黃志強(qiáng)教授談外科學(xué)

1、 畢業(yè)的時(shí)候，我最崇敬的老師，畢業(yè)的時(shí)候，我最崇敬的老師，一位內(nèi)科學(xué)教授，用確定的目光問(wèn)我一位內(nèi)科學(xué)教授，用確定的目光問(wèn)我是不是要做內(nèi)科，但我卻低聲說(shuō)：我是不是要做內(nèi)科，但我卻低聲說(shuō)：我要做外科！他不知道我心里有個(gè)小小要做外科！他不知道我心里有個(gè)小小的秘密，有一個(gè)夢(mèng)。的秘密，有一個(gè)夢(mèng)。傳統(tǒng)外科傳統(tǒng)外科與消失中的外科傳統(tǒng)與消失中的外科傳統(tǒng)黃志強(qiáng)黃志強(qiáng)二二 五年四月五年四月 重慶西南醫(yī)院肝膽外科重慶西南醫(yī)院肝膽外科傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)： 從外科開(kāi)始從外科開(kāi)始傳統(tǒng)外科學(xué)與外科學(xué)傳統(tǒng)傳統(tǒng)外科學(xué)與外科學(xué)傳統(tǒng)l肖利亞克，肖利亞克，Guy de Guy de ChauliacChauliac，1300-136

2、81300-1368l著有著有外科療法總論外科療法總論l要求外科醫(yī)生認(rèn)真行醫(yī)、要求外科醫(yī)生認(rèn)真行醫(yī)、博覽群書(shū)、手術(shù)靈巧、善博覽群書(shū)、手術(shù)靈巧、善于創(chuàng)新、對(duì)病人有同情心、于創(chuàng)新、對(duì)病人有同情心、責(zé)任心、親切和藹、要憫責(zé)任心、親切和藹、要憫惜、幫助他們惜、幫助他們中世紀(jì)學(xué)院派外科家中世紀(jì)學(xué)院派外科家教授外科但自己不動(dòng)手教授外科但自己不動(dòng)手l助手（有鐵匠、劊子手、澡堂助手（有鐵匠、劊子手、澡堂工、理發(fā)師）組成的手工行業(yè)工、理發(fā)師）組成的手工行業(yè)l希臘語(yǔ)（希臘語(yǔ)（ChirurgieChirurgie）由）由CheirCheir（手）和（手）和ErgonErgon（工）演變而來(lái)（工）演變而來(lái)l做簡(jiǎn)單傷病

3、外科處理做簡(jiǎn)單傷病外科處理l嚴(yán)重外科疾病學(xué)院派和普通外嚴(yán)重外科疾病學(xué)院派和普通外科醫(yī)生一概不管科醫(yī)生一概不管l外科醫(yī)生穿短衣而不是長(zhǎng)袍外科醫(yī)生穿短衣而不是長(zhǎng)袍外科醫(yī)生的英雄外科醫(yī)生的英雄l華佗華佗lAmbroise PareAmbroise Pare 1510-1590 1510-1590 “ “我包扎，上帝治愈他我包扎，上帝治愈他”外科學(xué)的傳統(tǒng)外科學(xué)的傳統(tǒng)l外科醫(yī)生，出身并不高貴，外科醫(yī)生，出身并不高貴，但他們與病人密切接觸、勤但他們與病人密切接觸、勤于實(shí)踐、用心觀察、勇于創(chuàng)于實(shí)踐、用心觀察、勇于創(chuàng)新便成為外科學(xué)奠基的傳統(tǒng)新便成為外科學(xué)奠基的傳統(tǒng)理念理念l希波克拉底希波克拉底誓言誓言中強(qiáng)中強(qiáng)

4、調(diào)無(wú)傷害原則，禁止醫(yī)生施調(diào)無(wú)傷害原則，禁止醫(yī)生施行自己把握不了的手術(shù)行自己把握不了的手術(shù)解剖學(xué)：現(xiàn)代外科學(xué)的基礎(chǔ)解剖學(xué)：現(xiàn)代外科學(xué)的基礎(chǔ)l“猴子解剖學(xué)家猴子解剖學(xué)家”蓋倫的學(xué)說(shuō)為宗教接受作為教義一直統(tǒng)治地位蓋倫的學(xué)說(shuō)為宗教接受作為教義一直統(tǒng)治地位l1616世紀(jì)西班牙醫(yī)生提出世紀(jì)西班牙醫(yī)生提出“肺循環(huán)肺循環(huán)”被處以死刑被處以死刑l2323歲巴黎大學(xué)維薩里（歲巴黎大學(xué)維薩里（Andreas VesaliusAndreas Vesalius）組裝成世界上第一個(gè)）組裝成世界上第一個(gè)人體骨骼標(biāo)本人體骨骼標(biāo)本l15261526年出現(xiàn)法定解剖由外科醫(yī)年出現(xiàn)法定解剖由外科醫(yī)生施行生施行l(wèi)17041704年葉比

5、錫大學(xué)成立解剖學(xué)年葉比錫大學(xué)成立解剖學(xué)l建國(guó)前常有外科學(xué)教授兼解剖建國(guó)前常有外科學(xué)教授兼解剖學(xué)教授學(xué)教授l達(dá)達(dá). .芬奇（芬奇（1452-15191452-1519）的解剖）的解剖學(xué)學(xué)科學(xué)與藝術(shù)的結(jié)合科學(xué)與藝術(shù)的結(jié)合麻醉劑是由化學(xué)家制成的麻醉劑是由化學(xué)家制成的l17761776年英國(guó)化學(xué)家年英國(guó)化學(xué)家Joseph Joseph PriestleyPriestley制出一氧化二氮制出一氧化二氮l17991799年年Humphrey DavyHumphrey Davy稱之為稱之為“笑氣笑氣”l18441844年美國(guó)牙醫(yī)年美國(guó)牙醫(yī)Horace WellsHorace Wells看看了笑氣滑稽表演，他

6、吸了笑氣拔掉了笑氣滑稽表演，他吸了笑氣拔掉自己一顆牙，一點(diǎn)不痛自己一顆牙，一點(diǎn)不痛l17781778年年1010月月1616日日William Green William Green MortonMorton（開(kāi)業(yè)醫(yī)生）在美國(guó)麻省總（開(kāi)業(yè)醫(yī)生）在美國(guó)麻省總醫(yī)院演示乙醚麻醉切除頸部腫瘤醫(yī)院演示乙醚麻醉切除頸部腫瘤戰(zhàn)戰(zhàn) 勝勝 感感 染染l18741874年年Joseph ListerJoseph Lister向巴斯德的致詞向巴斯德的致詞“您輝煌您輝煌的研究建立了腐敗病原體的研究建立了腐敗病原體的理論，是我形成消毒的理論，是我形成消毒（antisepsisantisepsis）學(xué)說(shuō)的基）學(xué)說(shuō)的基本思

7、想，對(duì)此，我向您表本思想，對(duì)此，我向您表示衷心的感謝！示衷心的感謝！”18821882年年Eriedrich Eriedrich TrendelenburgTrendelenburg蒸汽滅菌器蒸汽滅菌器外科醫(yī)生外科醫(yī)生你的病理學(xué)知識(shí)如何你的病理學(xué)知識(shí)如何 便是你的外科水平便是你的外科水平l外科技術(shù)與病理學(xué)結(jié)合，使外科脫離了外科技術(shù)與病理學(xué)結(jié)合，使外科脫離了單純?yōu)榧寄苄缘膶W(xué)科，而是建立在堅(jiān)實(shí)的單純?yōu)榧寄苄缘膶W(xué)科，而是建立在堅(jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)上，外科手術(shù)成為左右疾病病理理論基礎(chǔ)上，外科手術(shù)成為左右疾病病理進(jìn)程的有效手段進(jìn)程的有效手段-這就是現(xiàn)代外科學(xué)這就是現(xiàn)代外科學(xué)l1616世紀(jì)荷蘭議政廳門(mén)房世紀(jì)荷蘭

8、議政廳門(mén)房Antonvan Antonvan LeeuwenhoekLeeuwenhoek制出顯微鏡制出顯微鏡l1919世紀(jì)中期世紀(jì)中期Rudolf VirchowRudolf Virchow建立細(xì)胞病建立細(xì)胞病理學(xué)理學(xué)生理學(xué)生理學(xué)外科實(shí)驗(yàn)外科實(shí)驗(yàn)l1919世紀(jì)是一個(gè)迅速發(fā)展時(shí)期，世紀(jì)是一個(gè)迅速發(fā)展時(shí)期，科學(xué)的想法和探索的精神遍及知科學(xué)的想法和探索的精神遍及知識(shí)的每個(gè)分支。此時(shí)期有達(dá)爾文識(shí)的每個(gè)分支。此時(shí)期有達(dá)爾文的的物種起源物種起源，焦耳的，焦耳的能量能量守恒定律守恒定律，孟德?tīng)柕倪z傳學(xué)基，孟德?tīng)柕倪z傳學(xué)基本定律本定律l德國(guó)的生物化學(xué)研究發(fā)展迅速德國(guó)的生物化學(xué)研究發(fā)展迅速l美國(guó)外科醫(yī)生博蒙特

9、（美國(guó)外科醫(yī)生博蒙特（1785-1785-18531853）完美地研究胃消化過(guò)程）完美地研究胃消化過(guò)程l醫(yī)學(xué)專科的分設(shè)醫(yī)學(xué)?？频姆衷O(shè)l理論性和實(shí)驗(yàn)性工作是否使醫(yī)理論性和實(shí)驗(yàn)性工作是否使醫(yī)生離開(kāi)了病人生離開(kāi)了病人第一例胃部手術(shù)第一例胃部手術(shù)lTheodor Billroth1881Theodor Billroth1881年年1 1月月2929日為一位日為一位8 8個(gè)孩個(gè)孩子的母親患幽門(mén)癌的婦子的母親患幽門(mén)癌的婦女手術(shù)女手術(shù)l先在動(dòng)物身上做切除術(shù)先在動(dòng)物身上做切除術(shù)l十二指腸胃吻合十二指腸胃吻合lBillroth-Billroth-式手術(shù)式手術(shù)外科第一位諾貝爾獎(jiǎng)獲得者外科第一位諾貝爾獎(jiǎng)獲得者l19

10、19世紀(jì)后期，基礎(chǔ)科學(xué)的發(fā)展和外科與基礎(chǔ)世紀(jì)后期，基礎(chǔ)科學(xué)的發(fā)展和外科與基礎(chǔ)科學(xué)的結(jié)合，科學(xué)的結(jié)合， 迎來(lái)迎來(lái)2020世紀(jì)外科學(xué)迅速發(fā)展的世紀(jì)外科學(xué)迅速發(fā)展的黃金時(shí)代黃金時(shí)代l瑞士的外科學(xué)家瑞士的外科學(xué)家Theodor KocherTheodor Kocher以其精湛的以其精湛的外科技術(shù)和對(duì)甲狀腺生理的系統(tǒng)研究，獲得外科技術(shù)和對(duì)甲狀腺生理的系統(tǒng)研究，獲得19091909年的醫(yī)學(xué)或生理學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)年的醫(yī)學(xué)或生理學(xué)諾貝爾獎(jiǎng)Theodore Kocher（1841-1917）lKocherKocher生于瑞士首都伯爾尼，富有藝術(shù)天賦，生于瑞士首都伯爾尼，富有藝術(shù)天賦，曾從師歐洲當(dāng)時(shí)的外科大師學(xué)習(xí)，曾從

11、師歐洲當(dāng)時(shí)的外科大師學(xué)習(xí)，3131歲當(dāng)上伯爾歲當(dāng)上伯爾尼大學(xué)教授尼大學(xué)教授l18831883年年101101例甲狀腺切除術(shù)死亡率例甲狀腺切除術(shù)死亡率12.8%12.8%l18981898年年600600例手術(shù)只例手術(shù)只1 1例死亡例死亡l去世之前曾施行去世之前曾施行50005000例手術(shù)，死亡率例手術(shù)，死亡率1%1%l病人稱他病人稱他“可敬佩的醫(yī)生可敬佩的醫(yī)生”和一雙和一雙“幸運(yùn)的幸運(yùn)的手手”， KocherKocher鉗鉗外科醫(yī)生諾貝爾獎(jiǎng)獲得者lTeodore Kocher 1909Teodore Kocher 1909甲狀腺甲狀腺lAlexis Carrell 1912 Alexis Ca

12、rrell 1912 血管縫合、移植血管縫合、移植lSir Freder ick Sir Freder ick Banting 1923 Banting 1923 胰島素胰島素lWerner Forssman 1956 Werner Forssman 1956 心導(dǎo)管心導(dǎo)管lCharles Huggins 1966 Charles Huggins 1966 內(nèi)分泌治前列腺癌內(nèi)分泌治前列腺癌lJiseph Murray 1990 Jiseph Murray 1990 腎移植腎移植現(xiàn)代外科的傳統(tǒng)現(xiàn)代外科的傳統(tǒng)lWilliams Steward HalstedWilliams Steward Hal

13、sted（1852-19221852-1922）是美國(guó)約翰霍普）是美國(guó)約翰霍普金斯醫(yī)院第一位外科主任，曾從金斯醫(yī)院第一位外科主任，曾從師師KocherKocher學(xué)習(xí)學(xué)習(xí)l建立外科住院醫(yī)生制度，建立外科住院醫(yī)生制度，2424小小時(shí)負(fù)責(zé)制，曾培養(yǎng)出許多出色外時(shí)負(fù)責(zé)制，曾培養(yǎng)出許多出色外科學(xué)家科學(xué)家l發(fā)明傳導(dǎo)阻滯麻醉和手術(shù)手套發(fā)明傳導(dǎo)阻滯麻醉和手術(shù)手套l建立乳腺癌切除的觀念建立乳腺癌切除的觀念l手術(shù)體系手術(shù)體系愛(ài)護(hù)組織、細(xì)致愛(ài)護(hù)組織、細(xì)致從容、一絲不茍、使用絲線、解從容、一絲不茍、使用絲線、解剖學(xué)分離剖學(xué)分離外科醫(yī)生在做手術(shù)，沒(méi)戴手套中國(guó)的傳統(tǒng)中國(guó)的傳統(tǒng)l神農(nóng)氏（公元前神農(nóng)氏（公元前2838-26

14、982838-2698）嘗百草，）嘗百草，神農(nóng)本草經(jīng)神農(nóng)本草經(jīng)記錄記錄365365種草藥種草藥l黃帝內(nèi)經(jīng)黃帝內(nèi)經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)的淵源中國(guó)醫(yī)學(xué)的淵源l華佗（大約華佗（大約2 2世紀(jì)）外科世紀(jì)）外科“麻沸散麻沸散”、閹割手術(shù)閹割手術(shù)l李時(shí)珍（李時(shí)珍（15521552年）年）本草綱目本草綱目描描述述18711871種藥種藥l對(duì)祖先的崇拜阻礙科學(xué)的發(fā)展，主對(duì)祖先的崇拜阻礙科學(xué)的發(fā)展，主要觀念：陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、萬(wàn)物相生相克、要觀念：陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、萬(wàn)物相生相克、天人合一天人合一神農(nóng)氏畫(huà)像中國(guó)的外科醫(yī)生中國(guó)的外科醫(yī)生亦曾經(jīng)英雄輩出亦曾經(jīng)英雄輩出l沈克非、黃家駟、吳英愷、裘法祖、溥培彬、沈克非、黃家駟、吳英愷、裘法祖、溥培彬

15、、董秉奇、吳和光、曾憲九、黃萃庭董秉奇、吳和光、曾憲九、黃萃庭l8 8年抗戰(zhàn)年抗戰(zhàn)l1010年浩劫年浩劫l9090年代以后災(zāi)難中的恢復(fù)年代以后災(zāi)難中的恢復(fù) 正值外科走向支離破碎的大潮正值外科走向支離破碎的大潮l傳統(tǒng)，是一種約制力，摧毀一個(gè)傳統(tǒng)是容易傳統(tǒng)，是一種約制力，摧毀一個(gè)傳統(tǒng)是容易的，建立起又一個(gè)傳統(tǒng)是困難的的，建立起又一個(gè)傳統(tǒng)是困難的Fragmentation傳統(tǒng)是怎樣形成的傳統(tǒng)是怎樣形成的l引導(dǎo)引導(dǎo)l理解理解l堅(jiān)持堅(jiān)持外科醫(yī)生：外科醫(yī)生：作為職業(yè)的群體作為職業(yè)的群體他（她）們是值得信賴的他（她）們是值得信賴的路巨鼎畫(huà)傳統(tǒng)外科的另一面?zhèn)鹘y(tǒng)外科的另一面l外科學(xué)是勇敢者與堅(jiān)毅者的外科學(xué)是勇敢

16、者與堅(jiān)毅者的“戰(zhàn)場(chǎng)戰(zhàn)場(chǎng)”，那，那里充滿著挑戰(zhàn)與機(jī)遇和外科醫(yī)生們的投入、里充滿著挑戰(zhàn)與機(jī)遇和外科醫(yī)生們的投入、奉獻(xiàn)與犧牲；偶然也聽(tīng)到零星的掌聲！奉獻(xiàn)與犧牲；偶然也聽(tīng)到零星的掌聲！2020世紀(jì)后半外科里程碑世紀(jì)后半外科里程碑l人工心肺機(jī)人工心肺機(jī)l器官移植器官移植l血管外科血管外科l全腸外營(yíng)養(yǎng)全腸外營(yíng)養(yǎng)l創(chuàng)傷、感染代謝創(chuàng)傷、感染代謝l微創(chuàng)外科微創(chuàng)外科l內(nèi)分泌與癌內(nèi)分泌與癌l癌臨床試驗(yàn)治療癌臨床試驗(yàn)治療l立體定向腦外科立體定向腦外科l泌尿碎石泌尿碎石機(jī)遇與堅(jiān)持機(jī)遇與堅(jiān)持創(chuàng)造了時(shí)代的外科學(xué)家創(chuàng)造了時(shí)代的外科學(xué)家lBlalock Blalock 因肺結(jié)核不去當(dāng)兵，搞實(shí)驗(yàn)雇用一因肺結(jié)核不去當(dāng)兵，搞實(shí)驗(yàn)雇用

17、一1919歲無(wú)錢(qián)上學(xué)的青年歲無(wú)錢(qián)上學(xué)的青年Vivien ThomasVivien Thomas，制造肺動(dòng)脈，制造肺動(dòng)脈高壓，失敗了。高壓，失敗了。l多年后，他當(dāng)上外科主任，受兒內(nèi)科多年后，他當(dāng)上外科主任，受兒內(nèi)科TaussigTaussig的的建議，行鎖骨下建議，行鎖骨下A-A-肺肺A A吻合治療法樂(lè)氏四聯(lián)癥吻合治療法樂(lè)氏四聯(lián)癥l第一例術(shù)前第一例術(shù)前ThomasThomas重復(fù)了重復(fù)了200200次動(dòng)物手術(shù)并做手次動(dòng)物手術(shù)并做手術(shù)技術(shù)指導(dǎo)術(shù)技術(shù)指導(dǎo)l19441944年完成震驚世界的第一例心臟手術(shù)年完成震驚世界的第一例心臟手術(shù)lThomasThomas得了榮譽(yù)法學(xué)博士學(xué)位，但他仍然未能得了榮譽(yù)法

18、學(xué)博士學(xué)位，但他仍然未能上大學(xué)上大學(xué)Francis D.MooreThe great clinican-surgeon and surgical scientistMoore FD 1931-200135歲任歲任Peter Bent Brigham 醫(yī)院外了主任醫(yī)院外了主任著有著有Metabolic Care of Sursical，被譽(yù)為，被譽(yù)為外科學(xué)的外科學(xué)的“圣經(jīng)圣經(jīng)”開(kāi)創(chuàng)臨床器官移植開(kāi)創(chuàng)臨床器官移植異體腎移植至腎衰病人的肘部不需要統(tǒng)計(jì)學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究不需要統(tǒng)計(jì)學(xué)的實(shí)驗(yàn)研究l完全腸外營(yíng)養(yǎng)完全腸外營(yíng)養(yǎng)l2020年未解決的問(wèn)題年未解決的問(wèn)題lStan DudrickStan DudricklHa

19、ry VarsHary VarslWilmoreWilmorel通過(guò)小狗持續(xù)腸外營(yíng)通過(guò)小狗持續(xù)腸外營(yíng)養(yǎng)養(yǎng)3 3年發(fā)育生長(zhǎng)正常年發(fā)育生長(zhǎng)正常問(wèn)題解決了，問(wèn)題解決了，看來(lái)卻如此簡(jiǎn)單看來(lái)卻如此簡(jiǎn)單人造血管人造血管 開(kāi)創(chuàng)血管外科的新紀(jì)元開(kāi)創(chuàng)血管外科的新紀(jì)元 1952 1952年年“有一次我在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，有一次我在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)時(shí)，我錯(cuò)誤縫了一針穿過(guò)心臟，數(shù)月后尸檢我錯(cuò)誤縫了一針穿過(guò)心臟，數(shù)月后尸檢時(shí)，我盡力去發(fā)現(xiàn)那錯(cuò)誤的一針，但使時(shí)，我盡力去發(fā)現(xiàn)那錯(cuò)誤的一針，但使我驚奇的是在線外已經(jīng)心內(nèi)膜化，就像我驚奇的是在線外已經(jīng)心內(nèi)膜化，就像一條腱索，但中心是黑線。我想放一塊一條腱索，但中心是黑線。我想放一塊織物（人造

20、血管）進(jìn)去，也可能會(huì)一織物（人造血管）進(jìn)去，也可能會(huì)一樣樣”-Arthur Vorhees-Arthur Vorhees于是，人造血管誕生了。于是，人造血管誕生了。 Joe MurrayJoe Murray一位整形外科醫(yī)生為一位整形外科醫(yī)生為什么會(huì)得諾貝爾獎(jiǎng)（什么會(huì)得諾貝爾獎(jiǎng)（19901990）？）？l走好運(yùn)！走好運(yùn)！l19541954年年David HumeDavid Hume搞腎搞腎臟移植未成功，參加朝臟移植未成功，參加朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)，鮮戰(zhàn)爭(zhēng)，MurrayMurray接任接任l19591959年一位同卵雙胞胎年一位同卵雙胞胎腎移植成功了腎移植成功了l接著，英國(guó)接著，英國(guó)Roy CalneRoy

21、Calne來(lái)訪，帶來(lái)實(shí)驗(yàn)用來(lái)訪，帶來(lái)實(shí)驗(yàn)用6-6-巰巰基嘌呤，首次用于臨床基嘌呤，首次用于臨床得獎(jiǎng)理由：得獎(jiǎng)理由：1.1.首次腎移植成功首次腎移植成功2.2.首先用全身照射首先用全身照射3.3.首先用免疫抑制藥首先用免疫抑制藥2121世紀(jì)是變幻中的世紀(jì)世紀(jì)是變幻中的世紀(jì)l傳統(tǒng)外科面臨的挑戰(zhàn)，傳統(tǒng)外科面臨的挑戰(zhàn)，2121世紀(jì)正世紀(jì)正是經(jīng)歷巨大改變的時(shí)代是經(jīng)歷巨大改變的時(shí)代l為了保持外科的領(lǐng)導(dǎo)地位和富有為了保持外科的領(lǐng)導(dǎo)地位和富有吸引力，外科必須與時(shí)俱進(jìn)吸引力，外科必須與時(shí)俱進(jìn)l在全球性轉(zhuǎn)變的時(shí)代，外科也必在全球性轉(zhuǎn)變的時(shí)代，外科也必須是全球性須是全球性l人口的老齡化、信息的普遍性、人口的老齡化、

22、信息的普遍性、科技的進(jìn)步，傳統(tǒng)外科賴以生根發(fā)芽的支柱科技的進(jìn)步，傳統(tǒng)外科賴以生根發(fā)芽的支柱解剖學(xué)、生解剖學(xué)、生理學(xué)，正在讓位于分子技術(shù)與影像學(xué)，但能否造就一個(gè)外科理學(xué)，正在讓位于分子技術(shù)與影像學(xué)，但能否造就一個(gè)外科科學(xué)家？科學(xué)家？l然而普通外科醫(yī)生人數(shù)正在減少，主要因?yàn)楣ぷ鲏毫?、時(shí)間然而普通外科醫(yī)生人數(shù)正在減少，主要因?yàn)楣ぷ鲏毫?、時(shí)間長(zhǎng)、私人時(shí)間少，影響生活方式長(zhǎng)、私人時(shí)間少，影響生活方式美國(guó)普通外科醫(yī)生人數(shù)逐年減少結(jié)結(jié) 果果l普通外科醫(yī)生從業(yè)人數(shù)銳減，伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)普通外科醫(yī)生從業(yè)人數(shù)銳減，伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)手術(shù)組伸向前沿陣地，配備普通外科醫(yī)生手術(shù)組伸向前沿陣地，配備普通外科醫(yī)生3 3名，骨科醫(yī)生名，骨

23、科醫(yī)生1 1名，任務(wù)控制損傷（名，任務(wù)控制損傷（injur injur controlcontrol）、減少死亡）、減少死亡l戰(zhàn)傷死亡率下降至歷史最低水平（戰(zhàn)傷死亡率下降至歷史最低水平（10%10%），），普外醫(yī)生奇缺，不得不由?？漆t(yī)生代替普外醫(yī)生奇缺，不得不由?？漆t(yī)生代替改變中的時(shí)代與改變中的時(shí)代與改變中的外科醫(yī)生改變中的外科醫(yī)生改變中的學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)改變中的學(xué)科標(biāo)準(zhǔn)給給“沒(méi)有病的人沒(méi)有病的人”做手做手術(shù)術(shù)三維可視化人體三維可視化人體 三維可視化肝內(nèi)管道三維可視化肝內(nèi)管道第三軍醫(yī)大學(xué)構(gòu)建的第三軍醫(yī)大學(xué)構(gòu)建的肝及肝內(nèi)主支可視化研究肝及肝內(nèi)主支可視化研究李愷等李愷等.消化外科，消化外科，2005；4：

24、38信息革命信息革命生物知能時(shí)代與肝外科生物知能時(shí)代與肝外科l快速、多層面快速、多層面CTCT掃描掃描l三維立體重建技術(shù)三維立體重建技術(shù)l可視化人體可視化人體l三維可視化人體器官三維可視化人體器官l數(shù)字化人體器官數(shù)字化人體器官l個(gè)體化虛擬現(xiàn)實(shí)個(gè)體化虛擬現(xiàn)實(shí)l外科手術(shù)模擬器外科手術(shù)模擬器l大功率實(shí)時(shí)成像大功率實(shí)時(shí)成像l知能化知能化RoboDocRoboDoc肝臟肝臟只不過(guò)是只不過(guò)是一個(gè)縱橫布滿管一個(gè)縱橫布滿管道的結(jié)構(gòu)，在那道的結(jié)構(gòu)，在那里，外科醫(yī)生可里，外科醫(yī)生可以游刃有余以游刃有余2121世紀(jì)外科世紀(jì)外科“狂想曲狂想曲” 最近發(fā)現(xiàn)染色體最近發(fā)現(xiàn)染色體1717上的上的BRCA-1BRCA-1是乳

25、腺癌基因，是乳腺癌基因，86%86%在平均在平均4646歲時(shí)得乳腺癌，歲時(shí)得乳腺癌，48%48%為雙側(cè)，卵巢癌發(fā)病率為雙側(cè)，卵巢癌發(fā)病率升高。升高。1 1例例3535歲女性，歲女性，BRCA-BRCA-1 1突變（突變（+ +），決定施行雙側(cè)），決定施行雙側(cè)乳腺和卵巢切除。乳腺和卵巢切除。外科醫(yī)生的心理素質(zhì)外科醫(yī)生的心理素質(zhì)諺語(yǔ)說(shuō)：諺語(yǔ)說(shuō)：“好的外科醫(yī)生相信他所看見(jiàn)的，好的外科醫(yī)生相信他所看見(jiàn)的，差的外科醫(yī)生是看見(jiàn)他所相信的差的外科醫(yī)生是看見(jiàn)他所相信的”“The good surgeon believes what he sees; the bad one sees what he belie

26、ves.”認(rèn)知心理學(xué)認(rèn)知心理學(xué)研究LC膽管損傷的另一途徑lWayWay（20032003）從視覺(jué)、決斷、）從視覺(jué)、決斷、錯(cuò)誤的認(rèn)知學(xué)原理，分析錯(cuò)誤的認(rèn)知學(xué)原理，分析252252例例LCLC膽管損傷，重閱膽管損傷，重閱2222例手術(shù)時(shí)例手術(shù)時(shí)錄像錄像l技術(shù)上錯(cuò)誤只見(jiàn)技術(shù)上錯(cuò)誤只見(jiàn)3%3%l只只25%25%在手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)在手術(shù)中被發(fā)現(xiàn)l許多手術(shù)稱為是常規(guī)性的許多手術(shù)稱為是常規(guī)性的l型損傷：型損傷：7%7%l型損傷：型損傷：22%22%l型損傷：型損傷：61%61%l型損傷：型損傷：10%10%錯(cuò)誤的視覺(jué)觀念錯(cuò)誤的視覺(jué)觀念MisconceptionMisconceptionlLCLC時(shí)牽引膽囊，膽囊

27、管被壺腹遮蓋，時(shí)牽引膽囊，膽囊管被壺腹遮蓋，膽總管似乎是膽囊管，符合外科醫(yī)膽總管似乎是膽囊管，符合外科醫(yī)生心目中膽囊管與膽囊的關(guān)系。生心目中膽囊管與膽囊的關(guān)系。這這個(gè)幻覺(jué)是那樣能夠地令人信服，驅(qū)個(gè)幻覺(jué)是那樣能夠地令人信服，驅(qū)使外科醫(yī)生將其作為真事！使外科醫(yī)生將其作為真事！l當(dāng)外科醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)了當(dāng)外科醫(yī)生一旦發(fā)現(xiàn)了“膽囊管膽囊管”，一切錯(cuò)誤的步驟便會(huì)接踵而至，外一切錯(cuò)誤的步驟便會(huì)接踵而至，外科醫(yī)生毫不察覺(jué)異常科醫(yī)生毫不察覺(jué)異常l一個(gè)一個(gè)“順利順利”的的“常規(guī)常規(guī)”的的LCLC便完便完成了！成了！觀念的心理性因素觀念的心理性因素lReasonReason（19901990）在）在“人類的錯(cuò)人類的錯(cuò)

28、誤誤”一書(shū)中說(shuō)：一書(shū)中說(shuō)：“信息自動(dòng)整信息自動(dòng)整合的代價(jià)是感受、記憶、思維、合的代價(jià)是感受、記憶、思維、行動(dòng)的偏差總是傾向于所熟悉行動(dòng)的偏差總是傾向于所熟悉的和期望的的和期望的”l人的決策常受證實(shí)偏倚人的決策常受證實(shí)偏倚（confirmation-biasconfirmation-bias）所影響）所影響l解決：多參與、高警惕、步步解決：多參與、高警惕、步步求證求證Way W, Ann Surg,237:460,2003 腹腔鏡下視覺(jué)錯(cuò)誤形成的最主要危險(xiǎn)因素腹腔鏡下視覺(jué)錯(cuò)誤形成的最主要危險(xiǎn)因素是喪失直接觸覺(jué)感知。觸覺(jué)是是喪失直接觸覺(jué)感知。觸覺(jué)是“視覺(jué)視覺(jué)”的一種的一種形式，視覺(jué)大腦皮層參與信息

29、處理的高級(jí)中樞形式，視覺(jué)大腦皮層參與信息處理的高級(jí)中樞活動(dòng)，活動(dòng)，LCLC時(shí)的信息首先是在下意識(shí)水平進(jìn)行整時(shí)的信息首先是在下意識(shí)水平進(jìn)行整合，而有意識(shí)的思維決定行動(dòng)，故合，而有意識(shí)的思維決定行動(dòng)，故LCLC膽管損傷膽管損傷多是視覺(jué)觀念的錯(cuò)誤。視覺(jué)造成的印象可持久多是視覺(jué)觀念的錯(cuò)誤。視覺(jué)造成的印象可持久不退，不易受糾正。不退，不易受糾正。外科醫(yī)生的手外科醫(yī)生的手 外科醫(yī)生的手具有觸覺(jué)外科醫(yī)生的手具有觸覺(jué)和視覺(jué)的雙重功能和視覺(jué)的雙重功能肝移植與傳統(tǒng)外科肝移植與傳統(tǒng)外科l在我國(guó)，肝移植像是一場(chǎng)在我國(guó)，肝移植像是一場(chǎng)”風(fēng)暴風(fēng)暴“，迫使人們重新思考，迫使人們重新思考，重新檢閱傳統(tǒng)外科的治療領(lǐng)重新檢閱傳統(tǒng)

30、外科的治療領(lǐng)域，有多少無(wú)效的努力，但域，有多少無(wú)效的努力，但這場(chǎng)風(fēng)暴若不加以防范，將這場(chǎng)風(fēng)暴若不加以防范，將必然帶來(lái)災(zāi)害；希望風(fēng)過(guò)后，必然帶來(lái)災(zāi)害；希望風(fēng)過(guò)后，海是一樣的寧?kù)o，天是一樣海是一樣的寧?kù)o，天是一樣的藍(lán)！的藍(lán)！微創(chuàng)外科時(shí)代微創(chuàng)外科時(shí)代 需要什么樣的外科醫(yī)生？需要什么樣的外科醫(yī)生？l微創(chuàng)技術(shù)并未從實(shí)質(zhì)上改變外科，所以需要微創(chuàng)技術(shù)并未從實(shí)質(zhì)上改變外科，所以需要 的仍然是優(yōu)秀的外科醫(yī)生的仍然是優(yōu)秀的外科醫(yī)生l微創(chuàng)外科時(shí)代是傳統(tǒng)外科技術(shù)的一場(chǎng)革命微創(chuàng)外科時(shí)代是傳統(tǒng)外科技術(shù)的一場(chǎng)革命l觀念上的革命似乎比技術(shù)上的革命更為深刻觀念上的革命似乎比技術(shù)上的革命更為深刻l新的技術(shù)環(huán)境下需要鑄造新的外科醫(yī)

31、生素質(zhì)新的技術(shù)環(huán)境下需要鑄造新的外科醫(yī)生素質(zhì)l心理素質(zhì)、認(rèn)知能力成為更高的要求心理素質(zhì)、認(rèn)知能力成為更高的要求外科醫(yī)生模式外科醫(yī)生模式l19911991年膽道外科學(xué)組年膽道外科學(xué)組“流花湖小議流花湖小議”，膽，膽道外科醫(yī)生應(yīng)該道外科醫(yī)生應(yīng)該“一手拿刀，一手拿鏡一手拿刀，一手拿鏡”l今日的膽道外科醫(yī)生培養(yǎng)應(yīng)今日的膽道外科醫(yī)生培養(yǎng)應(yīng)“三管齊下三管齊下”l明日的外科醫(yī)生培養(yǎng)是否明日的外科醫(yī)生培養(yǎng)是否“星球大戰(zhàn)星球大戰(zhàn)”模模式？有待后來(lái)分解式？有待后來(lái)分解做工作，就要做得最好！做工作，就要做得最好！我的座右銘我的座右銘l住院醫(yī)生，上級(jí)醫(yī)住院醫(yī)生，上級(jí)醫(yī)生發(fā)現(xiàn)我未曾發(fā)現(xiàn)的生發(fā)現(xiàn)我未曾發(fā)現(xiàn)的病情，是我的恥

32、辱病情，是我的恥辱l上級(jí)醫(yī)生，依靠下上級(jí)醫(yī)生，依靠下級(jí)匯報(bào)遺漏病情，是級(jí)匯報(bào)遺漏病情，是我的過(guò)失我的過(guò)失l“外科醫(yī)生被說(shuō)成是尋求直截了當(dāng)以行動(dòng)解決問(wèn)外科醫(yī)生被說(shuō)成是尋求直截了當(dāng)以行動(dòng)解決問(wèn)題者題者”，“任何人都能做放血、催吐、下瀉和發(fā)汗，任何人都能做放血、催吐、下瀉和發(fā)汗，但只有很少數(shù)人可以截除傷肢救活傷員但只有很少數(shù)人可以截除傷肢救活傷員” Ferris P,1963;Moore FD,1983Ferris P,1963;Moore FD,1983l“外科醫(yī)生自認(rèn)為具有勇敢地一揮刀便能征服疾外科醫(yī)生自認(rèn)為具有勇敢地一揮刀便能征服疾病的魔力病的魔力” Sir Robert Platt,1963

33、Sir Robert Platt,1963改變中的外科醫(yī)生改變中的外科醫(yī)生外科醫(yī)生外科醫(yī)生-何許人也何許人也lSpencer FCSpencer FC（19781978）手術(shù)中的）手術(shù)中的重要過(guò)程，重要過(guò)程，75%75%在于決策，在于決策，25%25%在在于技巧于技巧lBull Am Coll SurgBull Am Coll Surg，19781978lSir Frederick TrevesSir Frederick Treves（18911891）外科手術(shù)并不需要很高技巧，而外科手術(shù)并不需要很高技巧，而不少人在手術(shù)中的思維過(guò)程失敗，不少人在手術(shù)中的思維過(guò)程失敗，隨著手術(shù)刀的移動(dòng)，必須有迅

34、速隨著手術(shù)刀的移動(dòng)，必須有迅速地做出判斷的能力地做出判斷的能力l外科決策外科決策-Surgical -Surgical decision makingdecision making結(jié)果誠(chéng)可貴，過(guò)程價(jià)更高結(jié)果誠(chéng)可貴，過(guò)程價(jià)更高外科領(lǐng)路人外科領(lǐng)路人需要什么樣的心態(tài)？需要什么樣的心態(tài)？l團(tuán)隊(duì)精神團(tuán)隊(duì)精神l十年媳婦熬成婆十年媳婦熬成婆l獨(dú)生子心態(tài)獨(dú)生子心態(tài)- 以我為中心以我為中心團(tuán)隊(duì)精神團(tuán)隊(duì)精神l有個(gè)相同的目標(biāo)有個(gè)相同的目標(biāo)l奉獻(xiàn)奉獻(xiàn)l紀(jì)律紀(jì)律l處處為他人、為整體著想處處為他人、為整體著想l集體榮譽(yù)放在第一位集體榮譽(yù)放在第一位l開(kāi)放的思想環(huán)境與氣氛開(kāi)放的思想環(huán)境與氣氛l(shuí)擺正民主與集中關(guān)系擺正民主與集中

35、關(guān)系學(xué)科建設(shè)學(xué)科建設(shè)l需要有一個(gè)學(xué)科的科學(xué)需要有一個(gè)學(xué)科的科學(xué)發(fā)展觀，根據(jù)學(xué)科發(fā)展的發(fā)展觀，根據(jù)學(xué)科發(fā)展的現(xiàn)狀，才能做到學(xué)科定位現(xiàn)狀，才能做到學(xué)科定位和選擇突破口和選擇突破口l學(xué)科建設(shè)應(yīng)該是從實(shí)際學(xué)科建設(shè)應(yīng)該是從實(shí)際出發(fā)、看得見(jiàn)、摸得著、出發(fā)、看得見(jiàn)、摸得著、用得上用得上l天高云遠(yuǎn)，景色雖好，天高云遠(yuǎn)，景色雖好，外科醫(yī)生的手可能夠不著外科醫(yī)生的手可能夠不著學(xué)科定位、學(xué)科方向?qū)W科定位、學(xué)科方向l首先是定位首先是定位l學(xué)院式的研究機(jī)構(gòu)學(xué)院式的研究機(jī)構(gòu)l專科性研究單位?？菩匝芯繂挝籰三合一的臨床科室三合一的臨床科室l專科治療單位?？浦委焼挝籰學(xué)科方向選擇學(xué)科方向選擇要學(xué)會(huì)要學(xué)會(huì)尊重別人，尊重別人，包

36、括別人的思想、包括別人的思想、 勞動(dòng)、成果勞動(dòng)、成果客觀地對(duì)待自己，客觀地對(duì)待自己，知其能與所不能知其能與所不能要遵守，要遵守，學(xué)術(shù)的游戲規(guī)則學(xué)術(shù)的游戲規(guī)則 2121世紀(jì)外科將充分體現(xiàn)以人為本、外世紀(jì)外科將充分體現(xiàn)以人為本、外科微創(chuàng)化的時(shí)代，病人的最大利益主導(dǎo)一科微創(chuàng)化的時(shí)代，病人的最大利益主導(dǎo)一切外科活動(dòng)，而外科又向著更精細(xì)的領(lǐng)域切外科活動(dòng)，而外科又向著更精細(xì)的領(lǐng)域發(fā)展，所以更要求將來(lái)的外科醫(yī)生有更廣發(fā)展，所以更要求將來(lái)的外科醫(yī)生有更廣闊的醫(yī)學(xué)、科學(xué)和人文修養(yǎng)的全面基礎(chǔ)。闊的醫(yī)學(xué)、科學(xué)和人文修養(yǎng)的全面基礎(chǔ)。憂慮憂慮 微創(chuàng)外科時(shí)代微創(chuàng)外科時(shí)代外科醫(yī)生離開(kāi)病人外科醫(yī)生離開(kāi)病人越來(lái)越遠(yuǎn)了，與機(jī)越來(lái)

37、越遠(yuǎn)了，與機(jī)器人為伍，可能成器人為伍，可能成一個(gè)一個(gè)“打洞者打洞者”，較少人文關(guān)懷。較少人文關(guān)懷?？茖W(xué)研究科學(xué)研究 學(xué)科發(fā)展的必由之路學(xué)科發(fā)展的必由之路l科研并非都是玫瑰色的康莊大道科研并非都是玫瑰色的康莊大道l多少人半途而廢多少人半途而廢l多少人知難而退多少人知難而退l多少項(xiàng)目成不了正果多少項(xiàng)目成不了正果l科學(xué)賽場(chǎng)上只是以成敗論英雄科學(xué)賽場(chǎng)上只是以成敗論英雄l這里有研究道路的選擇也有機(jī)遇這里有研究道路的選擇也有機(jī)遇l從來(lái)沒(méi)有的發(fā)現(xiàn)或發(fā)明從來(lái)沒(méi)有的發(fā)現(xiàn)或發(fā)明l原有基礎(chǔ)上重大革新原有基礎(chǔ)上重大革新l提出與現(xiàn)行的相反的觀念或事實(shí)提出與現(xiàn)行的相反的觀念或事實(shí)l原有的收集、整理、提高的新見(jiàn)解原有的收集

38、、整理、提高的新見(jiàn)解l觀念的創(chuàng)新往往先行，觀念的創(chuàng)新往往先行， 比實(shí)踐更具重要意義比實(shí)踐更具重要意義什么是什么是“創(chuàng)新創(chuàng)新”l布什只支持生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究，布什只支持生物醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)研究，NIHNIH撥款由撥款由4.34.3百萬(wàn)（百萬(wàn)（19461946）增至）增至2323億（億（20032003）l結(jié)果：納稅人負(fù)擔(dān)增加、政府撥款增加、公結(jié)果：納稅人負(fù)擔(dān)增加、政府撥款增加、公眾期望增加、醫(yī)療服務(wù)無(wú)根本改變眾期望增加、醫(yī)療服務(wù)無(wú)根本改變 醫(yī)生形象下降、糾紛不斷醫(yī)生形象下降、糾紛不斷l(xiāng)中國(guó)的導(dǎo)向呢？中國(guó)的導(dǎo)向呢？美國(guó)政策的結(jié)果美國(guó)政策的結(jié)果 中國(guó)的導(dǎo)向呢？中國(guó)的導(dǎo)向呢？臨床基礎(chǔ)科研面臨的危機(jī)臨床基礎(chǔ)科研面

39、臨的危機(jī)lVannevar BushVannevar Bush（19461946）l加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，基礎(chǔ)的發(fā)加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，基礎(chǔ)的發(fā)現(xiàn)可使治療得到發(fā)展現(xiàn)可使治療得到發(fā)展l政府撥款只支持基礎(chǔ)生物政府撥款只支持基礎(chǔ)生物醫(yī)學(xué)研究醫(yī)學(xué)研究l抱怨：二次大戰(zhàn)后美國(guó)的抱怨：二次大戰(zhàn)后美國(guó)的撥款方針并未見(jiàn)到病人在撥款方針并未見(jiàn)到病人在治療上收到好處。治療上收到好處。l希波克拉底體系指導(dǎo)下的醫(yī)生在中午前巡視病人希波克拉底體系指導(dǎo)下的醫(yī)生在中午前巡視病人l每個(gè)細(xì)小的變化都被仔細(xì)地記錄下來(lái)每個(gè)細(xì)小的變化都被仔細(xì)地記錄下來(lái)l帕雷反對(duì)在戰(zhàn)場(chǎng)上使用野蠻的治療方法，主張實(shí)帕雷反對(duì)在戰(zhàn)場(chǎng)上使用野蠻的治療方法，主張實(shí)踐、觀察踐、觀

40、察l博哈弗（博哈弗（BoerhaaveBoerhaave），），1818世紀(jì)最偉大的醫(yī)生，主世紀(jì)最偉大的醫(yī)生，主張醫(yī)學(xué)的目的是治愈疾病，醫(yī)生應(yīng)守侯在病床邊，張醫(yī)學(xué)的目的是治愈疾病，醫(yī)生應(yīng)守侯在病床邊，把所有的學(xué)院派的先入之見(jiàn)拋在一邊，冷靜地自己把所有的學(xué)院派的先入之見(jiàn)拋在一邊，冷靜地自己去分析判斷，他每天與他的學(xué)生一道查房，注意每去分析判斷，他每天與他的學(xué)生一道查房，注意每一個(gè)病人的病情，與病人交談、測(cè)體溫一個(gè)病人的病情，與病人交談、測(cè)體溫外科醫(yī)生應(yīng)回到病人身邊外科醫(yī)生應(yīng)回到病人身邊“The increasing complexity of biomedical research in the rapidly changing era of molecular biology has led to skepticism about whether clinic