抗心功能不全培訓(xùn)課件

1、 l 強心苷的藥理作用、作用機制、臨床應(yīng)用、強心苷的藥理作用、作用機制、臨床應(yīng)用、不良反應(yīng)以及其中毒的防治。不良反應(yīng)以及其中毒的防治。 l 受體阻斷劑和血管緊張素受體阻斷劑和血管緊張素i i轉(zhuǎn)化酶抑制劑轉(zhuǎn)化酶抑制劑治療慢性心功能不全的藥理依據(jù)和意義。治療慢性心功能不全的藥理依據(jù)和意義。 l 非強心苷類正性肌力作用藥、血管擴張藥非強心苷類正性肌力作用藥、血管擴張藥治療慢性心功能不全的藥理依據(jù)和意義。治療慢性心功能不全的藥理依據(jù)和意義。 慢性心功能不全慢性心功能不全 chfchf的概念的概念 起因：起因：心臟泵的功能降低心臟泵的功能降低 定義：定義：在靜息或一般體力活動情況下，心臟不在靜息或一般體

2、力活動情況下，心臟不能有效地將靜脈回流的血液充分排出能有效地將靜脈回流的血液充分排出,心排出量心排出量絕對絕對/相對減少，不能相對減少，不能滿足機體、組織所需的一滿足機體、組織所需的一種病理狀態(tài)，種病理狀態(tài)，又稱超負荷心肌病又稱超負荷心肌病 常伴有明顯靜脈淤血，也稱為充血性心力衰竭常伴有明顯靜脈淤血，也稱為充血性心力衰竭 多種心臟病的終末階段，按發(fā)病急緩分為慢性多種心臟病的終末階段，按發(fā)病急緩分為慢性心衰急性發(fā)作和慢性心力衰竭。心衰急性發(fā)作和慢性心力衰竭。 5年內(nèi)病死率達年內(nèi)病死率達30%- 50% 心肌收縮力減弱心肌收縮力減弱 常見：急性心肌梗塞、心肌炎、心肌病和肺心病常見：急性心肌梗塞、心

3、肌炎、心肌病和肺心病 心臟負荷增加心臟負荷增加 前負荷增加前負荷增加 心臟收縮前所承受的負荷增加，超過一定限度，可致心肌收心臟收縮前所承受的負荷增加，超過一定限度，可致心肌收縮力下降，心排血量降低縮力下降，心排血量降低 常見：常見： 輸液速度過快輸液速度過快 房間隔缺損和室間隔缺損等左向右分流的先天性心臟病房間隔缺損和室間隔缺損等左向右分流的先天性心臟病 二尖瓣和主動脈瓣關(guān)閉不全等二尖瓣和主動脈瓣關(guān)閉不全等 chf主要病理改變主要病理改變 chf發(fā)病機理發(fā)病機理chfchf的病理生理學(xué)及治療藥物分類的病理生理學(xué)及治療藥物分類心心 肌肌 病病 變變心臟前、后負荷心臟前、后負荷交感神經(jīng)系統(tǒng)激活交感

4、神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力心肌收縮力心輸出量心輸出量血管收縮血管收縮后負荷后負荷腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮醛固酮系系 統(tǒng)統(tǒng) 激激 活活水鈉潴留、血容量水鈉潴留、血容量前負荷前負荷心肌心肌 1-受體下調(diào)受體下調(diào)心肌收縮力心肌收縮力心率心率、耗氧量、耗氧量心臟肥大、變形心臟肥大、變形 心室重構(gòu)心室重構(gòu) 靜脈淤血靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴血管藥擴血管藥）（利尿藥，利尿藥，醛固酮受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑） (acei (acei，atat1 1拮抗藥拮抗藥) )（受體阻斷藥）受體阻斷藥）(acei) （

5、正性肌力藥物）（正性肌力藥物） chf的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)的病理生理機制及藥物作用環(huán)節(jié)正常胸片正常胸片慢性心衰慢性心衰球形心球形心 chf治療目標治療目標 傳統(tǒng)目標傳統(tǒng)目標 僅限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化僅限于緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化 現(xiàn)代目標現(xiàn)代目標 緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化緩解癥狀，改善血流動力學(xué)變化 防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚防止并逆轉(zhuǎn)心室肥厚 延長患者生存期，提高生活質(zhì)量延長患者生存期，提高生活質(zhì)量 降低患者死亡率和改善預(yù)后。降低患者死亡率和改善預(yù)后。強心苷類強心苷類 地高辛、毒毛旋花子甙地高辛、毒毛旋花子甙k k、西地蘭、西地蘭血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素血管緊張素

6、轉(zhuǎn)化酶抑制藥及血管緊張素iiii受體拮抗藥受體拮抗藥 卡托普利，氯沙坦卡托普利，氯沙坦 利尿藥利尿藥 呋塞米，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯呋塞米，氫氯噻嗪，螺內(nèi)酯 其他其他 受體阻斷藥：普萘洛爾，卡維洛爾受體阻斷藥：普萘洛爾，卡維洛爾 鈣拮抗藥：氨氯地平鈣拮抗藥：氨氯地平 非強心苷類正性肌力藥物：米力農(nóng)非強心苷類正性肌力藥物：米力農(nóng) 其他擴血管藥：硝酸甘油，硝普鈉其他擴血管藥：硝酸甘油，硝普鈉 治療治療chfchf藥物的分類藥物的分類第一節(jié)第一節(jié) 強心苷類強心苷類 l來源于玄參科和夾竹桃科植來源于玄參科和夾竹桃科植物如紫花洋地黃，毛花洋地物如紫花洋地黃，毛花洋地黃，黃花夾竹桃等，黃，黃花夾竹桃等，故又稱故

7、又稱洋地黃類洋地黃類(digitalis)藥物。臨藥物。臨床常用的有床常用的有地高辛地高辛(digoxin),洋地黃毒苷(digitoxin)、毛花苷c(cedilanide)及毒毛花苷k 。 強心苷類藥物分類及藥動學(xué)特點強心苷類藥物分類及藥動學(xué)特點【effect and mechanisms】 l對心臟的作用對心臟的作用 對心肌收縮力作用對心肌收縮力作用 對心率影響對心率影響 對心肌耗氧量影響對心肌耗氧量影響 心肌電生理特性影響心肌電生理特性影響 對對ecg影響影響 l對神經(jīng)對神經(jīng)-內(nèi)分泌作用內(nèi)分泌作用 l對血管及腎臟的作用對血管及腎臟的作用地高辛地高辛（digoxin）1. 正性肌力作用（

8、正性肌力作用（positive inotropic actions） 作用特點作用特點 選擇性直接作用于心臟選擇性直接作用于心臟 加強加強心肌收縮性心肌收縮性 加快心肌纖維縮短速度加快心肌纖維縮短速度 心肌收縮時張力提高心肌收縮時張力提高 增加增加心衰患者心衰患者心輸出量心輸出量 選擇性直接作用心肌選擇性直接作用心肌加強心肌收縮力加強心肌收縮力動脈供血增多動脈供血增多 心臟排空完全心臟排空完全 心衰癥狀被糾正心衰癥狀被糾正增加心輸量增加心輸量 一、對心臟的作用一、對心臟的作用 足量哇巴因足量哇巴因半量哇巴因半量哇巴因生理鹽水生理鹽水縮縮短短速速度度負荷負荷(g)(g)離體心肌的負重與縮短速度之

9、間的關(guān)系離體心肌的負重與縮短速度之間的關(guān)系 心肌縮短速率的提高心肌縮短速率的提高意義：意義： 使心動周期的收縮期縮使心動周期的收縮期縮 短，舒張期短，舒張期相對相對延長延長 有利于心肌休息，降低氧耗有利于心肌休息，降低氧耗量量 促進靜脈回流促進靜脈回流 增加心輸出量增加心輸出量收縮期收縮期舒張期舒張期收縮期收縮期舒張期舒張期心動周期心動周期心肌收縮時張力提高心肌收縮時張力提高提示：提示： 在相同值的初長度下，強心在相同值的初長度下，強心苷能促使心肌產(chǎn)生更大張力苷能促使心肌產(chǎn)生更大張力張張力力 初長度初長度離體心肌的長度張力曲線離體心肌的長度張力曲線足量哇巴因足量哇巴因半量哇巴因半量哇巴因生理鹽

10、水生理鹽水增加心衰患者的心輸出量增加心衰患者的心輸出量 心輸出量心輸出量交感神經(jīng)張力交感神經(jīng)張力心衰心衰心肌收縮力心肌收縮力每博輸出量每博輸出量外周阻力外周阻力強心苷強心苷 強心苷強心苷 na+, k+ atpase na+, k+ 交換交換 cell內(nèi)內(nèi)na+短暫短暫 c內(nèi)內(nèi)na+ 超負荷，超負荷， 失失k+ 促進促進na+ - ca2+ 交換交換 ca2+超負荷超負荷 異位節(jié)律點異位節(jié)律點 自律性自律性 na+ 外流外流，ca2+內(nèi)流內(nèi)流 遲后去極遲后去極 na+ 內(nèi)流內(nèi)流，ca2+外流外流 c內(nèi)內(nèi) ca2+ i 心律失常心律失常 正性肌力正性肌力治療量治療量中毒量中毒量cicrcicr:

11、 calcium induced calcium release2.負性頻率作用負性頻率作用 （negative chronotropic action） 特點：特點：主要表現(xiàn)在心功能不全而心率加快的病例主要表現(xiàn)在心功能不全而心率加快的病例 ，對，對正常心率影響小。正常心率影響小。機制：機制：a.治療量強心苷通過治療量強心苷通過增加增加心肌收縮性，心肌收縮性，提高提高每每搏輸出量，反射性搏輸出量，反射性增強增強迷走神經(jīng)活性，導(dǎo)致竇房結(jié)迷走神經(jīng)活性，導(dǎo)致竇房結(jié)自律性降低，心率減慢；自律性降低，心率減慢； b. 增加心肌對迷走神經(jīng)的增加心肌對迷走神經(jīng)的敏感性。敏感性。意義意義: a.心率減慢可使每

12、個心動周期中舒張期相對延長，心率減慢可使每個心動周期中舒張期相對延長，有利于靜脈血回心；有利于靜脈血回心；b.冠脈灌注時間延長心肌供血冠脈灌注時間延長心肌供血增加增加 ；c.心肌獲充分休息心肌獲充分休息心功能改善。心功能改善。注意注意 強心甙負性頻率作用是間接性作用強心甙負性頻率作用是間接性作用 是其正性肌力作用的結(jié)果，只在病人原來心是其正性肌力作用的結(jié)果，只在病人原來心率較快的情況下才較明顯，更不是其產(chǎn)生療率較快的情況下才較明顯，更不是其產(chǎn)生療效的必要條件。效的必要條件。 3. 降低心衰患者的氧耗量降低心衰患者的氧耗量 決定心肌耗氧量的主要因素決定心肌耗氧量的主要因素心肌耗氧量心肌耗氧量心肌

13、收縮力心肌收縮力室壁張力室壁張力心率心率對于衰竭而擴大的心臟，因心室容積增大，心室壁對于衰竭而擴大的心臟，因心室容積增大，心室壁肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌肌張力顯著提高，加上心率代償性加快，造成心肌耗氧量提高。耗氧量提高。 ？l竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性 l房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo) l心房心房erp erp l浦肯野纖維自律性，浦肯野纖維自律性，erp erp 機制機制：抑制na+-k+-atp酶細胞內(nèi)k+最大舒張電位（少負）自律性；除極速率erp（地高辛中毒時室性心動過速或室顫的機制） 與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)與增加迷走神經(jīng)活性有關(guān)4.4.對心肌電生理特性的影響對心肌電生理特性的影響

14、自律性自律性 a. 竇房結(jié)自律性竇房結(jié)自律性：迷走神經(jīng)興奮 k+ 外流 最大舒張電位（負值增大） b. 浦肯野纖維自律性浦肯野纖維自律性: :抑制na+-k+-atp酶細胞內(nèi)k+最大舒張電位（負值減?。┳月尚?傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性 房室結(jié)傳導(dǎo)房室結(jié)傳導(dǎo)治療量：治療量：迷走神經(jīng)興奮 ca2+ 內(nèi)流 中毒量：中毒量：抑制na+-k+-atp酶細胞內(nèi)k+最大舒張電位（負值減?。?傳導(dǎo) 4.4.對心肌電生理特性的影響對心肌電生理特性的影響 有效不應(yīng)期（有效不應(yīng)期（erp）心房肌及浦肯野纖維的心房肌及浦肯野纖維的erperp，延長房室結(jié)，延長房室結(jié)erperp可阻止過多的室上性沖動傳到心室而減慢心室率?？勺柚惯^

15、多的室上性沖動傳到心室而減慢心室率。 浦肯野纖維的自律性增高及浦肯野纖維的自律性增高及erperp縮短是中毒時出縮短是中毒時出現(xiàn)快速型室性心律失常的機制?，F(xiàn)快速型室性心律失常的機制。竇房結(jié)竇房結(jié)心房心房房室結(jié)房室結(jié)浦氏纖維浦氏纖維治療量治療量中毒量中毒量治療量治療量中毒量中毒量治療量治療量中毒量中毒量治療量治療量中毒量中毒量自律性自律性 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性有效不應(yīng)期有效不應(yīng)期作用復(fù)雜，其影響隨用藥劑量、心肌部位、心肌狀態(tài)不同而異作用復(fù)雜，其影響隨用藥劑量、心肌部位、心肌狀態(tài)不同而異5.5.地高辛對心電圖的影響地高辛對心電圖的影響l治療量治療量 最早最早t波壓低波壓低，甚至倒置；，甚至倒置；s-t段段

16、呈魚鉤狀，與呈魚鉤狀，與ap 2相縮短有關(guān)。相縮短有關(guān)。 p-r間期延長間期延長，說明房室傳導(dǎo)，說明房室傳導(dǎo) q-t間期縮短間期縮短，反映浦肯野纖維，反映浦肯野纖維和心室和心室apd縮短?？s短。 p-p間期延長間期延長，說明心率減慢，說明心率減慢. l中毒量：中毒量：可引起各種心律失?？梢鸶鞣N心律失常二、對神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用二、對神經(jīng)系統(tǒng)及神經(jīng)內(nèi)分泌的作用對對神經(jīng)系統(tǒng)作用神經(jīng)系統(tǒng)作用 治療量：治療量：直接直接/ /反射性抑制交感神經(jīng)活性；反射性抑制交感神經(jīng)活性； 長期應(yīng)用降低循環(huán)長期應(yīng)用降低循環(huán)nana，抑制交感活性，改善預(yù)后，抑制交感活性，改善預(yù)后 中毒量：中毒量：增強交感活性增強

17、交感活性（通過中樞和外周作用），有助（通過中樞和外周作用），有助于心律失常發(fā)生。于心律失常發(fā)生。 神經(jīng)內(nèi)分泌作用神經(jīng)內(nèi)分泌作用 地高辛可抑制地高辛可抑制ras；強心苷促進；強心苷促進anp分泌，恢復(fù)分泌，恢復(fù)anp受受體敏感性而對抗體敏感性而對抗ras，產(chǎn)生利尿作用，產(chǎn)生利尿作用三、對血管及腎臟的作用三、對血管及腎臟的作用 血管作用：血管作用：收縮血管平滑肌收縮血管平滑肌外周阻力外周阻力局部血流局部血流；chfchf時，強心苷抑制交感時，強心苷抑制交感其縮血管效應(yīng)其縮血管效應(yīng)局部血流局部血流 腎臟作用：腎臟作用：coco腎血流腎血流間接利尿；間接利尿；抑制腎小管細胞抑制腎小管細胞nana+ +

18、-k-k+ +-atp-atp酶，減少對酶，減少對nana+ +再再吸收吸收直接利尿直接利尿。視頻”強心甙的作用原理” 【臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用】一、治療一、治療chf：各型各型 藥理學(xué)基礎(chǔ)：藥理學(xué)基礎(chǔ)： （1 1）加強心肌收縮性，增加）加強心肌收縮性，增加co co coco緩解緩解chfchf時時a a供血不足癥狀供血不足癥狀 coco腎血流腎血流尿量尿量水鈉潴留水鈉潴留血容血容量量緩解緩解v v淤血癥狀淤血癥狀 coco收縮末期心室殘血量收縮末期心室殘血量心室舒張末期心室舒張末期壓力和容積壓力和容積回心血量回心血量緩解全身緩解全身v v淤血淤血癥狀癥狀 （2 2）心肌耗氧量，改善心臟泵血功能心

19、肌耗氧量，改善心臟泵血功能強心苷強心苷強心苷對不同病因引起的強心苷對不同病因引起的chfchf療效有差異療效有差異 1.1.伴有房顫及心室率快伴有房顫及心室率快：療效最好療效最好 2.2.繼發(fā)于繼發(fā)于高血壓高血壓, ,瓣膜病，先心?。喊昴げ。刃牟。函熜Я己茂熜Я己?3.3.繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，繼發(fā)于甲亢，嚴重貧血，vitbvitb1 1缺乏：缺乏：療效較差療效較差 4.4.繼發(fā)于繼發(fā)于肺源性心臟病肺源性心臟病, ,心肌炎風(fēng)濕活動期，心肌炎風(fēng)濕活動期，效差效差 5.5.伴有機械性阻塞伴有機械性阻塞:(:(縮窄性心包炎縮窄性心包炎, ,高度二尖瓣狹窄，高度二尖瓣狹窄，心包積液）心包積液） 幾乎

20、無效幾乎無效?！九R床應(yīng)用】【臨床應(yīng)用】強心苷強心苷縮窄性心包縮窄性心包炎炎心包積液心包積液1.1.心房纖顫心房纖顫：350-600次/分（f波） 強心苷強心苷迷走興奮迷走興奮房室傳導(dǎo)房室傳導(dǎo)使較多沖動不能穿使較多沖動不能穿透房室結(jié)到達心室而隱匿在房室結(jié)中透房室結(jié)到達心室而隱匿在房室結(jié)中心室率心室率 2.2.心房撲動心房撲動：240-430次/分（f波） 通過縮短心房不應(yīng)期，加速折返，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然通過縮短心房不應(yīng)期，加速折返，使房撲轉(zhuǎn)為房顫，然后再發(fā)揮治療房顫的作用。后再發(fā)揮治療房顫的作用。 顫動時的興奮沖動較撲動為弱，易被強心苷抑制房室傳顫動時的興奮沖動較撲動為弱，易被強心苷抑制房室傳導(dǎo)

21、作用所阻斷，可使心室率易于控制導(dǎo)作用所阻斷，可使心室率易于控制3.3.陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速：（現(xiàn)已少用)房顫房顫fff房撲房撲【不良反應(yīng)【不良反應(yīng)】 發(fā)生率：發(fā)生率：12%12% 一、發(fā)生原因：一、發(fā)生原因： 1.1.安全范圍小安全范圍小 2.2.個體差異和不同心臟病之間差異個體差異和不同心臟病之間差異 3.3.各種中毒誘因存在各種中毒誘因存在 4. 4. 缺乏中毒早期診斷的指標缺乏中毒早期診斷的指標二、中毒表現(xiàn)二、中毒表現(xiàn)各種心律失常，最各種心律失常，最危險！危險！50%50%快速型心律失常：室早快速型心律失常：室早(33%) (33%) 、二聯(lián)律、三聯(lián)、二聯(lián)律、三聯(lián)律室

22、速甚至室顫。律室速甚至室顫。nana+ +-k-k+ +-atp-atp酶高度抑制酶高度抑制。房室傳導(dǎo)阻滯。房室傳導(dǎo)阻滯。迷走迷走n n興奮興奮；nana+ +-k-k+ +-atp-atp酶高度酶高度抑制抑制rp0rp0相除極速率相除極速率竇性心動過緩竇性心動過緩(60bpm)(3ng/ml,3ng/ml,洋地黃毒甙洋地黃毒甙45ng/ml 45ng/ml -停藥；停藥； 5.注意藥物相互作用：注意藥物相互作用： 奎尼丁：奎尼?。?0%90%患者血藥濃度提高一倍患者血藥濃度提高一倍合用時減少地高辛合用時減少地高辛用量用量 30-50%30-50%。 排鉀利尿藥：低血鉀排鉀利尿藥：低血鉀加重毒

23、性，注意補鉀；加重毒性，注意補鉀； 鈣阻滯劑：維拉帕米鈣阻滯劑：維拉帕米抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌減量減量50%50%； 肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類樹脂肝藥酶誘導(dǎo)劑：消膽胺類樹脂-吸附劑吸附劑-血藥濃度血藥濃度。 1.傳統(tǒng)給藥方法（傳統(tǒng)給藥方法（洋地黃化洋地黃化-維持法維持法）2.現(xiàn)代給藥方法（現(xiàn)代給藥方法（逐日恒量給藥法逐日恒量給藥法）1、傳統(tǒng)給藥方法（、傳統(tǒng)給藥方法（洋地黃化洋地黃化-維持法維持法）(1)(1)全效量法全效量法：即：即先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮先在短期內(nèi)給予能充分發(fā)揮效應(yīng)而不致中毒的劑量效應(yīng)而不致中毒的劑量，使達，使達“洋地黃洋地黃化化”，即全效量。，即全效量。

24、然后再給予然后再給予維持量維持量，以以補充每日排出的藥量而維持療效補充每日排出的藥量而維持療效。全效量。全效量分為分為速給法速給法及及緩給法緩給法兩種。兩種。 速給法：適用于病情緊急，兩周內(nèi)未用速給法：適用于病情緊急，兩周內(nèi)未用過強心苷者。在過強心苷者。在2424小時內(nèi)達全效量。小時內(nèi)達全效量。 緩給法：適用于病情不急的病例，于緩給法：適用于病情不急的病例，于3-4d3-4d內(nèi)達全效量。內(nèi)達全效量。（2 2）維持量：達全效量后，每日應(yīng)使用一）維持量：達全效量后，每日應(yīng)使用一定劑量以維持療效。地高辛、洋地黃毒苷定劑量以維持療效。地高辛、洋地黃毒苷均能口服，作用持久，均適用于作維持給均能口服，作用

25、持久，均適用于作維持給藥。藥。2、現(xiàn)代給藥方法（、現(xiàn)代給藥方法（逐日恒量給藥法逐日恒量給藥法）每日維持量法每日維持量法：近年來證明，對病情不急：近年來證明，對病情不急或兩周內(nèi)未用過強心苷者，不必先給全效或兩周內(nèi)未用過強心苷者，不必先給全效量，而是采用無負荷量的維持量法，可減量，而是采用無負荷量的維持量法，可減少中毒發(fā)生率。常選用少中毒發(fā)生率。常選用地高辛地高辛0.25mg/d0.25mg/d，6 67 7天可達到穩(wěn)態(tài)血濃度天可達到穩(wěn)態(tài)血濃度。洋地黃毒苷因。洋地黃毒苷因半衰期過長而不適用。半衰期過長而不適用。 地高辛治療地高辛治療chf的特點的特點 優(yōu)點優(yōu)點 應(yīng)用方便，每日口服一次即可應(yīng)用方便，

26、每日口服一次即可 長期久用療效不減。長期久用療效不減。 一般有效劑量毒副反應(yīng)相對較輕一般有效劑量毒副反應(yīng)相對較輕 缺點缺點 沒有正性松弛作用，不能糾正舒張功能障礙沒有正性松弛作用，不能糾正舒張功能障礙 其他藥物其他藥物 洋地黃毒苷洋地黃毒苷 口服生物利用度高，作用時間長（口服生物利用度高，作用時間長（t1/27天），作用較弱天），作用較弱 去乙酰毛花苷（西地蘭）去乙酰毛花苷（西地蘭） 生物利用度低，作用較強，作用短，靜脈注射給藥，用生物利用度低，作用較強，作用短，靜脈注射給藥，用于急性心衰于急性心衰 毒毛花苷毒毛花苷k 強心作用最強，作用短，不做口服，靜脈給藥治療重危強心作用最強，作用短，不做

27、口服，靜脈給藥治療重危心衰。心衰。 不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低不僅能緩解心衰的癥狀，且能降低chfchf的的病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，病死率和改善預(yù)后，并能逆轉(zhuǎn)左室肥厚，防止心室的重構(gòu)，現(xiàn)是治療防止心室的重構(gòu)，現(xiàn)是治療chfchf的主要藥物。的主要藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（抑制藥（aceiacei）卡托普利、依那普利等卡托普利、依那普利等第二節(jié)第二節(jié) 腎素腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制藥血管緊張素系統(tǒng)抑制藥pgi2no 抗增殖、抗肥厚抗增殖、抗肥厚 aceiacei藥理作用及機制藥理作用及機制減少血管緊張素減少血管緊張素（ang）生成生成，改善血流動，改善血流動力學(xué)

28、：力學(xué)： 降低血液及組織中的降低血液及組織中的ang轉(zhuǎn)變成轉(zhuǎn)變成ang；并；并減少緩激肽的降解減少緩激肽的降解；舒張靜脈和動脈，降低心臟；舒張靜脈和動脈，降低心臟前、后負荷；也可降低室壁肌張力，改善心功能。前、后負荷；也可降低室壁肌張力，改善心功能。抑制心肌及血管的肥厚和增生抑制心肌及血管的肥厚和增生： chf患者長期發(fā)展可見心肌肥大、心肌纖維患者長期發(fā)展可見心肌肥大、心肌纖維化，同時伴有左室結(jié)構(gòu)和功能的衰退，加劇心臟化，同時伴有左室結(jié)構(gòu)和功能的衰退，加劇心臟收縮和舒張功能障礙。小劑量收縮和舒張功能障礙。小劑量acei可有效可有效阻止或阻止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)、肥厚肥厚，提高心血管順應(yīng)性

29、。，提高心血管順應(yīng)性。 臨床應(yīng)用臨床應(yīng)用90年代后的幾個大規(guī)模臨床研究表明，年代后的幾個大規(guī)模臨床研究表明，acei可消除或緩解可消除或緩解chf患者癥狀，提高運患者癥狀，提高運動耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥動耐力，改善生活質(zhì)量，防止和逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，降低病死率約厚，降低病死率約20-40%。 廣泛用于廣泛用于chf的治療，常與利尿藥、地高辛的治療，常與利尿藥、地高辛合用，作為合用，作為chf的基礎(chǔ)治療藥物之一。的基礎(chǔ)治療藥物之一。引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)引起咳嗽，血管神經(jīng)性水腫等不良反應(yīng)。二、二、at1at1拮抗藥（拮抗藥（arbarb） 有氯沙坦和纈沙坦等。有氯沙坦和纈沙坦

30、等。1.1.選擇性阻斷血管緊張素選擇性阻斷血管緊張素與受體的結(jié)合，對通過與受體的結(jié)合，對通過二個途徑產(chǎn)生的二個途徑產(chǎn)生的angang（aceace途徑或非途徑或非aceace途徑如食途徑如食糜酶產(chǎn)生的）都有拮抗作用。糜酶產(chǎn)生的）都有拮抗作用。2.ang2.ang的促生長作用被抑制，故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心的促生長作用被抑制，故能預(yù)防及逆轉(zhuǎn)心血管的重構(gòu)。降低病死率和再住院率；而且不良血管的重構(gòu)。降低病死率和再住院率；而且不良反應(yīng)少，不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。反應(yīng)少，不引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等。第三節(jié)第三節(jié) 利尿藥利尿藥作用作用 促進水鈉排泄，降低心臟的前后負荷，消除或緩解靜促進水鈉排泄，降低心臟的

31、前后負荷，消除或緩解靜脈系統(tǒng)淤血及其所致的肺水腫和外周水腫脈系統(tǒng)淤血及其所致的肺水腫和外周水腫 用途用途 輕度輕度chf，單用利尿藥效果好，單用利尿藥效果好 中度中度chf，口服袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用，口服袢利尿藥或噻嗪類與留鉀利尿藥合用 重度重度chf或急癥：靜脈注射大劑量呋塞米或急癥：靜脈注射大劑量呋塞米第四節(jié)其他治療第四節(jié)其他治療chf的藥物的藥物 受體阻斷藥受體阻斷藥 對對chf的的治療學(xué)概念的一大創(chuàng)新性轉(zhuǎn)變。治療學(xué)概念的一大創(chuàng)新性轉(zhuǎn)變。 機制機制 促使衰竭心肌細胞的促使衰竭心肌細胞的 受體密度上調(diào)受體密度上調(diào), 恢復(fù)心肌對兒茶恢復(fù)心肌對兒茶酚胺的敏感性酚胺的敏感性 糾正因交

32、感支配不均勻造成心室壁局部異常運動，從糾正因交感支配不均勻造成心室壁局部異常運動，從而恢復(fù)心肌舒縮協(xié)調(diào)性而恢復(fù)心肌舒縮協(xié)調(diào)性,改善心肌弛緩性、充盈和順改善心肌弛緩性、充盈和順應(yīng)性應(yīng)性 抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)血管收縮和腎素抑制交感神經(jīng)介導(dǎo)血管收縮和腎素- -血管緊張素系血管緊張素系統(tǒng)及血管加壓素釋放和繼發(fā)效應(yīng)統(tǒng)及血管加壓素釋放和繼發(fā)效應(yīng) 降低血中兒茶酚胺降低血中兒茶酚胺, ,改善由于兒茶酚胺持久增高引起改善由于兒茶酚胺持久增高引起的代謝和心血管損害的代謝和心血管損害 降低心肌氧耗、乳酸釋放以及心臟作功，并糾正衰降低心肌氧耗、乳酸釋放以及心臟作功，并糾正衰竭心肌中異常的細胞內(nèi)竭心肌中異常的細胞內(nèi)caca

33、2 2+ +的作用。的作用。 受體阻斷藥治療受體阻斷藥治療chf時注意事項時注意事項 以心功能以心功能ii-iii級的患者為對象，基礎(chǔ)病因級的患者為對象，基礎(chǔ)病因為擴張型心為擴張型心肌病者肌病者尤為合適尤為合適 觀察的時間應(yīng)比較長：觀察的時間應(yīng)比較長：3個月，慢性效果顯著個月，慢性效果顯著 治療應(yīng)從小劑量開始治療應(yīng)從小劑量開始 應(yīng)合并應(yīng)用其他抗應(yīng)合并應(yīng)用其他抗chf藥，如利尿藥、地高辛等藥，如利尿藥、地高辛等 嚴重心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁嚴重心動過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘者慎用或禁用用血管擴張劑血管擴張劑明顯改善難治性心衰的治療效果和預(yù)后；很少直明顯改善難治性心衰的治療效果

34、和預(yù)后；很少直接產(chǎn)生正性肌力作用。接產(chǎn)生正性肌力作用。擴張小動脈擴張小動脈 使使外周阻力外周阻力即即心臟后負荷降低心臟后負荷降低而增加心輸出量而增加心輸出量。 擴張小靜脈擴張小靜脈 使回心血量減少，降低左室舒使回心血量減少，降低左室舒張末壓而減輕張末壓而減輕心臟前負荷心臟前負荷。改善左室舒張期順應(yīng)性改善左室舒張期順應(yīng)性 心衰時，心衰時，左室舒張末壓左室舒張末壓的增高大于左室舒張末容積的增高，表面左室舒的增高大于左室舒張末容積的增高，表面左室舒張末期順應(yīng)性降低。血管擴張劑可降低左室舒張張末期順應(yīng)性降低。血管擴張劑可降低左室舒張末壓，心肌的收縮與舒張更趨向于一致。末壓，心肌的收縮與舒張更趨向于一致

35、。血管擴張劑主要用于對正性肌力藥和利尿藥無效血管擴張劑主要用于對正性肌力藥和利尿藥無效的心衰。的心衰。 血管舒張藥治療血管舒張藥治療chfchf：緩解癥狀、改善血流緩解癥狀、改善血流動力學(xué)、動力學(xué)、運動耐力，但一般不能降低死亡率。運動耐力，但一般不能降低死亡率。常用血管舒張藥對血管的作用常用血管舒張藥對血管的作用 舒張舒張 a a 舒張舒張 v v 硝酸酯硝酸酯 + + + + 硝普鈉硝普鈉 + + + 肼屈嗪肼屈嗪 + 哌唑嗪哌唑嗪 + + + 硝苯地平硝苯地平 +非強心苷類正性肌力藥物非強心苷類正性肌力藥物磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)米力農(nóng)等的特點等的特點: 抑制抑制pde i

36、ii，明顯提高細胞內(nèi)，明顯提高細胞內(nèi)camp的含量，增加心肌收的含量，增加心肌收縮力，擴張動、靜脈?？s力，擴張動、靜脈。 作用強、持久，無耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)。作用強、持久，無耐藥現(xiàn)象出現(xiàn)。 長期應(yīng)用由于嚴重的副作用如血小板減少、致死性心律長期應(yīng)用由于嚴重的副作用如血小板減少、致死性心律失常、縮短壽命等而不宜長期給藥。失常、縮短壽命等而不宜長期給藥。 臨床僅適用于重癥或?qū)ΤＲ?guī)洋地黃治療反應(yīng)差的心衰患臨床僅適用于重癥或?qū)ΤＲ?guī)洋地黃治療反應(yīng)差的心衰患者，作短期靜脈給藥。者，作短期靜脈給藥。2020世紀世紀2020年代洋地黃開始應(yīng)用年代洋地黃開始應(yīng)用（一）糾正血流動力學(xué)異常（一）糾正血流動力學(xué)異常（2020世紀世紀 50508080年代）年代）194819481968 1968 強心苷、利尿藥強心苷、利尿藥196919691978 1978 血管擴張藥血管擴張藥197819781988 1988 新型正性肌力藥新型正性肌力藥過去過去: : 強心、利尿、擴血管強心、利尿、擴血管現(xiàn)在現(xiàn)在: : 以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗