糖尿病社區(qū)治療及進(jìn)展ppt課件

1、1糖尿病的社區(qū)管理2糖尿病簡介糖尿病是一組由遺傳和環(huán)境要素相互作用所引起的臨床綜合征，因胰島素缺乏、分泌缺乏或/和靶組織細(xì)胞對胰島素敏感性降低，引起糖、蛋白、脂肪、水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂，臨床以高血糖為主要標(biāo)志，是一種慢性、非傳染性、全身性、終身性疾病。中國糖尿病的患病率 2007-08年糖尿病流行病學(xué)調(diào)查，我國20歲以上的成年人糖尿病患病率為9.7% 我國能夠已成為糖尿病患病人數(shù)最多的國家。2021版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南N Engl J Med 2021;362:1090-101.中國糖尿病患者數(shù)已到達(dá)驚人的9240萬！患病人數(shù)萬N Engl J Med 2021

2、;362:1090-101.n=46,239，20歲歲14個省市自治區(qū)個省市自治區(qū)OGTT篩查，空腹及餐后篩查，空腹及餐后2 h血糖檢測血糖檢測中國最新流行病學(xué)調(diào)查顯示： 2型糖尿病在成年人群中高度流行Yang WY, et al. NEJM 2021;362:1090-101l年齡標(biāo)化的總糖尿病患病率為9.7%，據(jù)此推算，我國9,240 l 萬成年人有糖尿病男性5,020萬，女性4,220萬l 糖尿病前期的患病率15.5%糖尿病患病率糖尿病前期患病率N Engl J Med 2021;362:1090-101.2型糖尿?。哼M(jìn)展性的疾病Additional factors of type 2

3、diabetes progressionParameters of carbohydrate metabolism時間Pre-diabetesDiabetes 血糖藥物治療需求糖尿病并發(fā)癥體重心血管風(fēng)險低血糖風(fēng)險B細(xì)胞功能診斷糖尿病患病率(%)0.20.70.30.90.41.21.10.53.11.50.63.53.30.74.93.30246810FPG=7.0 & 2h-PG=11.12h-PG=11.1FPG=7.0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-0.41.92.75.17.48.9新診斷2型糖尿病-餐后血糖升高為主J WP.Diabetol

4、ogia,2007 Feb;50(2):286上海社區(qū)研討2007-2021年中國年中國14省流行病學(xué)調(diào)查省流行病學(xué)調(diào)查中國糖尿病前期人群：以負(fù)荷后血糖升高為主中國糖尿病前期人群：以負(fù)荷后血糖升高為主Yang WY.et al. N Engl J Med. 2021 Mar 25;362(12):1090-101N=46239I-IGTI-IFGIGT/IFGI-IFG： 單純性空腹血糖受損：單純性空腹血糖受損： WHO以為空腹血糖在以為空腹血糖在6.1-7.0mmol/L之間為空腹血糖受損，之間為空腹血糖受損，ADA那么將那么將6.1mmol/L這一切點下調(diào)至這一切點下調(diào)至5.6mmol/L

5、I-IGT：單純性糖耐量減低：單純性糖耐量減低：OGTT2小時血糖范圍為小時血糖范圍為7.8-11.1mmol/LFPG切點切點6.1-6.9mmol/L糖尿病診斷請記住以下數(shù)值糖尿病診斷請記住以下數(shù)值z6.1 z空腹血糖正常值上限空腹血糖正常值上限z7.0z診斷糖尿病空腹血糖的界限值診斷糖尿病空腹血糖的界限值z7.8z餐后餐后2小時血糖正常值上限小時血糖正常值上限z11.1 z診斷糖尿病餐后診斷糖尿病餐后2小時或隨機血糖的界小時或隨機血糖的界限值限值高血糖的診斷高血糖的診斷糖糖尿尿病病I-IFG單純性空腹血糖受損單純性空腹血糖受損IFG+IGT正常正常I-IGT單純性單純性糖耐量減低糖耐量減

6、低OGTT2小時血糖小時血糖(mmol/L)7.811.1空腹血糖空腹血糖(mmol/L)7.06.15.62007中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南ADA. DIABETES CARE, 2021 ; 32(SUPPLEMENT 1): s1-s98空腹血糖受損空腹血糖受損 IFG WHO/CDS：空腹血糖：空腹血糖 6.1-6.9 mmol/L；ADA：空腹血糖：空腹血糖 5.66.9 mmol/L；且；且2小時血糖小時血糖 11.1 mmol/L糖耐量減低糖耐量減低 IGT OGTT2小時血糖范圍為小時血糖范圍為7.8-11.0mmol/L，且空腹血糖，且空腹血糖45歲，假設(shè)FP

7、G6.1 mmol/L(110 mg/dl) (2004年提出空腹血糖5.6 mmol/L)需進(jìn)一步做OGTT。假設(shè)正常，每年復(fù)查一次血糖 凡屬高危人群者，每年做一次空腹及餐后血糖，假設(shè)為IGT或IFG者，需進(jìn)一步查OGTT 假設(shè)正常，每年復(fù)查一次 假設(shè)仍IGT或IFG，每36個月復(fù)查血糖 假設(shè)為糖尿病，按糖尿病人管理15糖尿病的治療 糖尿病教育 飲食治療 運動治療 藥物治療 血糖的監(jiān)測 特殊情況的處置 治療的根本原那么 限于目前醫(yī)療程度，糖尿病依然是一種不可根治的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的親密醫(yī)療關(guān)注 治療的近期目的是控制糖尿病，防止急性并發(fā)癥，遠(yuǎn)期目的是經(jīng)過良好的代謝控制到達(dá)預(yù)防慢性

8、并發(fā)癥，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量 為到達(dá)這一目的，應(yīng)建立較完善的糖尿病教育管理體系，為患者提供生活方式干涉和藥物治療的個體化指點172021版中國版中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南教育內(nèi)容什么是糖尿病？糖尿病的病癥并發(fā)癥的危險性，特別是足部護(hù)理的重要性個體化的治療目的適宜的生活方式和飲食方案治療中有規(guī)律鍛煉的重要性飲食、運動、口服降糖藥、胰島素或其他藥物間的相互關(guān)系血糖和尿糖自我監(jiān)測的意義以及需求采取的措施如何應(yīng)付患其他疾病、低血糖及外科手術(shù)等應(yīng)激形狀，患糖尿病的婦女在妊娠期需求特別留意的事項患者應(yīng)掌握對血糖、血壓、血脂、體重達(dá)標(biāo)的規(guī)范糖尿病的心思教育18糖尿病飲食最根本的大原那么糖尿病

9、飲食最根本的大原那么z1、合理控制總熱能不能吃飽、合理控制總熱能不能吃飽z2、平衡膳食，平衡營養(yǎng)食物、平衡膳食，平衡營養(yǎng)食物多樣多樣z3、合理烹調(diào)、定時定量、合理烹調(diào)、定時定量z4、細(xì)嚼慢咽、交替進(jìn)食、適當(dāng)、細(xì)嚼慢咽、交替進(jìn)食、適當(dāng)加餐加餐z 運動治療的作用 改善胰島素敏感性 改善血糖情況 適當(dāng)降低體重 輕度降低血脂 加強體質(zhì) 20本卷須知 運動因人而異根據(jù)年齡、心肺功能及膂力等多種要素 留意調(diào)整進(jìn)食及藥物量，以防低血糖 留意防護(hù)，防止損傷特別是腳 適量運動降血糖適量運動降血糖z1、運動要適當(dāng)：、運動要適當(dāng)：z2、強度適當(dāng)、強度適當(dāng)z3、時間適當(dāng)、時間適當(dāng)z4、利用各種時機，各種方式運動、利用

10、各種時機，各種方式運動z5、運動要堅持、運動要堅持z “擠時間運動的竅門擠時間運動的竅門非自駕機動車的員工，上、下班及看病途非自駕機動車的員工，上、下班及看病途中，提早兩站地左右下車，步行至醫(yī)院、中，提早兩站地左右下車，步行至醫(yī)院、單位、家。單位、家。在不影響任務(wù)的前提下，多從座位上站起在不影響任務(wù)的前提下，多從座位上站起來活動活動，哪怕是多喝水，多去幾次廁來活動活動，哪怕是多喝水，多去幾次廁所；有時機出樓跑到陽光下，哪怕是幾分所；有時機出樓跑到陽光下，哪怕是幾分鐘。鐘。手洗衣服，多擦地，擦家具手洗衣服，多擦地，擦家具/辦公家具。辦公家具。盡量少乘電梯，走著上樓。盡量少乘電梯，走著上樓。晚飯后

11、全家一同去散步。晚飯后全家一同去散步。不任務(wù)的時間，約著朋友一同出去玩。不任務(wù)的時間，約著朋友一同出去玩。 藥物治療 口服降糖藥 促胰島素分泌劑磺脲類、格列奈類 雙胍類藥物 -糖苷酶抑制劑 胰島素增敏劑 (噻唑烷二酮類藥物) 二肽激肽酶4抑制劑DPP4抑制劑 胰島素 腸促胰島素激素受體激動劑或類似物GLP123促胰島素分泌劑1、磺脲類藥物1常作為非肥胖2型糖尿病患者的一線治療藥物。2磺脲類藥物種類、常用劑量及范圍： 最大劑量格 列 苯 脲 ( 優(yōu) 降 糖 ) 2 . 5 m g 5 . 0 m g b i d 15mg/d格 列 齊 特 ( 達(dá) 美 康 ) 8 0 m g b i d 320m

12、g/d格 列 齊 特 緩 釋 片 3 0 m g Q . D 90mgQ.D格 列 吡 嗪 ( 美 吡 達(dá) 、 迪 沙 片 ) 5 m g t i d 30mg/d 瑞易寧(格列吡嗪控釋片) 5-10mg Q.D 30mg/d格 列 喹 酮 ( 糖 適 平 ) 3 0 m g t i d 180mg/d格列美脲(亞莫利、萬素平)1-2.0mgQ.D 6mg/d均為餐前30分鐘口服非磺脲類藥物-格列奈類類似磺脲類藥物，如瑞格列奈和那格列奈促進(jìn)胰島素第一時相分泌的恢復(fù)從而有效減低餐后高血糖 可與雙胍類、噻唑烷二酮類、-糖苷酶抑制劑等藥物結(jié)合運用單獨運用較少引起低血糖 雙胍類藥物 肥胖或超重糖尿病患

13、者的一線治療藥物二甲雙胍(格華止、二甲雙胍、美迪康片) 0.250.5 g tid，最大劑量2 g/d本卷須知 二甲雙胍腸溶片應(yīng)在餐前半小時服用缺氧、心衰、嚴(yán)重感染或大手術(shù)過程中禁用 肝腎功能不全，血肌酐程度升高(1.5mg/dl)，應(yīng)停藥 飯中或飯后服用以防止胃腸道不適，活動性潰瘍病慎用 -糖苷酶抑制劑 主要降低餐后血糖，是糖尿病患者均適用的一線治療藥物 可與飲食、運動及其他降糖藥物結(jié)合運用 無嚴(yán)重的不良反響, 單獨用藥不引起低血糖 腸道炎癥、腸梗阻者禁用 阿卡波糖(拜唐蘋、卡博平) 50mg tid 100 mg tid伏格列波糖(倍欣) 0.2mg tid 0.4 mg tid均為進(jìn)餐時

14、與第一口主食同時嚼服。噻唑烷二酮類藥物 促進(jìn)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖利用,添加胰島素敏感性，降低血糖，對2型糖尿病、IGT及有代謝綜合癥者也可減輕胰島素抵抗。 種類: 羅格列酮文迪雅，4mg Q.D8mg Q.D 吡格列酮(艾汀等) 15mg Q.D30mg Q.D 胰島素 1型糖尿病患者 新診斷的糖尿病空腹血糖250mg/dl (13.9mmol/L) 伴體重減輕者 口服降糖藥物治療后血糖控制仍不稱心者 難以分型的消瘦患者，作為一線治療藥物 妊娠糖尿病和糖尿病伴妊娠 肝腎功能不全 急性及嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 手術(shù)、外傷及其他應(yīng)激形狀 用藥方法結(jié)合用藥 當(dāng)單獨運用某一藥物不能到達(dá)目的時，促胰島素分泌劑、雙

15、胍類、噻唑烷二酮類和-糖苷酶抑制劑等口服降糖藥可結(jié)合運用 各類口服藥還可與胰島素合用 小劑量各種藥物結(jié)合運用，可減少單一藥物毒副作用并提高療效 同一類口服降糖藥不得結(jié)合運用 促胰島素分泌劑 磺脲類,格列奈類糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 雙胍類藥物 噻唑烷二酮類藥物 胰島素 ESC/EASD Eur Heart J 2007 ; 28: 88-.雙胍類雙胍類格列酮類格列酮類糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑胰島素抵抗雙胍類長效磺脲類格列酮類長效胰島素或胰島素類似物空腹高血糖糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑短效磺脲類短效磺脲類格列奈類格列奈類格列酮類格列酮類短效常規(guī)胰島素短效常規(guī)胰島素或胰島素類似物或胰島素類似物餐后高

16、血糖磺脲類格列奈類胰島素胰島素缺乏代謝形狀降糖藥ESC/EASD糖尿病、糖尿病前期和心血管病結(jié)合指南基于不同代謝形狀選擇藥物肥胖或超重的2型糖尿病患者的治療程序 飲食、運動、體重控制 加用雙胍類、噻唑烷二酮類加用雙胍類、噻唑烷二酮類藥物或藥物或糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 上述兩種藥物之間的結(jié)合或上述一種藥物加磺脲類或非磺脲類促胰島素分泌劑加用胰島素或改為胰島素治療* 每一步均檢查患者的順應(yīng)性 失敗失敗失敗非肥胖 2 型糖尿病患者的治療程序 飲食、運動、體重控制 加用磺酰脲類或格列奈類或加用磺酰脲類或格列奈類或雙胍類、雙胍類、-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑 加用胰島素 改為胰島素或加上噻唑烷二酮類藥物

17、 每一步均檢查患者的順應(yīng)性 失敗失敗失敗患者血糖的自我監(jiān)測 必要性： 提高治療平安性和有效性的必要措施 血糖自我監(jiān)測的方法和頻率取決于治療的 目的和方式 應(yīng)記錄血液和/或尿液檢查及其他測定工程的結(jié)果 自我監(jiān)測包括： 血糖的自我監(jiān)測，尿液的自我監(jiān)測 (只需在無法檢測血糖的情況下進(jìn)展)，并記錄 2021版糖尿病控制目的調(diào)整為HbA1c7.0%2021普通情況HbA1c應(yīng)控制在7%血糖控制目的應(yīng)個體化，同時防止因過度放寬控制規(guī)范而出現(xiàn)急性高血糖病癥或相關(guān)并發(fā)癥HbA1c7可作為2型糖尿病啟動臨床治療或調(diào)整治療方案的重要判別規(guī)范相對于7%的總體控制目的對以下人群而言，HbA1C的控制不需求非常嚴(yán)厲：嚴(yán)

18、重低血糖病史、預(yù)期壽命較短、嚴(yán)重微血管或大血管并發(fā)癥、伴發(fā)其他嚴(yán)重疾病，以及雖然經(jīng)過糖尿病自我管理教育、適宜的血糖監(jiān)測、包括胰島素在內(nèi)的多種降糖藥物仍不能達(dá)標(biāo)的糖尿病病程較長的患者2021如血糖控制不達(dá)標(biāo)(HbA1c7.0%)，那么進(jìn)入下一步治療主要治療途徑備選治療途徑一線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療生活方式干涉生活方式干預(yù)二甲雙胍胰島素促泌劑或胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑根底胰島素或預(yù)混胰島素根底胰島素根底胰島素+餐時胰島素或餐時胰島素或每日每日3次預(yù)混胰島素類似物次預(yù)混胰島素類似物胰島素促泌劑或胰島素促泌劑或糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑噻唑烷二酮類藥物或噻唑烷二酮類藥物或DPP-抑制劑抑制劑胰島素藥物治療或胰島素促泌劑或胰島素藥物治療或胰島素促泌劑或 糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或糖苷酶抑制劑或噻唑烷二酮類藥物或DPP-抑制劑抑制劑或或GLP-1受體激動劑根底胰島素或預(yù)混胰島素2021版版 糖尿病治療途徑顯著調(diào)整糖尿病治療途徑顯著調(diào)整糖尿病并發(fā)癥 急性并發(fā)癥 慢性并發(fā)癥 急性并發(fā)癥的院前診斷及處置 酮癥酸中毒 非酮癥高血糖高滲性昏迷 低血糖昏迷 乳酸性酸中毒 社區(qū)糖尿病患者發(fā)生昏迷，首先應(yīng)檢查血糖，如為低血糖所致，按以上方法處置。如排除低血糖后，可疑酮癥酸中毒、非酮癥高血