有關(guān)心理癥狀緩解1.向病員及家屬講解潛伏期及活躍期時(shí)限。2.鼓勵(lì)病員，緩解病員及家屬心理壓力。肖瀟2015-9-811:30宮縮乏力：與孕婦身體疲憊有關(guān)宮縮頻率適中，胎心無異常1遵醫(yī)囑予縮宮素2.5U+NS500ML靜滴2.監(jiān)測宮縮情況并根據(jù)宮縮情況調(diào)節(jié)滴數(shù)3.監(jiān)測胎心情況肖瀟2015-9-813：20有尿潴留的危險(xiǎn):與胎先露下降有關(guān)產(chǎn)婦膀胱不充盈1.指導(dǎo)病員自解小便2.觀測膀胱充盈情況3.遵醫(yī)囑予以導(dǎo)尿肖瀟2015-9-815：30有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與人工破膜有關(guān) 胎心正常，未發(fā)生臍帶脫垂。1.正規(guī)操作2.嚴(yán)密監(jiān)測胎心3.觀察羊水顏色及形狀肖瀟2015-9-819：00有難

9、產(chǎn)的危險(xiǎn)：與胎位不正有關(guān)胎方位轉(zhuǎn)為：ROT，胎頭下降順利1.遵醫(yī)囑予左側(cè)臥位2.指導(dǎo)使用腹壓3.觀察胎方位情況4.觀察產(chǎn)程5.觀察宮縮情況肖瀟2015-9-820：00有胎兒受傷的危險(xiǎn)：與胎位不正有關(guān)新生兒無產(chǎn)傷，體暖1.行接生準(zhǔn)備2.通知相關(guān)人員到場3.搶救用品及輻射臺(tái)準(zhǔn)備到位4.嚴(yán)密監(jiān)測胎心5.遵醫(yī)囑予胎監(jiān)吸氧6.專人守護(hù)7.觀察羊水形狀肖瀟2015-9-821：20有感染的危險(xiǎn)：與會(huì)陰側(cè)切有關(guān)病員了解相關(guān)知識(shí)并配合分娩1.嚴(yán)格消毒，用生理鹽水及甲硝銼沖洗傷口2.嚴(yán)格無菌操作3.更換治療巾及無菌手套4.縫合傷口5.避免不相關(guān)人員進(jìn)出分娩室肖瀟2015-9-822：00有產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)：與子

10、宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷有關(guān)未發(fā)生產(chǎn)后出血1.建立靜脈通道2.遵醫(yī)囑用促進(jìn)子宮收縮藥物3.檢查有無裂傷，及時(shí)縫合4監(jiān)測產(chǎn)后出血的量及子宮收縮是否良好5.作好生命體征的監(jiān)測6.指導(dǎo)4-6小時(shí)內(nèi)自解小便7.指導(dǎo)鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)食肖瀟2015-9-821：35知識(shí)缺乏：與產(chǎn)婦知識(shí)局限有關(guān)產(chǎn)婦了解分娩后相關(guān)知識(shí)及注意事項(xiàng)1.講解產(chǎn)后護(hù)理相關(guān)知識(shí)2.講解傷口護(hù)理相關(guān)知識(shí)，告知切口位置3.與飲食，母乳喂養(yǎng)，自解大小便等健康宣教。4指導(dǎo)病員及家屬自行查閱相關(guān)資料肖瀟護(hù)理記錄單病室 產(chǎn)科 床號(hào) 25 姓名 駱萱 診斷 1.G1P039+5W宮內(nèi)孕單活胎 2、先兆臨產(chǎn) 住院號(hào) 1286854 日期時(shí)間護(hù)理記錄護(hù)士簽名2

11、015-9-611:30T36.8 P96次/分 R20次/分 BP116/68mmHg患者，女性，27歲，因“停經(jīng)39+5周，見紅1天”于此時(shí)步行入院，入院后向患者介紹病室環(huán)境，監(jiān)測胎心，指導(dǎo)病員宮縮間歇期自由活動(dòng)并進(jìn)行入院宣教，通知醫(yī)生。肖瀟2015-9-79：00病員規(guī)律宮縮，無陰道流血，宮口：2cm，先露：-2，羊水未破，胎心：146次/分。胎監(jiān)一次反應(yīng)型，胎監(jiān)示宮縮：20-40秒/2-3分，強(qiáng)度：中。行胎兒心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑吸氧30分鐘bid，教會(huì)產(chǎn)婦自數(shù)胎動(dòng)，根據(jù)宮縮及產(chǎn)程加強(qiáng)胎心聽診次數(shù)，監(jiān)測宮縮及產(chǎn)程情況。肖瀟2015-9-811：00宮口：3cm，先露：-2，行無痛分娩。 SP

12、O2：99%。予孕婦行心電監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測生命體征及氧飽和度，行胎兒心電監(jiān)護(hù)，遵醫(yī)囑予吸氧，加強(qiáng)胎心聽診次數(shù)，監(jiān)測宮縮情況。肖瀟2015-9-811：30胎監(jiān)一次反應(yīng)型，胎監(jiān)示宮縮：不規(guī)律。宮口：3+，先露：-2。膀胱不充盈。 SPO2：99%。遵醫(yī)囑予縮宮素5U+NS500ML靜滴，監(jiān)測宮縮情況并根據(jù)宮縮情況調(diào)節(jié)滴數(shù)，監(jiān)測胎心情況。肖瀟2015-9-813：20宮口：5+，先露：0到+1.宮縮增強(qiáng)：20秒/1-2分，強(qiáng)度：中，胎心130次/分。膀胱充盈。 SPO2：99%。 .指導(dǎo)病員自解小便觀測膀胱充盈情況。肖瀟2015-9-815：30此時(shí)行人工破膜，陰道檢查。宮口：7，先露： +1.宮縮

13、：20-30秒/2-3分，強(qiáng)度：中，胎心130次/分胎心正常，未發(fā)生臍帶脫垂，羊水I度肖瀟2015-9-819：00行陰道檢查，宮口：近開全，先露： +2.宮縮：30-40秒/2-3分，強(qiáng)度：中，胎心144次/分。膀胱不充盈，羊水I°。胎方位：正枕后。SPO2：99%。遵醫(yī)囑予左側(cè)臥位，指導(dǎo)使用腹壓，觀察胎方位情況。肖瀟2015-9-820：00宮口開全，先露;+3，胎心：130次/分。宮縮：30秒/1-2分，強(qiáng)度：中。行接生準(zhǔn)備，通知相關(guān)人員到場，搶救用品及輻射臺(tái)準(zhǔn)備到位，嚴(yán)密監(jiān)測胎心，遵醫(yī)囑予胎監(jiān)吸氧，專人守護(hù)，觀察羊水形狀。 肖瀟2015-9-821：20在會(huì)陰左側(cè)切下順娩一男

14、活嬰，Apgar評分8-10-10。15分鐘后胎盤完整娩出，出血150ML，宮頸完好，無陰道裂傷及陰道血腫，會(huì)陰無水腫，未發(fā)生產(chǎn)后出血。肖瀟2015-9-917:00產(chǎn)婦和新生兒無產(chǎn)后相關(guān)并發(fā)癥且生命體征平穩(wěn)，產(chǎn)婦及家屬要求出院，對產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行產(chǎn)褥期健康指導(dǎo)，交代出院相關(guān)事項(xiàng)。肖瀟病人出院計(jì)劃單病室 產(chǎn)科 床號(hào) 25 姓名 駱萱 診斷 1.G1P039+5W宮內(nèi)孕單活胎 2、先兆臨產(chǎn) 住院號(hào) 1286854 護(hù)理小結(jié) 患者，女性，27歲，因“停經(jīng)39+5周，見紅1天”于此時(shí)步行入院，入院后經(jīng)評估提出主要護(hù)理問題有:疼痛、攝入不足、焦慮、恐懼、宮縮乏力、尿潴留、感染、產(chǎn)后出血。采取了家化陪伴、高熱量食品、心理疏導(dǎo)、縮宮素靜滴、監(jiān)測胎心、導(dǎo)尿、人工破膜、會(huì)陰側(cè)切等主要護(hù)理措施，并得到較好