HIV感染母嬰傳播阻斷

1、1HIVHIV感染母嬰傳播的阻斷感染母嬰傳播的阻斷PMTCTPMTCT 2HIV傳播的途徑 性接觸傳播 血液及體液傳播 母嬰垂直傳播 3據(jù)估計2007年全球有2,000,000名兒童感染HIV，90%以上是通過母嬰垂直傳播感染。UNAIDS估計2006年全球不到8%的孕婦有機會得到HIV的診斷與預防服務。4兒童如何被感染 HIV?性傳播少數(shù)發(fā)生于輸血，注射后大多數(shù)發(fā)生于妊娠、分娩和產(chǎn)后哺乳期UNICEFUNICEFKermode5HIV新感染數(shù)新感染數(shù)50,000137,00061,00029,000 18,000泰國HIV傳播途的演變6HIV母嬰垂直傳播 7母嬰垂直傳播 發(fā)展中國家母嬰傳播的

2、感染13%-42% 發(fā)達國家為14%25% 母嬰垂直傳播感染率約2/3的是在 母親懷孕、分娩過程中被感染,1/3是在哺乳期被感染。 8 母嬰垂直傳播 不進行干預，HIV的母嬰傳播發(fā)生率 人工喂養(yǎng)的新生兒 1432% 混合喂養(yǎng)的新生兒 2548% 未經(jīng)抗逆轉錄病毒治療HIV陽性的孕婦 產(chǎn)婦隨診母乳喂養(yǎng)嬰兒1年，嬰兒的感 染率為10%20%。 9 了解垂直傳播的途徑、機制、危險因素及時機，可以采取預防性干預以減少垂直傳播。 10母嬰傳播途徑 宮內(nèi)傳播：(25%38% ) HIV直接感染絨毛膜細胞 HIV直接侵入滋養(yǎng)細胞 通過破損胎盤缺口直接進入胎兒循環(huán) 孕婦體內(nèi)病毒載量超過胎盤的緩沖能力 11母嬰

3、傳播途徑產(chǎn)程中及分娩時傳播 羊膜感染 當母體存在細菌性感染時，母體的白細胞可以進入羊水中并通過胎兒的皮膚、粘膜、腸道和肺進入胎兒體內(nèi)12 胎兒與含有病毒的血液及宮頸-陰道分泌物接觸 分娩前和分娩時經(jīng)母體-胎兒微循環(huán)的血性傳播，在宮縮時感染的機率增大, 產(chǎn)時HIV傳播可能有以下幾種途徑：分娩時子宮收縮，胎盤滋養(yǎng)層破裂，游離病毒或者病毒感染的母體細胞直接通過破裂的滋養(yǎng)層，最終導致胎兒細胞感染;胎兒的皮膚或黏膜直接與母體血液或宮頸、陰道的分泌物接觸，HIV病毒通過皮膚、黏膜破損處人侵。13 目前認為分娩期艾滋病病毒垂直傳播的危險性最大14產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)傳播： 母乳中含有HIV 乳汁內(nèi)的病毒通過口腔或者

4、胃腸道造成新生兒感染15母乳喂養(yǎng)傳播危險性依賴于臨床因素和母乳喂養(yǎng)的方式、持續(xù)的時間及母體的病毒載量初乳/早期乳中的平均病毒載量明顯高于分娩后14天的成熟乳。乳汁中含大量HIV-l RNA的母親在整個哺乳期都有可能將病毒傳播給嬰幼兒。乳汁中的病毒載量增加10倍，HIV-l的傳播機率將增加2倍。 16HIV母嬰傳播的時機 母嬰傳播可以發(fā)生于妊娠的任何時期 在妊娠晚期和分娩期的傳播在HIV垂直 傳播中占有很大的比例產(chǎn)程中最易發(fā) 生垂直傳播17100例 HIV 感染孕產(chǎn)婦母嬰傳播時機2005年年 Mumbai PPTCT 會議會議早孕期早孕期晚孕期晚孕期分娩分娩 產(chǎn)后產(chǎn)后6月內(nèi)月內(nèi) 產(chǎn)后產(chǎn)后6月后月

5、后1-18周周18-36周周70 例未感染例未感染高危兒童高危兒童30 例例 感染感染感染兒童感染兒童1002983951580575518母嬰傳播的危險因素 多因素 孕產(chǎn)婦因素 病毒和免疫因素 胎兒和胎盤因素 妊娠和分娩過程 產(chǎn)后喂養(yǎng)因素等19妊娠期 母體因素 病情程度 高危因素 艾滋病患者較單純的HIV感染者發(fā)生垂直傳播的幾率高3倍。 病毒載量 最重要的因素 母體中病毒載量越高，母嬰傳播機率越大。 201%6%11%21%32%010203040% Transmission100000Delivery Plasma HIV RNAViral load level and transmiss

6、ionBlattner W. XIII AIDS Conf, July 2000, Durban S Africa (LBOr4)WITS study, 1990-1999For the Children21 母體因素 免疫狀況 CD4+ T淋巴細胞計數(shù)的下降與母嬰傳播機率的上升呈線性關系母體CD4細胞數(shù)700個/mm3時，傳播機率增加 營養(yǎng)狀況 母體中VitA的含量1.4mol/L，HIV傳播率增高4.4倍VitA的缺乏:影響陰道粘膜或胎盤組織的完 整性，改變其機體免疫功能22孕婦 Vit A 水平與HIV母嬰傳播1.4005101520253035Serum vitamin A (umol

7、/L)Transmission Rate (%)Semba D, et al. Lancet 1994;343:1593-97For the Children23 母體因素 相關疾病 各種導致胎盤炎癥或破損的誘因:STD,絨膜羊膜 炎、胎盤早剝、感染性因素等。 不良行為 多性伴侶、無保護性性行為、吸煙及靜脈吸毒。 吸煙可使HIV陽性孕婦圍產(chǎn)期的HIV傳播機率增 加3倍。 24 胎盤因素： 胎盤是抵御艾滋病病毒傳播的屏障，絨毛膜羊膜炎和性病可造成胎盤屏障完整性的破壞。 在妊娠初期，胎兒可以通過不同的途徑與母體細胞和體液接觸，炎癥等引起的胎盤的損傷可以促進病毒的傳播。 胎盤病理學證實，胎盤中亦發(fā)現(xiàn)

8、了艾滋病病毒。 25 妊娠及分娩過程 1） 侵襲性的操作： 產(chǎn)前檢查:羊水穿刺操作、胎兒鏡檢查 分娩過程:嬰兒頭皮電極、會陰側切術、產(chǎn) 鉗或吸引器助產(chǎn)等 2） 胎膜早破： 胎膜早破時間是影響母嬰傳播率的獨立因素。 四小時為界: 超過四小時比低于四小時發(fā)生母嬰傳播的危 險性高出2倍。 破膜時間4小時，母嬰傳播發(fā)生率約14%； 破膜時間4小時，母嬰傳播發(fā)生率約25% 。26分娩過程 3） 產(chǎn)程： 產(chǎn)程越長，感染機率越高。4） 分娩方式： 陰道分娩和雙胞胎中的第一胎有較高的感染危險 在臨產(chǎn)和破膜前的剖腹產(chǎn)可以降低傳播的危險性 剖宮產(chǎn)可以對胎兒起保護作用？5） 其他： 早產(chǎn)、低體重兒、胎膜感染、滯產(chǎn)、

9、產(chǎn)時 出血及 血性羊水等也具有傳播的高危險性 27 產(chǎn)后 1） 喂養(yǎng)方式： 產(chǎn)后哺乳 乳汁中培養(yǎng)出艾滋病病毒 檢出率高達58%2）乳腺疾病 乳腺炎、乳頭皸裂、乳房膿腫28嬰兒因素 嬰兒的遺傳特性 潛在危險因素 HIV細胞受體上的一個基因編碼的突變（CCR5）可以降低傳播的危險性 病理妊娠的發(fā)生率增加: 死產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、低體 重出生兒。29病毒因素 HIV-1的垂直傳播率高于HIV-2。HIV各亞型的傳播性大小不同： 重組和C亞型的傳播性可能較大。 30病毒因素For the Children HIV-2 HIV-1. HIV-1傳播相對危險性 A亞型 3.2 重組型 4.8 C亞

10、型 6.1 D亞型 1.0 Blackard JT, et al. Virology 2001;287:261-531主要防治措施 終止妊娠 行為干預： 妊娠期間避免或減少無保護性性行為，避 免多性伴性行為。 改變生活方式： 避免孕期內(nèi)吸毒和吸煙。 干預性治療方法： 321.青年和育齡婦女 HIV 感染的初級預防2.預防 HIV 感染婦女非意愿妊娠3.預防 HIV 母嬰傳播4.HIV感染婦女及其嬰兒和家庭的關愛和 支持預防 HIV 母嬰傳播的四步方法聯(lián)合國全球綜合策略33 廣西預防艾滋病母嬰傳播的政策及措施34艾滋病母嬰傳播阻斷的措施 提供咨詢與檢測服務 為艾滋病感染的孕產(chǎn)婦及所生兒童提供干預

11、 應用艾滋病抗病毒藥物 提供適宜的安全助產(chǎn)服務 提供科學的嬰兒喂養(yǎng)咨詢、指導 為陽性孕產(chǎn)婦所生兒童提供隨訪與檢測 預防性應用復方新諾明35一、提供咨詢與檢測服務婦幼保健機構提供婚前及孕前保健的艾滋病相關知識的咨詢及檢測對陽性孕產(chǎn)婦提供檢測后咨詢，幫助其分析感染情況，由本人及家屬知情選擇妊娠結局36。二、艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生二、艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童的干預措施兒童的干預措施371、艾滋病感染的孕產(chǎn)婦及所生兒童抗 病毒用藥 妊娠期病毒載量低至測不出水平時，HIV垂直傳播的發(fā)生率極低。 妊娠期治療艾滋病病毒感染的理想狀態(tài)是控制病毒的數(shù)量達測不出的水平381)預防性病應用抗病毒藥物適用人群1)處

12、于艾滋病期、期，免疫功能相對較好，CD4+T淋巴細胞計數(shù)350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦39方案：母親兒童孕期和分娩從妊娠14W或14W后發(fā)現(xiàn)艾滋病感染，盡早開始服用AZT+3TC+LPV/r/EFV至分娩結束出生后6-12h內(nèi)選用以下兩種抗病毒藥物方案中的一種：1、NVP 2mg/kg QD 4-6W2、AZT 2mg/kg BID 4-6W分娩后人工喂養(yǎng)：在分娩后停止ARV母乳喂養(yǎng)：持續(xù)用藥至停止母乳喂養(yǎng)后1W40(2)孕期沒有檢測，臨產(chǎn)才發(fā)現(xiàn)艾滋病感染的孕產(chǎn)婦41方案母親兒童人工喂養(yǎng)服用單劑NVP200mg及3TC+AZT至分娩結束；產(chǎn)后繼續(xù)服用3TC+AZT 1W出生后6-12h內(nèi)服用

13、NVP 2mg/kg QD +AZT 4mg/kg BID 4-6W母乳喂養(yǎng) 選擇服用選用以下兩種抗病毒藥物方案中的一種：AZT+3TC+LPV/r/EFV至母乳喂養(yǎng)停止后一周出生后6-12h內(nèi)服用NVP 2mg/kg QD 4-6W至母乳喂養(yǎng)停止后一周服用單劑NVP200mg及3TC+AZT至分娩結束；產(chǎn)后繼續(xù)服用3TC+AZT 1W出生后6-12h內(nèi)服用NVP 2mg/kg QD至母乳喂養(yǎng)停止后一周對于產(chǎn)后才發(fā)現(xiàn)感染的產(chǎn)婦，產(chǎn)婦暫不用藥嬰兒采用此方案422)治療性應用抗病毒藥物適用對象:處于艾滋病期、期，CD4+T淋巴細胞計數(shù)350/mm3的艾滋病感染孕產(chǎn)婦 43方案母親兒童孕期和分娩發(fā)現(xiàn)

14、艾滋病感染后盡早開始服用AZT+3TC+NVP/EFV（ CD4+T淋巴細胞計數(shù)250/mm3時選用NVP ）出生后6-12h內(nèi)選用以下兩種抗病毒藥物方案中的一種：1、NVP 2mg/kg QD 4-6W2、AZT 2mg/kg BID 4-6W44隨訪觀察1、艾滋病相關知識及服藥前咨詢2、定期進行常規(guī)檢測密切觀察藥物毒副作用3、發(fā)現(xiàn)艾滋病時及孕期每三個月和產(chǎn)后4-6W對孕 產(chǎn)婦進行CD4+T檢測4、發(fā)現(xiàn)艾滋病時及孕晚期進行一次病毒載量的檢測5、提供必要的轉介45妊娠期間HIV陽性孕婦進行抗病毒治療，必須同時考慮：1、針對HIV感染的抗病毒治療2、降低母嬰傳播的危險3、妊娠早期用藥時抗病毒藥物

15、的副作用,權衡抗病毒藥 物對孕婦、胎兒和新生兒的影響4、耐藥問題及毒副反應5、孕產(chǎn)婦及丈夫既往是否應用抗逆轉錄病毒藥物及用藥 時間 46注意事項孕婦CD4+T淋巴細胞在任何水平都有可能將HIV病毒傳染給胎兒。已經(jīng)開始抗病毒治療的女性在妊娠期間繼續(xù)使用當前治療，但在有些情況下可能需要更換方案： 方案應更換為含有AZT的三聯(lián)方案？ 避免使用DDI+D4T 妊娠前將EFV更換為NVP 47注意事項使用SMZ-CO預防PCP。 篩查結核但盡可能避免X線檢查48 妊娠期間的抗病毒治療藥物的禁忌及注意事項： NVP：基線250/mm3的女性或服用RFP的婦女應該避免使用NVP. EFV：EFV有致畸的風險

16、在妊娠前3個月不宜使用。對于使用EFV的婦女勸告其應適宜避孕。 49抗病毒藥物的耐藥問題抗病毒藥物的耐藥問題是導致HIV感染患者治療失敗的主要原因。耐藥病毒出現(xiàn)于一定的條件下，尤其是在不完善的抗病毒治療方案應用后。經(jīng)聯(lián)合抗病毒方案治療后，可將HIV病毒復制降低至不能檢測出的水平，從而減少孕婦和非妊娠婦女耐藥問題的出現(xiàn)。502、提供適宜的產(chǎn)科服務避免妊娠期、產(chǎn)間進行創(chuàng)傷性檢查分娩前行產(chǎn)道清洗分娩方式51 避免妊娠期、產(chǎn)間進行創(chuàng)傷性操作原因：增加胎兒暴露于HIV感染孕婦血液的幾率 增加感染可能性 除非有必要的產(chǎn)科指征，否則避免使用。 52 分娩前行產(chǎn)道清洗 產(chǎn)道用抗生素或抗病毒溶液進行消毒可以預防

17、HIV的母嬰傳播 研究顯示，產(chǎn)道消毒可使胎膜早膜時間超過4小時的傳播危險下降，并可減少敗血癥導致的新生兒患病率和死亡率。53分娩方式分娩方式 1）陰道分娩 條件：孕期充分的抗病毒治療 孕晚期V-L1000copies/ml CD4+T350/mm3 沒有其他產(chǎn)科指針 原則：避免會陰側切、人工破膜、胎兒頭皮電極檢測、產(chǎn) 鉗或胎吸助產(chǎn)等損傷性操作;避免強宮縮； 盡量縮短產(chǎn)程； 縮短胎膜早破時間； 注意保護會陰，防止會陰裂傷54避免使用器械及檢查產(chǎn)鉗產(chǎn)鉗側切剪側切剪吸引器吸引器胎兒鏡胎兒鏡552）剖宮產(chǎn)條件：不具備陰道分娩條件的孕婦臨 產(chǎn)后、胎膜早破后或孕產(chǎn)婦 歐洲研究： 擇期剖腹產(chǎn)較陰道分娩對于嬰

18、兒有顯著的保護作用，傳播率分別為1.8%和10.5%。 在臨產(chǎn)前或胎膜早破之前行擇期剖宮產(chǎn)術與其他分娩方式相比，圍產(chǎn)兒的HIV感染率降低55-80%。563、提供科學的嬰兒喂養(yǎng)咨詢指導提倡人工喂養(yǎng)避免母乳喂養(yǎng)杜絕會和喂養(yǎng)57 HIV產(chǎn)后傳播的主要途徑是母乳喂養(yǎng)。 為感染HIV的母親提供咨詢、選擇和實施 嬰兒喂養(yǎng) 計劃、預防母乳傳播HIV的干預措施和計劃生育服務。 正確選擇和實施嬰兒喂養(yǎng)措施包括單純母乳喂養(yǎng)、替代喂養(yǎng)或者縮短母乳喂養(yǎng)時間，同時降低嬰兒的易感性等。 58 提供喂養(yǎng)咨詢 在嬰兒出生6個月內(nèi)實施母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點。 對于HIV陽性母親提供細致周到的喂養(yǎng)咨詢 服務，可以使其知道如何通過改變喂

19、養(yǎng)方 式，最大限度的降低嬰兒感染HIV的可能。 幫助她們處理因改變喂養(yǎng)方式而遇到的心理 和社會問題。59 人工喂養(yǎng) 人工喂養(yǎng)是最安全的喂養(yǎng)方式。 60 母乳喂養(yǎng) 單純母乳喂養(yǎng) 單純母乳喂養(yǎng)的嬰兒比混合喂養(yǎng)混合喂養(yǎng)更安全。 斷奶時間 ： 一般認為產(chǎn)后36個月，最好4個月內(nèi)斷奶， 在沒有可行、可接受、可供給安全和持續(xù)的 替代喂養(yǎng)品的地方，母乳喂養(yǎng)可以持續(xù)到6個 月。 如果產(chǎn)婦仍然選擇母乳喂養(yǎng)，則整個哺乳期都應 該繼續(xù)進行抗病毒治療 61其他喂養(yǎng)方式 雇用奶母或動物奶喂養(yǎng)。 對艾滋病病毒感染陽性母親的母乳 進行熱 處理。 通常的方法是巴氏消毒法：將母乳加熱 到62oC，持續(xù)加熱30分鐘。 應用價值？ 624、為艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童提供隨訪與艾滋病檢測1）對艾滋病感染孕產(chǎn)婦及所生兒童滿1、3、6、9、 12、18個月齡時分別對其隨訪2）按時間進行早