兩種不同入路治療高血壓性殼核出血的療效觀察

1、兩種不同入路治療高血壓性殼核出血的療效觀察（包頭市第八醫(yī)院神經(jīng)外科 內(nèi)蒙古 包頭014040）【摘要】目的：對(duì)高血壓性殼核出血的小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路和小骨窗經(jīng)顓葉入路 手術(shù)療效進(jìn)行比較。方法：經(jīng)側(cè)裂組（a組）41例；經(jīng)潁中回組（b組）40例。 把兩種手術(shù)入路治療的術(shù)后生存者，據(jù)adl分級(jí)和barehel指數(shù)測(cè)定分別進(jìn)行療 效對(duì)比。結(jié)果：a組：死亡1例；生存40例。術(shù)后立即查頭顱ct示：血腫清除 >90%者35例，血腫清除>70%者5例，無(wú)再出血；術(shù)后三天復(fù)查頭顱ct示： 僅1例有額葉水腫；岀現(xiàn)不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)1例。b組：死亡3例；牛存37例。 術(shù)后立即查頭顱ct示：血腫

2、清除&gt；90%者31例，血腫清除>70%者7例，無(wú)再 出血。術(shù)后三天復(fù)查頭顱ct顯示：均有不同程度潁葉水腫；術(shù)后出現(xiàn)不完全感 覺性失語(yǔ)3例，癲癇1例。adl分級(jí)療效觀察：近期療效（1個(gè)月）無(wú)差異性, 遠(yuǎn)期療效（3個(gè)月）有差異性顯著p<0.05o barehel指數(shù)比較，第1個(gè)月兩組 無(wú)差異性。第2、3個(gè)月均有顯著性差異p<0.05o結(jié)論：小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯 微手術(shù)清除殼核區(qū)血腫，是治療高血壓殼核岀血較為理想的手術(shù)方法?！娟P(guān)鍵詞】側(cè)裂入路；穎中回入路；高血壓；殼核出血；療效對(duì)比【中圖分類號(hào)】r544.1【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】a【文章編號(hào)】2095-1

3、752 （2015） 35-0396-01我科自2009年2月2015年01月用小骨窗側(cè)裂入路和小骨窗額葉入 路治療的高血壓性殼核出血患者共122例，從符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者中分別隨機(jī)抽 取41例、40例。就兩者手術(shù)療效作對(duì)比觀察，報(bào)道如下：1.資料與方法1.1硏究對(duì)象與方法 入選標(biāo)準(zhǔn):有明確的高血壓病史。經(jīng)頭顱ct 證實(shí)均為殼核出血，無(wú)破入腦室及腦疝者。（3）年齡≤70歲。入院時(shí)格拉斯哥 （gcs）昏迷評(píng)分≥6分。血腫量按多田公式計(jì)算>30ml°（6）除外顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、 動(dòng)靜脈畸形破裂出血者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全或隨訪失訪者。近期有較重感 染病史。

4、半年內(nèi)有手術(shù)外傷史及卒中史者。合并嚴(yán)重的心肝腎癌癥及糖尿病 者。1.2 般資料a組41例，男26例，女15例;年齡3570歲，平均54.3±14.9 歲；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量 3376ml,平均 48.6±17.5ml.從發(fā) 病到手術(shù)時(shí)間6小時(shí)4例,624小時(shí)35例。24小時(shí)2例。b組40例，男 26例，女14例；年齡3670歲，平均53.8±15.1歲；腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫量32 78ml,平均482±182ml；從發(fā)病到手術(shù)時(shí)間6小時(shí)3例,624小時(shí)34 例。24小時(shí)3例。1.3手術(shù)方法小骨窗側(cè)裂入路：術(shù)中保證氣道通

5、暢，術(shù)前、術(shù)中控 制性降低血壓，減少出血量。手術(shù)操作：根據(jù)ct結(jié)果，選擇血腫最大的層面， 在頭顱上做出該層面血腫的中心投影標(biāo)記點(diǎn)，以此點(diǎn)為中心，做平行于外側(cè)裂投 影線的潁部切口，長(zhǎng)約45 cm,鉆顱后擴(kuò)大鉆孔成直徑為2.53.0 cm小骨窗十 字切開便膜。在手術(shù)顯微鏡下挑開外側(cè)裂蛛網(wǎng)膜后用腦壓板輕柔牽開額葉和潁葉, 暴露島葉約1.5 cm,電凝后切開島葉約2 cm,向后內(nèi)方深入1 cm進(jìn)入血腫腔1。 直視下清除血凝塊及液態(tài)血腫。在手術(shù)顯微鏡下多方位窺視血腫，注意與血腫壁 粘連較牢固的血凝塊可不必勉強(qiáng)清除,以免造成血腫壁腦組織新的損傷或新的出 血。無(wú)活動(dòng)性出血后，在殘腔四周敷以止血紗布，以防止創(chuàng)

6、面滲血，縫合駛膜頭皮, 不放置引流管。小骨窗潁中冋入路：小骨窗開顱后，便腦膜小切口，點(diǎn)狀電凝 并穿刺抽出液化血腫數(shù)毫升以降低顱壓，再十字切開硬腦膜，在潁中冋近側(cè)裂處沿 腦冋平行切開腦皮層12cm達(dá)血腫腔,直視下徹底清除血凝塊及液態(tài)血腫，有時(shí) 可看到出血的血管為豆紋動(dòng)脈可徹底電凝止血。無(wú)活動(dòng)性出血后，殘腔敷以止血 紗布，縫合硬膜，不放置引流管。1.4術(shù)后處理 兩組術(shù)后及術(shù)后三天復(fù)查頭顱；均行血壓、心電、血氧 飽和度三餐監(jiān)測(cè)；密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征及肢體運(yùn)動(dòng)，躁動(dòng)者給予鎮(zhèn)靜 劑，防止血壓突然升高引起再出血，預(yù)防肺部感染、消化道出血等并發(fā)癥；常規(guī) 應(yīng)用甘露醇、速尿，保持水電解質(zhì)平衡。15療效評(píng)

7、價(jià) 出院后隨訪3個(gè)月。按1995年全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù) 會(huì)議通過的腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),手術(shù)后13個(gè)月,功能恢 復(fù)按日常生活活動(dòng)能力分級(jí)（activityof dailylife,adl）評(píng)判。adl i （優(yōu)）日常生活 獨(dú)立完成。adlii （良）日常生活大部分恢復(fù)；歸為輕殘。adliik中）日常生活需 幫助才能完成；歸為中殘。adliv （差）意識(shí)清醒，基本臥床；歸為重殘adlo adlv （極差）植物生存3。并將前二者劃為顯效，前三者劃為總有效。并對(duì)兩組 術(shù)后第1、2、3個(gè)月進(jìn)行barehel指數(shù)測(cè)定比較。2 結(jié)果2.1資料比較 兩組患者在性別比、平均年齡、平均出血量、手

8、術(shù)時(shí)間、 術(shù)前gcs評(píng)分經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，均無(wú)顯著性差異（p>0.05）o a組術(shù)后立即查頭顱 ct示:血腫清除>90%者32例，血腫清除>70%者9例，無(wú)再出血；術(shù)后三天 復(fù)查頭顱ct示：僅1例有額葉水腫。岀現(xiàn)不完全運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)1例。b組術(shù)后立 即查頭顱ct示：血腫清除&gt；90%者33例，血腫清除>70%者7例，無(wú)再出血。 術(shù)后三天復(fù)查頭顱ct顯示：均有不同程度潁葉水腫。術(shù)后出現(xiàn)不完全感覺性失 語(yǔ)3例，癲癇1例。血腫清除程度無(wú)顯著性差異。2.2術(shù)后療效比較 術(shù)后1個(gè)月：a組日常生活能獨(dú)立完成者3例 （7.31%）,輕殘 16 例（39.0

9、2%）,中殘 口 例（26.83%）,重殘 9 例（21.96%）, 植物生存1例（2.44%）。死亡1例。b組日常生活能獨(dú)立完成者1例（2.50%）, 輕殘10例（25.00%）,中殘14例（35.00%），重殘11例（27.50%），植物生存 2例（5.00%）；死亡2例。兩組患者生存者療效按adl分級(jí)比較，差異無(wú)顯著 性意義（u二1.5954,p二0.0553 >0.05）；顯效率、總有效率比較差異均無(wú)顯著性意義,（χ2二3.082乙p二0.0792、χ2=1.0577zp=0.3037）o 術(shù)后 3 個(gè)月：a 組日常生 活獨(dú)立完成者5例（12.19

10、%）,輕殘20例（48.78%）,中殘11例（26.83%）, 重殘3例（7.32%）,植物生存1例（2.44% ）ob組日常生活獨(dú)立完成者1例（2.5%）, 輕殘12例（30.0%）,中殘11例（27.5%）,重殘10例（25.0%）,植物生存3例（7.50%）,死亡1例。兩組患者療效按adl分級(jí)比較，差異有顯著性意義(u=2.9131,p=0.0018<0.05)；顯效率、總有效率比較差異均有顯著性意義(&chi;2=6.5921,p=0.0102> &chi;2=8.1508zp=0.0043)o 術(shù)后一個(gè)月、三個(gè)月兩組 死亡率均無(wú)顯著性差異。3.結(jié)論小骨窗經(jīng)側(cè)裂入路顯微手術(shù)治療高血壓性殼核出血是微創(chuàng)神經(jīng)外科的 標(biāo)志。經(jīng)側(cè)裂入路確切保護(hù)血管神經(jīng)及腦組織，避免潁葉水腫，減少神經(jīng)功能的 損失，減