外科完整病歷范文(完整).doc

1、普外科大病歷姓名：恰馬博住址：福貢縣上帕鎮(zhèn)木古甲村性別：女工作單位 ：無(wú)年齡：43 歲入院日期 ：2013 年 10 月 21 日 11:20婚否：已婚病史采集日期 ：2013 年 10 月 21 日 11:10籍貫：怒江州福貢縣病史記錄日期 ：2013 年 10 月 21 日 14:50民族：傈僳族病情敘述者 ：患者本人主訴：左側(cè)乳房無(wú)痛性腫塊5 月?，F(xiàn)病史：患者于今年 1 月初在洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左側(cè)乳房有一 “蠶豆” 大小之腫塊，當(dāng)時(shí)無(wú)任何不適感， 并未引起重視， 至今年 5 月初，自覺(jué)腫塊較前明顯增大，約有“核桃”大小。曾在外院診斷為“左乳房包塊性質(zhì)待查”用中西醫(yī)結(jié)合治療效果不佳，腫塊繼

2、續(xù)增大， 遂來(lái)我院門(mén)診就醫(yī)， B 超提示：“左乳房均質(zhì)性腫塊，有惡變可能”。為進(jìn)一步診治收住我科。自發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)高熱、午后低熱，無(wú)胸痛及咳嗽，無(wú)乳頭溢液及血性分泌物，無(wú)腹痛，腹瀉及便秘，無(wú)明顯消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。體重?zé)o明顯變化。既往史：平素體?。环裾J(rèn)肝炎、血吸蟲(chóng)病、肺結(jié)核及其他傳染病史；按時(shí)接種疫苗；無(wú)重要皮膚病史；無(wú)外傷及手術(shù)史；否認(rèn)中毒及藥物過(guò)敏史。個(gè)人史生 ：于原籍，未去過(guò)外地，否認(rèn)血吸蟲(chóng)疫水接觸史。無(wú)煙、酒嗜好。無(wú)食生魚(yú)、生肉史。否認(rèn)放射性物質(zhì)接觸史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核、麻風(fēng)等傳染病接觸史。月經(jīng)史：13 歲初潮，經(jīng)期 5 到 7 天，周期 28 到 30 天，量中等無(wú)血

3、塊，無(wú)痛經(jīng)，40 歲絕經(jīng)。家族史：父因胃癌于 1968 年病故。母因“腦溢血于 1976 年逝世。有二弟二妹，均健在。女兒健在。否認(rèn)家庭遺傳病史。家庭中無(wú)類似疾病患者。系統(tǒng)回顧五官器：頭部無(wú)瘡癤及傷史。雙眼視力尚可，無(wú)耳痛，外耳道流膿史。無(wú)慢性鼻塞及流膿性分泌物史。近年來(lái)常有右牙痛，無(wú)咽痛史。呼吸系：無(wú)氣喘，呼吸困難，長(zhǎng)期咳嗽，咯痰及咯血史。無(wú)午后低熱、胸痛史。循環(huán)系：無(wú)心悸、氣急、發(fā)紺、夜間陣發(fā)性呼吸困難史。無(wú)心前區(qū)疼痛，高血壓史。消化系：無(wú)腹痛、腹脹、脹瀉史、無(wú)喛氣、反酸、嘔吐史。無(wú)嘔血、黑便及長(zhǎng)期便秘史。血液系：無(wú)皮膚、粘膜出血、瘀點(diǎn)、瘀斑史。無(wú)貧血史。泌尿生殖系：無(wú)尿頻、尿急、血尿及排

4、尿異常史。無(wú)顏面浮腫、腰酸、腰痛史。無(wú)陰道流血、痛經(jīng)、白帶過(guò)多、外陰瘙癢史。神經(jīng)精神系：無(wú)頭痛、眩暈、昏厥、抽搐、意識(shí)障礙、精神錯(cuò)亂史。運(yùn)動(dòng)系：無(wú)游走性關(guān)節(jié)痛及運(yùn)動(dòng)障礙史。無(wú)關(guān)節(jié)脫位及骨折史。體格檢查一般狀況T:36.5， P:80次/ 分，呼吸 20 次/ 分 ，血壓： 125/80mmHg發(fā)育正常 ：一般情況可，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清晰，應(yīng)答切題，檢查合作。皮膚及淺表淋巴結(jié) ：全身皮膚無(wú)黃染， 彈性好，無(wú)水腫及紫癜。 無(wú)肝掌及血管蛛。左腋下可觸及三枚腫大之淋巴結(jié)，最大約 1.5 ×1×1cm，質(zhì)中，稍可活動(dòng) , 無(wú)觸痛，邊緣清，與皮膚及周?chē)M織無(wú)粘連。頜下、頦下、鎖骨上、右腋

5、下及腹溝等處未觸及腫大淋巴結(jié)。頭部頭顱：頭顱外形正常，無(wú)外傷、瘡癤及畸形，頭發(fā)花白，無(wú)光澤。輕度脫發(fā)。眼部：眼瞼無(wú)下垂及倒睫，無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，眼球活動(dòng)自如。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)白斑及云翳，可見(jiàn)老年環(huán)。雙側(cè)瞳孔等大同圓。對(duì)光反射敏感，調(diào)節(jié)反應(yīng)正常。晶狀體有輕度混濁。視力粗測(cè)正常。耳部：外耳道無(wú)分泌物， 無(wú)癤腫。耳廓無(wú)畸形， 無(wú)牽拉痛雙側(cè)對(duì)稱。 乳突無(wú)壓痛。鼻部：無(wú)畸形，鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻前庭無(wú)異常分泌物，無(wú)癤腫。通氣良好。鼻竇無(wú)壓痛?？谇唬簾o(wú)特殊氣味，口唇、口角無(wú)皰疹及糜爛、色澤正常?？谇徽衬o(wú)潰瘍及糜爛，無(wú)出血及色素沉著。 牙齦無(wú)出血、 水腫及色素斑， 壓之無(wú)溢膿。牙發(fā)育正常。無(wú)缺齒及義齒

6、。伸舌居中，無(wú)震顫，舌質(zhì)紅，苔白膩。懸雍垂居中，扁桃體不腫大，表面無(wú)膿性分性物。咽部無(wú)充血及濾泡。咽反射存在，聲音無(wú)嘶啞。頸部：對(duì)稱，無(wú)畸形，活動(dòng)自如，無(wú)頸靜脈恕張及血管異常搏動(dòng)。甲狀腺不腫大，無(wú)結(jié)節(jié)及震顫，無(wú)血管雜音，氣管居中。胸部胸廓 形狀正常，雙側(cè)對(duì)稱，肋間平坦，肋弓角約 80°運(yùn)動(dòng)自如。胸壁無(wú)腫塊及血管擴(kuò)張，乳房見(jiàn)外科情況。肺臟 視診：呈胸式呼吸，節(jié)律及深淺正常，呼吸運(yùn)動(dòng)雙側(cè)對(duì)稱。觸診：語(yǔ)音震顫雙側(cè)相等，未觸及胸膜摩擦感。叩診：反響正常，肺下界位于肩胛下角線第10 肋間，呼吸移動(dòng)4cm。聽(tīng)診：雙肺呼吸音清，未聞及干、濕羅音及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。語(yǔ)音傳導(dǎo)雙側(cè)相等。心臟 視

7、診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯。觸診：心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第 5 肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè) 2cm，不彌散，無(wú)抬舉性沖動(dòng)，無(wú)細(xì)震顫及摩擦感。叩診：左右心界正常，如右表所示。左鎖骨中線距前距正中線10cm 。右 (cm) 肋間 左(cm)1.021.0.3.51.561.58聽(tīng)診：心率 80 次/ 分，律齊，心尖部可聞及級(jí)收縮期吹風(fēng)樣雜音，不傳導(dǎo)。A2 P2，未聞及心包摩擦音，腹部視診：呈肥胖體型，腹式呼吸存在。無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波。臍外形位置正常，未見(jiàn)異常分泌物。觸診：全腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾、腎未觸及，未觸及腹部包塊，莫菲氏征陰性。叩診：腹部呈鼓音，無(wú)移動(dòng)性濁音，肝、脾區(qū)無(wú)叩擊痛，雙

8、腎區(qū)無(wú)叩擊痛，聽(tīng)診：腸鳴音正常 2-4 次 / 分，未聞及氣過(guò)水聲及血管雜音。外陰及肛門(mén) ：外陰呈老年性萎縮，無(wú)皮診，潰瘍及結(jié)節(jié)診無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。，無(wú)痔及瘺管，直腸指脊柱及四肢 ：脊柱發(fā)育正常，無(wú)畸形，生理彎曲存在，各棘突及肋脊角無(wú)壓痛叩擊痛，間接叩痛陰性。活動(dòng)好。四肢發(fā)育正常，無(wú)畸形，兩下肢無(wú)靜脈曲張及外傷疤痕，下肢無(wú)水腫，肌力及及肌張力正常，無(wú)異常關(guān)節(jié)活動(dòng)。神經(jīng)系統(tǒng) ：四肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)正常。膝腱、跟腱、肱二頭肌腱、肱三頭肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征陰性。?？茩z查：視診：左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此處皮膚有輕度“桔皮樣”改變，未見(jiàn)局限性凹陷。左乳頭偏向左上方，未見(jiàn)

9、乳頭內(nèi)陷，雙乳無(wú)紅腫、糜爛、皸裂及表淺靜脈擴(kuò)張。觸診：左乳外上象限可觸及5×4×4cm大小之腫塊，質(zhì)偏硬，表面欠光滑，邊界不清。與皮膚輕度粘連，活動(dòng)欠佳，無(wú)壓痛，右乳房未捫及明顯包塊。雙乳頭壓之無(wú)溢液。左腋下可觸及三枚腫大的淋巴結(jié)。最大的約1.5 ×1×1cm，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，融合，活動(dòng)尚可，邊界清，表面欠光滑。右腋下及雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)不腫大。輔助檢查：9 血常規(guī) Hb：116g/L,WBC：9.3 ×10 /L,N ：68%,L： 32%,BT： 1 分 CT:2 分尿常規(guī)：未見(jiàn)異常。X 線檢查 ：胸透及胸片見(jiàn)異常；鉬靶攝片，左乳外上象限腫塊呈

10、不規(guī)則狀，中心區(qū)密度較高，惡變可能性大，B 超：左乳外上象限均質(zhì)性腫塊，有惡變可能。肝臟無(wú)占位性病變。EKG：大致正常。病歷摘要：患者女性， 53 歲，已婚，退休工人血左乳房無(wú)痛性腫塊5 月余，近月來(lái)明顯增大入院。自今年1 月初患者于洗澡時(shí)無(wú)意中發(fā)現(xiàn)左乳房有一蠶豆大小之腫塊，無(wú)痛，可活動(dòng)，進(jìn)行性增大。曾在外院行中、西醫(yī)藥物治療無(wú)效，腫塊明顯增大?；颊邿o(wú)外傷史， 無(wú)乳頭溢液， 無(wú)明顯消瘦。 入院檢查：一般情況佳。皮膚、鞏膜無(wú)黃染。心、肺、腹無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。右乳房無(wú)異常。左乳略小于右乳，乳頭偏向外上方，外上象限有輕度“桔皮樣”改變，并可觸及5×4×4cm之腫塊，質(zhì)硬，表面欠光骨，邊界不清，與皮膚粘連，活動(dòng)欠佳，無(wú)壓痛。左腋下可捫及三枚腫大之淋巴結(jié)，質(zhì)硬，無(wú)壓痛，無(wú)粘連融合，活動(dòng)尚可，表面欠