剖宮產瘢痕部妊娠診斷和治療方法選擇

1、剖宮產瘢痕部妊娠診斷和治療方法選擇【中圖分類號】r714【文獻標識碼】a【文章編號】 1004-7484 (2013) 05-0734-01剖宮產瘢痕妊娠(csp)是剖宮產的遠期并發(fā)癥，可導 致胎盤植入，子宮破裂甚至孕產婦死亡1.本文回顧性分 析本院收治的csp患者臨床資料，分析csp的早期診斷以及 治療方法。1資料和方法1.1 一般資料回顧性分析本院2005年1月2012年12月本院共收治 csp48例，年齡30±8歲，既往有1次剖宮產史32例，2次 剖宮產史6例，距前次剖宮產時間3. 8±2. 6年，人工流產 次數2.6±1.4次。1.2治療治療前常規(guī)檢查血常

2、規(guī)、肝、腎及凝血功能，本組48 例中甲氨蝶吟(mtx)子宮動脈介入治療(uae) 30例，其中 介入后清宮26例；mtx保守治療18例，其中清宮7例。1.2. 1 uae超聲提示子宮前壁峽部或既往剖宮產瘢痕部 孕囊或包塊，孕囊或包塊周邊血流豐富，子宮前壁下段肌層 厚l-3mm,血b-hcg10000 u/l。方法：雙側子宮動脈各 注入mtx50mg+明膠海綿顆粒(直徑l-3mm) +慶大霉素注射 液8萬？）。30例uae治療者中24例術后2-6d內行清宮術（a 組），術后預防感染。另4例因術前超聲提示原剖宮產瘢痕 部肌層厚度10000u/lo方法：mtx50/肌肉注射，隔日1 次，連續(xù)5次（c

3、組）。治療后超聲提示孕囊或包塊周邊血流 不豐富者行清宮術，治療后2d、7d、14d復查血b-hcg下 降情況。mtx保守治療期間未出現嚴重并發(fā)癥。1.2.3 48例中子宮次全切除1例，因術前妊娠65d,明確診斷為csp, mtx子宮動脈介入治療后清宮術中大出血, 行子宮次全切除，術中出血1000mlo1. 3轉歸48例均治愈出院，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生，除1例子宮次切 除外，47例出院后隨訪，血b-hcg值治療后10-70d降至正 常，剖宮產瘢痕部包塊3-10個月消失。復查b超提示宮內 無異常回聲，月經恢復，月經復潮時間為術后3-10個月。1.4統(tǒng)計學三組比較采用t檢驗，計數資料采用x2檢驗。2討論

4、csp的確切病因及發(fā)病機制尚不明確。普遍認為剖宮產 術導致的子宮內膜損傷，子宮切口愈合不良是csp主要病因。 受精卵著床在既往剖宮產瘢痕部位最可能的解釋是剖宮產 術中損傷子宮內膜基底層，形成與宮腔相通的竇道或裂隙， 受精卵通過竇道或裂隙侵入切口瘢痕出并在肌層內種植2）。由于該病的臨床表現缺乏特異性，容易誤診，進而導 致不可控制的子宮出血，嚴重者需切除子宮，早期診斷很重 要。經陰道彩超是診斷csp的主要手段，敏感性可達84. 6%o通過經陰道彩超獲得孕囊的詳細資料,經腹部彩超（膀胱充盈）了解其與瘢痕的關系，兩者聯合使用能提高診斷的準確 性。由于發(fā)病率低，對其治療缺乏統(tǒng)一的規(guī)范。目前，鑒于 csp

5、的風險性（子宮破裂、大出血、危及患者生命）。對csp 的治療強烈推薦早孕期終止妊娠。在子宮有可能發(fā)生破裂之 前，將胚胎殺死，去除，保留患者的生育功能，治療應根據 病情采用個體化治療。csp傳統(tǒng)的治療方法包括以mtx為主 的藥物治療和開腹手術治療，mtx藥物治療主要適用妊娠8周之內,無腹痛，超聲顯示孕囊與膀胱之間肌層厚度2伽,既往剖宮產瘢痕部位血流不豐富，血b -hcg5000 10000u/lo治療分為全身或局部注射，劑量為50mg/,根 據血b-hcg監(jiān)測情況，酌情重復治療，視療程及劑量配合 亞葉酸鈣解毒。但mtx藥物治療耗時長，并有白細胞減少、 惡心、口腔潰瘍、脫發(fā)、肺炎等不良反應；另外在

6、治療過程 中也存在發(fā)生子宮大出血，需切除子宮的風險。本文得到了 同樣的結果。近年來uae用于治療csp取得了良好的療效，主要適用 于超聲提示孕囊或周圍血流方豐富，孕囊與膀胱之間肌層厚 度10000u/l,根據介入治療后血b-hcg監(jiān)測情況及菲簿的 子宮肌層厚度酌情進行清宮術。uae后24h內在b超引導下 清宮，可定位妊娠部位，減少出血，避免盲目吸宮引起的損 傷，降低手術的難度和風險。uae通過對子宮動脈栓塞，阻 斷胚胎血供，使胚胎死亡，快速止血，避免了切除子宮，保 留了患者的生育能功能。近年來我國剖宮產率居高不下，csp的發(fā)病率不斷上升。 對有剖宮產的早期妊娠者，應常規(guī)行陰道聯合腹部彩超檢 查，測量孕囊與子宮前壁峽部瘢痕的距離，及早發(fā)現csp并 積極終止妊娠，治療應個體化。uae聯合b超引導下清宮的 手術微創(chuàng)，安全有效，適用于csp發(fā)生急性大出血，以及孕 囊向子宮頸、峽部或宮腔生長的病例，在有介入治療條件的 醫(yī)療機構，可推廣應