泌尿系結(jié)石病歷

1、姓名:李 XX出生地:青海省格爾木性別:女性婚姻狀況:已婚年齡:35 歲入院日期:2017-11-17 09: 00民族:漢族記錄日期:2017-11-17 10: 10職業(yè):職工病史陳述者:患者本人主 訴： 雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛 1天。現(xiàn)病史： 入院前1天無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙側(cè)腰腹部疼痛，呈陣發(fā)性墜脹痛，疼痛時(shí)偶有尿頻、 尿急、尿不盡感， 無(wú)畏寒、 發(fā)熱，無(wú)肉眼血尿，無(wú)惡心、嘔吐等， 經(jīng)休息上訴癥狀無(wú)緩解后， 遂來(lái)我院就診，門診查泌尿系超聲檢查，示： 1、雙腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石 2、盆腔積液 以 “泌尿系結(jié)石”收住入院治療。發(fā)病以來(lái)大便正常，無(wú)黑便史，患者精神、食欲較差。 既往史： 2009年

2、因“雙側(cè)腰腹部疼痛伴尿少 3天”在我院碎石科以“泌尿系結(jié)石”收住入院， 經(jīng)體外沖擊波碎石， 及消炎、利尿、補(bǔ)鉀、堿化尿液等相關(guān)治療后好轉(zhuǎn)出院。 否認(rèn)“糖尿病、 高血壓、冠心病”等慢性病史，否認(rèn)“肝炎、傷寒、結(jié)核”等傳染病病史；否認(rèn)手術(shù)外傷 史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史；否認(rèn)輸血及血制品使用史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史： 出生于格爾木生活至今，無(wú)疫區(qū)旅居史，生活規(guī)律，無(wú)煙酒等不良嗜好，無(wú)毒 物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)冶游史，無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。月經(jīng)婚育史： 14Y, 4D-5D/28D-30D, 2017-11-07， 26歲結(jié)婚，夫妻關(guān)系和睦，育有一女，愛 人及女兒均體健。家族史： 父親糖尿病 5

3、 年，母親患有“心臟病”。否認(rèn)家族性遺傳病及傳染病病史。體格檢查T: 36.4 CP : 74次/ 分R : 18次/ 分BP : 110/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，急性痛苦面容； 精神尚可，步入病房，自動(dòng)體位，查體合作，神 清語(yǔ)晰。全身皮膚粘膜無(wú)黃染。毛發(fā)生長(zhǎng)、分布正常，有光澤。全身淺表淋巴結(jié)未及腫 大。頭顱外觀無(wú)畸形。雙側(cè)眼瞼無(wú)浮腫、下垂，眼瞼活動(dòng)正常。眼球無(wú)突出、凹陷、斜 視、震顫，眼球活動(dòng)正常。結(jié)膜無(wú)充血、水腫、蒼白、出血、濾泡，鞏膜無(wú)黃染，角膜透 明，無(wú)潰瘍、瘢痕，角膜反射正常。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm,對(duì)光反射靈敏。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)異常分泌物，耳屏及乳突無(wú)壓痛，

4、粗測(cè)聽力正常。鼻部未見畸形， 鼻翼無(wú)扇動(dòng)，鼻道無(wú)分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未見偏曲、穿孔，鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛?？谇晃绰劶爱惓馕?，無(wú)張口呼吸?？诖綗o(wú)紫紺，牙齦無(wú)腫脹、潰瘍。舌無(wú)畸形，舌質(zhì)紅 潤(rùn)，伸舌無(wú)偏斜。頰粘膜無(wú)發(fā)疹、破潰、出血點(diǎn)、色素沉著。咽后壁色紅潤(rùn)，無(wú)分泌物， 咽反射正常，懸雍垂居中。雙側(cè)扁桃體無(wú)腫大、充血、分泌物、假膜。頸部外觀對(duì)稱，無(wú) 強(qiáng)直。頸靜脈無(wú)充盈，憋張。肝頸靜脈回流征陰性。頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)。氣管居中。甲狀 腺未觸及腫大、無(wú)壓痛、結(jié)節(jié)、血管雜音。胸廓對(duì)稱無(wú)畸形，無(wú)皮下氣腫及胸壁靜脈，無(wú) 壓痛。雙側(cè)乳房對(duì)稱，無(wú)腫塊觸及。呼吸節(jié)律整齊，深度正常。雙肺呼吸運(yùn)動(dòng)左右對(duì)稱， 肋間隙正常。無(wú)

5、胸膜摩擦感、皮下捻發(fā)感。雙肺叩診呈清音，聽診雙肺呼吸音清，強(qiáng)度正 常，未聞及干濕性啰音，無(wú)胸膜摩擦音，語(yǔ)音傳導(dǎo)正常。心前區(qū)無(wú)異常隆起，心尖搏動(dòng)于 左第六肋間鎖骨中線外0.5cm觸及，范圍3cm2，強(qiáng)度正常。心前區(qū)無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。 心界叩診向左下擴(kuò)大。心率：74次/分，律齊，心音強(qiáng)度正常，A2>P2，無(wú)心音分裂、額外 心音，心臟各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。脈率74次/分，節(jié)律整齊，搏動(dòng)強(qiáng)度正常，雙側(cè)橈動(dòng)脈觸及對(duì)稱，脈搏無(wú)短絀，無(wú)奇脈、交替脈、水沖脈。無(wú)毛細(xì)血管搏 動(dòng)、射槍音、水沖脈，股動(dòng)脈等無(wú)異常搏動(dòng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。（腹部情況見?？撇?體）。脊柱活動(dòng)正常，無(wú)畸形，無(wú)壓

6、痛、叩擊痛。四肢無(wú)畸形、肌肉萎縮，四肢關(guān)節(jié)無(wú)紅 腫、壓痛、水腫、強(qiáng)直，無(wú)杵狀指、趾靜脈曲張，四肢肌力 5級(jí)，四肢肌張力正常。雙側(cè)膝 腱反射存在，Babinski 征、Oppenhein征、Chaddocl征、Gordon征未引出，Kernig， Brudzinski 征陰性。?？撇轶w： 腹部平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，腹壁靜脈無(wú)曲張，肝脾肋下未及，全腹未捫 及異常包塊，雙側(cè)腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外 緣處壓痛（+），尤以左側(cè)腰腹部為甚。 無(wú)反跳痛，墨菲氏征（-），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛 （+）， 移動(dòng)性濁音，腸鳴音4次/分。輔助檢查超聲示： 1、雙腎結(jié)石； 2、雙

7、側(cè)輸尿管結(jié)石； 3、盆腔積液。查血常規(guī)（白細(xì)胞數(shù)目 10.3/L ，中性 粒細(xì)胞數(shù)目 8.0/L ，中性粒細(xì)胞百分比 77.2%），尿常規(guī)（白細(xì)胞 +1,隱血+- ） ，大便常規(guī)、生化、心電 圖均未見明顯異常。初步診斷：1、泌尿系結(jié)石2、盆腔積液XXXXX2017-11-1710： 10首次病程記錄患者李XX，女，35歲，主因“雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天。”入院。病歷特點(diǎn)： 1、患者青年女性，既往有泌尿系結(jié)石病史，再次急性發(fā)病，長(zhǎng)期飲水量少，小 便色黃；2、主要癥狀：雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛 1天。3、 入院查體：T:364C P:74次/分 R 18次/分 BP:110/80mmHg發(fā)育正常； 營(yíng)

8、養(yǎng)良好；急性痛苦面容；查體合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五 官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大形圓，對(duì)光反射、口唇色澤紅潤(rùn)、無(wú)歪斜，扁桃體無(wú)充血 腫大。頸部對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征 （-） ，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸 部對(duì)稱，無(wú)畸形，兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致，無(wú)胸膜摩擦感，叩診清音，未聞及異常呼吸音。心前 區(qū)無(wú)隆起、無(wú)異常博動(dòng)，叩診心界有無(wú)擴(kuò)大，心率 74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病 理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處與雙側(cè)髂 前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（ +），尤以左側(cè)腰腹部為甚。無(wú)反跳痛，墨菲氏征（ - ），恥 骨上緣膀胱

9、區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音。脊柱及四肢無(wú)畸形，雙下肢水腫，生理反射存在，病理 反射未引出，肛門及外生殖器未查。4、輔助檢查：超聲示：雙腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石、盆腔積液。初步診斷： 1、泌尿系結(jié)石； 2、盆腔積液。診斷依據(jù)： 1）患者青年女性，既往有泌尿系結(jié)石病史，再次急性發(fā)病，長(zhǎng)期飲水量少，小 便色黃；2）主要癥狀：雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛 1天。3）入院查體：雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處與雙側(cè)髂前上棘水平 腹直肌外緣處壓痛（ +），無(wú)反跳痛，墨菲氏征（ - ），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛。4）輔助檢查：泌尿系超聲示：雙腎結(jié)石、雙側(cè)輸尿管結(jié)石、盆腔積液。鑒別診斷： 1、胃十二指腸潰瘍急性穿孔：疼痛開始為

10、上腹部，后累及全腹，疼痛為持續(xù)性 刀割樣疼，全腹壓痛、反跳痛， X 線腹部透視可見隔下游離氣體。2、急性闌尾炎：以轉(zhuǎn)移性右下腹痛為主癥，麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛，可有反跳痛或肌緊張，經(jīng)腹部x線片、B超及血、尿常規(guī)檢查，不難鑒別。 診療計(jì)劃： 1）即行“左輸尿管中段體外沖擊波碎石術(shù)”。2）泌尿外科護(hù)理常規(guī)、二級(jí)護(hù)理；3）積極完善相關(guān)輔助檢查。XXX2017-11-18 10: 30今日查房，患者訴左側(cè)腰疼痛癥狀較前緩解，仍有腹部墜脹感，偶有尿痛、尿不盡感， 無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)畏寒、發(fā)熱等，夜間睡眠可， 精神及食欲較前好轉(zhuǎn)， 查體：生命體征平穩(wěn)， 心肺腹無(wú)明顯異常。繼續(xù)內(nèi)科保守治療，根據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。郭

11、凱2017-11-19 10：00XX 主治醫(yī)師查房記錄記錄今日上午XX主治醫(yī)師查房，經(jīng)主管醫(yī)師匯報(bào)病情，并詳細(xì)詢問(wèn)病史及仔細(xì)查體后指 出：患者青年男性，既往有泌尿系結(jié)石病史，再次急性發(fā)病，長(zhǎng)期飲水量少，小便發(fā)黃，主 要癥狀：雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天。入院查體：T:364C P:74次/分 R: 18次/分 BP:110/80mm Hg發(fā)育正常；營(yíng)養(yǎng)良好；急性痛苦面容；查體合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染，全身 淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染，瞳孔等大形圓，對(duì)光反射、口唇色澤紅 潤(rùn)、無(wú)歪斜，扁桃體無(wú)充血腫大。頸部對(duì)稱，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征 （-） ，氣管居 中，甲狀腺未觸及腫大。

12、胸部對(duì)稱， 無(wú)畸形， 兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)一致， 無(wú)胸膜摩擦感， 叩診清音， 未聞及異常呼吸音。心前區(qū)無(wú)隆起、無(wú)異常博動(dòng)，叩診心界有無(wú)擴(kuò)大，心率 74次/分，律齊， 各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣 與肋弓交點(diǎn)處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處壓痛（ +），尤以左側(cè)腰腹部為甚。無(wú)反跳 痛，墨菲氏征（-）,恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛，移動(dòng)性濁音。脊柱及四肢無(wú)畸形，雙下肢水 腫，生理反射存在，病理反射未引出，肛門及外生殖器未查，輔助檢查：查血常規(guī)（白細(xì)胞 數(shù)目10.3/L，中性粒細(xì)胞數(shù)目8.0/L，中性粒細(xì)胞百分比77.2%），尿常規(guī)（白細(xì)胞+1,隱血 +-） ，大便

13、常規(guī)、生化、心電圖均未見明顯異常，超聲示： 1、雙腎結(jié)石； 2、雙側(cè)輸尿管結(jié) 石； 3、盆腔積液。根據(jù)患者既往病史、臨床癥狀、體征及輔助檢查目前診斷“ 1、泌尿系結(jié) 石； 2、盆腔積液”明確。指示： 1、即行“左輸尿管中段體外沖擊波碎石術(shù)”， 2、給予消 炎：維生素C 3.0g地塞米松5mg;利尿：呋塞米20mg補(bǔ)鉀：門冬氨酸鉀鎂3ml;堿化尿液: 碳酸氫鈉 30ml ， 3、盆腔積液因患者無(wú)明顯陽(yáng)性體征，故不予以處理，囑其定期復(fù)查。今日 查房患者訴腹部墜脹癥狀緩解，按照 XXXfc治醫(yī)師指示執(zhí)行，據(jù)病情變化隨時(shí)調(diào)整醫(yī)囑。XXXXX 2017-11-19 15： 30患者訴臨床不適癥狀已消失，

14、因工作原因要求出院，查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹無(wú)明 顯異常，腹部陽(yáng)性體征消失，經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后，同意辦理出院。囑： 1、清淡飲食，多飲 水； 2、定期復(fù)查，不適隨診。出院記錄姓名李XX入院時(shí)間2017-11-17年齡35歲出院時(shí)間2017-11-19住院號(hào)00008754住院天數(shù)2入院時(shí)情況：患者李XX，女，35歲，因“雙側(cè)腰腹部陣發(fā)性疼痛1天”，急診入院，入院查體：T:364C P:74次/分 R 18次/分 BP:110/80mmHg發(fā)育正常；營(yíng)養(yǎng)良好；急性痛苦面 容；查體合作。皮膚、粘膜無(wú)黃染，全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大。頭顱五官無(wú)畸形，鞏膜無(wú)黃染, 瞳孔等大形圓，對(duì)光反射、口唇色澤紅潤(rùn)、無(wú)歪

15、斜，扁桃體無(wú)充血腫大。頸部對(duì)稱，頸靜脈 無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征（-），氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部對(duì)稱，無(wú)畸形，兩側(cè)呼 吸運(yùn)動(dòng)一致，無(wú)胸膜摩擦感，叩診清音，未聞及異常呼吸音。心前區(qū)無(wú)隆起、無(wú)異常博動(dòng)， 叩診心界有無(wú)擴(kuò)大，心率74次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，肝 脾肋下未及，雙腎區(qū)叩痛，雙側(cè)腹直肌外緣與肋弓交點(diǎn)處與雙側(cè)髂前上棘水平腹直肌外緣處 壓痛（+）,尤以左側(cè)腰腹部為甚。無(wú)反跳痛，墨菲氏征（-），恥骨上緣膀胱區(qū)叩痛，移動(dòng) 性濁音。脊柱及四肢無(wú)畸形，雙下肢水腫，生理反射存在，病理反射未引出，肛門及外生 殖器未查，輔助檢查：查血常規(guī)（白細(xì)胞數(shù)目10.3/L，中性粒細(xì)胞

16、數(shù)目8.0/L，中性粒細(xì)胞 百分比77.2%），尿常規(guī)（白細(xì)胞+1,隱血+-），大便常規(guī)、生化、心電圖均未見明顯異常， 超聲示：1、雙腎結(jié)石；2、雙側(cè)輸尿管結(jié)石；3、盆腔積液。入院診斷：1、泌尿系結(jié)石；2、盆腔積液。診療經(jīng)過(guò)：入院后立即行“左輸尿管中段體外沖擊波碎石”，術(shù)后患者未述不適，并積極完善相關(guān)輔助檢查后，給予消炎、利尿、堿化尿液、補(bǔ)鉀等藥物治療。出院診斷：1、泌尿系結(jié)石；2、盆腔積液。出院情況：患者小便時(shí)見細(xì)小結(jié)石顆粒隨尿液排出體外，腹部查體陽(yáng)性體征已消失，余未述 不適。出院醫(yī)囑：1、飲食清淡，多飲水；2、定期復(fù)查，不適隨診。XXX出院證明書姓名李XX性別女年齡35住院號(hào)00008754科室碎石床號(hào)07單位或住址格爾木市X