國(guó)際商務(wù)函電教學(xué)改革論文.docx

1、一、工學(xué)結(jié)合人才培養(yǎng)模式的內(nèi)涵及選擇針對(duì)當(dāng)前電子商務(wù)在國(guó) 際貿(mào)易領(lǐng)域的發(fā)展和應(yīng)用以及用人單位對(duì)國(guó)際貿(mào)易專業(yè)人才的需求， 我們采用的是兼職式的培養(yǎng)模式，即學(xué)校與外貿(mào)企業(yè)簽訂校企合作協(xié) 議，學(xué)生通過(guò)阿里巴巴等外貿(mào)交易平臺(tái)， 代表外貿(mào)企業(yè)同外商進(jìn)行的 交易磋商。參加校企合作項(xiàng)目的學(xué)生是雙重身份， 學(xué)生既是在校生，同時(shí)又 是外貿(mào)公司的業(yè)務(wù)員，學(xué)生按正常的教學(xué)安排上課，課余時(shí)間學(xué)生以 外貿(mào)公司業(yè)務(wù)員的身份在外貿(mào)交易平臺(tái)上與外商進(jìn)行業(yè)務(wù)溝通， 代理 外貿(mào)公司的業(yè)務(wù)。這樣，既不影響正常的學(xué)制安排，又充分實(shí)現(xiàn)了學(xué)生與實(shí)際工作 的真正接觸。學(xué)生在課余時(shí)間所從事的實(shí)際業(yè)務(wù)， 所面臨的實(shí)際問(wèn)題，就是課 堂教學(xué)要研討

2、、要解決的主要問(wèn)題。二、非工學(xué)結(jié)合條件下的國(guó)際商務(wù)函電課程教學(xué)存在的不足 在國(guó)際商務(wù)函電課的教學(xué)工作中，不少高校也注意與實(shí)踐相結(jié)合， 但是，建立在工學(xué)結(jié)合基礎(chǔ)上的教學(xué)組織與實(shí)施效果與非工學(xué)結(jié)合基 礎(chǔ)上的教學(xué)組織與實(shí)施效果還是存在著一定差異的。一在教學(xué)方法和模式上。雖然非工學(xué)結(jié)合的普通教學(xué)中也采用案例教學(xué)法、 情景教學(xué)法等 來(lái)組織教學(xué)，強(qiáng)調(diào)與實(shí)踐相結(jié)合，但是沒(méi)有工學(xué)結(jié)合的教學(xué)環(huán)境為依 托，不能使學(xué)生深刻認(rèn)識(shí)本講內(nèi)容在實(shí)際工作的具體運(yùn)用和真正的實(shí) 踐意義，也不能感受到在實(shí)踐工作中哪一塊兒是重點(diǎn)， 什么地方易出冋題等。因此，在工學(xué)結(jié)合的條件下，有必要在對(duì)原來(lái)的教學(xué)模式進(jìn)行調(diào) 整，使其與工學(xué)結(jié)合的培養(yǎng)

3、模式更相符， 課堂教學(xué)與實(shí)際工作更緊密 地相結(jié)合。二教學(xué)內(nèi)容的安排上。雖然非工學(xué)結(jié)合的普通教學(xué)在講解寫作理論后，也講解多封樣本 信函，但這些樣本信函并不是現(xiàn)實(shí)工作中的全部。實(shí)際工作中常常會(huì)遇到教材所講解的規(guī)范理論之外的種種問(wèn)題，這也正是當(dāng)今不少高校教育中存在的問(wèn)題。學(xué)校教育中所傳授的知識(shí)與實(shí)際工作仍存在脫節(jié)，因此我們必須 進(jìn)一步更新改革課堂教學(xué)內(nèi)容，將學(xué)生作為外貿(mào)公司代理業(yè)務(wù)員所從 事的實(shí)際業(yè)務(wù)置入課堂教學(xué)的研討中， 課堂是商場(chǎng)業(yè)務(wù)的一部分，商 場(chǎng)業(yè)務(wù)是課堂的一部分。課堂教學(xué)與研討的部分內(nèi)容即是與本地外貿(mào)企業(yè)有關(guān)的產(chǎn)品和實(shí)際業(yè)務(wù)。三在作業(yè)布置方面。雖然非工學(xué)結(jié)合的普通教學(xué)中布置的作業(yè)也強(qiáng)調(diào)讓學(xué)

4、生練習(xí)各 種商務(wù)信函的寫作，通過(guò)練習(xí)信函寫作來(lái)掌握專業(yè)詞匯， 但是課后學(xué) 生通過(guò)實(shí)踐操作來(lái)練習(xí)、思考、修正、提升的環(huán)節(jié)欠缺，因此，通過(guò) 課后作業(yè)練習(xí)來(lái)強(qiáng)化學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握、對(duì)能力提升的效果并不十分 理想。四在教學(xué)環(huán)節(jié)方面。雖然非工學(xué)結(jié)合的普通教學(xué)中也安排了相應(yīng)的課內(nèi)實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)， 實(shí) 訓(xùn)內(nèi)容主要是讓學(xué)生翻譯或撰寫一些相關(guān)的商務(wù)信函來(lái)練習(xí)其商務(wù) 英語(yǔ)信函的翻譯和寫作能力。但實(shí)訓(xùn)與實(shí)踐的區(qū)別之一就是，實(shí)訓(xùn)往往不能替代真實(shí)的工作， 即使是模擬的案例教學(xué)， 其素材和問(wèn)題解決的線索往往是被篩選過(guò)的， 而實(shí)際工作中業(yè)務(wù)員則會(huì)遇到來(lái)自不同國(guó)家的形形色色的客戶， 也會(huì) 遇到各種各樣的實(shí)際問(wèn)題， 而找到解決問(wèn)題的線

5、索恰恰是學(xué)生解決問(wèn) 題的重要環(huán)節(jié) ; 同時(shí)，純粹的課堂實(shí)訓(xùn)也達(dá)不到實(shí)際工作對(duì)學(xué)生堅(jiān)持、 專注和抗挫折等職業(yè)素質(zhì)的磨練效果。因此，在實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)還應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步深化改革， 將實(shí)訓(xùn)變成真正的實(shí) 踐。三、基于工學(xué)結(jié)合的國(guó)際商務(wù)函電教學(xué)改革一教學(xué)模式和方 法的改革。1教學(xué)模式的構(gòu)建。為了使學(xué)生更好地掌握所學(xué)知識(shí)， 基于工學(xué)結(jié)合的教學(xué)模式采用5 模式進(jìn)行教學(xué)。5分別是指分析、獲取、修正、評(píng)價(jià)、提升。 其具體實(shí)施過(guò)程如下第一環(huán)節(jié)， 教師在上課前， 根據(jù)學(xué)生以前在 實(shí)際工作中與外商往來(lái)所寫的信函，選取與本講內(nèi)容相關(guān)的信函。在開課前，講明本講的主要寫作任務(wù)，要求學(xué)生思考，并展示來(lái) 自于實(shí)際工作的信函， 讓學(xué)生分小組進(jìn)

6、行討論分析， 由各小組分別講 解其分析的結(jié)果，包括信函的優(yōu)缺點(diǎn)、正誤處等。第二環(huán)節(jié)， 教師對(duì)學(xué)生的分析進(jìn)行梳理歸納， 系統(tǒng)講解本講信函 寫作的知識(shí)，使學(xué)生能夠?qū)⑾绕谧约旱恼J(rèn)識(shí)與教師的系統(tǒng)講解進(jìn)行比 較，以便更清楚地獲取知識(shí)。第三環(huán)節(jié)，學(xué)生根據(jù)教師的講解運(yùn)用獲得知識(shí)、技能，對(duì)不完善 的地方進(jìn)行修正。第四環(huán)節(jié) - ，教師對(duì)各小組學(xué)生修正后的信函進(jìn)行點(diǎn)評(píng)。 第五環(huán)節(jié)，學(xué)生根據(jù)教師對(duì)修正信函的點(diǎn)評(píng)，進(jìn)行反思總結(jié)，達(dá) 到知識(shí)、能力的提升。此教學(xué)模式， 解決了國(guó)際商務(wù)函電如何教的問(wèn)題， 強(qiáng)調(diào)學(xué)生在學(xué) 習(xí)過(guò)程中的主體性， 教師從傳統(tǒng)的知識(shí)灌輸者轉(zhuǎn)化為情境設(shè)計(jì)者、 行 動(dòng)引導(dǎo)者及評(píng)估反饋者。2教學(xué)方法的設(shè)計(jì)。

7、在國(guó)際商務(wù)函電的教學(xué)工作中，許多同仁都提出了各自的教 學(xué)方法，主要有語(yǔ)法翻譯型教學(xué)法、范文語(yǔ)篇分析法、案例教 學(xué)法、任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法和情境模擬法、合作教學(xué)法等等。而在工學(xué)結(jié)合的基礎(chǔ)上， 針對(duì)本課所采用的 5 教學(xué)模式，該課的教學(xué)方法主要采用實(shí)際工作任務(wù)驅(qū)動(dòng)法、合作教學(xué)法等。實(shí)際工作任務(wù)法， 是從任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法中派生出來(lái)， 但又不完全 等同于任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法的一種教學(xué)方法。任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法中的任務(wù)可能來(lái)自于實(shí)際工作， 也可能是教師自 己設(shè)定的任務(wù)， 而這里筆者所提出的實(shí)際工作任務(wù)驅(qū)動(dòng)法， 是基于工 學(xué)結(jié)合基礎(chǔ)的， 在實(shí)施過(guò)程中， 教師所提出的任務(wù)一定是來(lái)自于學(xué)生 在從事實(shí)踐工作中所面臨的任務(wù)任務(wù)驅(qū)動(dòng)教

8、學(xué)方法體現(xiàn)了以任務(wù)為明線、 以培養(yǎng)學(xué)生的知識(shí)與技 能為暗線、教師為主導(dǎo)、學(xué)生為主體的基本特征，使該課的教學(xué)工作 將理論和實(shí)踐工作緊密結(jié)合，實(shí)現(xiàn)課堂教學(xué)與實(shí)際工作的無(wú)縫對(duì)接。3教學(xué)手段的應(yīng)用。根據(jù)當(dāng)前電子信息技術(shù)和全球電子商務(wù)的發(fā)展情況， 本課應(yīng)采用 靈活多樣的教學(xué)手段來(lái)促進(jìn)教學(xué)效果的提高。本課的課堂教學(xué)主要利用多媒體教室、 多功能研討室， 借助于課 件、視頻、網(wǎng)絡(luò)等手段來(lái)實(shí)施實(shí)際工作任務(wù)驅(qū)動(dòng)法、合作教學(xué)法等教 學(xué)方法; 課后作業(yè)和實(shí)訓(xùn)工作主要利用網(wǎng)絡(luò)通過(guò)各種外貿(mào)交易平臺(tái)， 如阿里巴巴、速賣通、敦煌網(wǎng)、中國(guó)制造等來(lái)實(shí)現(xiàn)學(xué)生從事和體驗(yàn)真 正的實(shí)踐工作。二教學(xué)內(nèi)容的改革。為了以工學(xué)結(jié)合為依托， 使該

9、課的課堂教學(xué)真正做到將實(shí)際工作 融入課堂，教師在備課時(shí)， 必須精選教學(xué)內(nèi)容，營(yíng)造出真實(shí)的課堂氛 圍，切實(shí)培養(yǎng)學(xué)生的工作能力。因此，選擇教學(xué)內(nèi)容時(shí)應(yīng)遵循以下原則第一，真實(shí)性。真實(shí)性是該課教學(xué)的靈魂。 講授的內(nèi)容要來(lái)自實(shí)際工作的真實(shí)語(yǔ)料 ; 第二，啟發(fā)性。 作為教學(xué)的語(yǔ)料， 必須能讓學(xué)生在研究分析時(shí)能夠真正感受和體 會(huì)到不同的語(yǔ)言表達(dá)所帶來(lái)的實(shí)際效果。第三，示范性。作為教材的語(yǔ)料，必須是用語(yǔ)準(zhǔn)確、富有時(shí)代氣息、表達(dá)得體， 這樣才能給學(xué)習(xí)者提供有益的參考借鑒?；诖嗽瓌t，在選擇教學(xué)內(nèi)容時(shí)應(yīng)采取如下處理方法一是在課堂 教學(xué)的第一環(huán)節(jié)，即實(shí)際工作信函的分析環(huán)節(jié)，應(yīng)選擇學(xué)生在實(shí)際工 作中所寫的具有代表性的

10、信函，因?yàn)檫@些信函是供學(xué)生分析討論的， 為了讓學(xué)生通過(guò)研討，明辨是非，因此，這些信函優(yōu)缺點(diǎn)共存。該部分內(nèi)容只兼顧了真實(shí)性和啟發(fā)性的原則， 而不考慮其示范性。二是在課堂教學(xué)的第二環(huán)節(jié)，即教師對(duì)學(xué)生的分析進(jìn)行梳理歸納， 系統(tǒng)講解本講信函寫作的知識(shí)環(huán)節(jié)，應(yīng)選擇教材中最規(guī)范的樣本信函 來(lái)輔助講解系統(tǒng)信函寫作和業(yè)務(wù)處理知識(shí)，該部分內(nèi)容則更強(qiáng)調(diào)其示 范性。三作業(yè)練習(xí)內(nèi)容的改革。一是讓學(xué)生回到實(shí)踐中去，對(duì)實(shí)際工作進(jìn)行反思，針對(duì)每一封具 體信函，反思自己寫了什么，為什么要這么寫，所寫信函的精彩之處 和不足之處，并詢問(wèn)小組成員寫了什么，為什么要這么寫，其效果如 何，如是否真的推動(dòng)了交易的進(jìn)展，促進(jìn)了交易的達(dá)成，

11、甚至保持了 與客戶的長(zhǎng)期合作等方面進(jìn)行比較和對(duì)比， 并對(duì)其不足之處進(jìn)行修正, 在此基礎(chǔ)上，再進(jìn)行一些強(qiáng)化練習(xí)。二是要求學(xué)生課后反思后做思維導(dǎo)圖-。通過(guò)思維導(dǎo)圖，讓學(xué)生把每章內(nèi)容所涉及的主要知識(shí)點(diǎn)、 在實(shí)際 工作中常遇到的問(wèn)題、要解決的具體問(wèn)題、自己在信函寫作中易出現(xiàn) 的問(wèn)題、易忽略的地方、避免出現(xiàn)同類問(wèn)題的有效方法等進(jìn)行梳理，總結(jié)歸納，消化吸收所學(xué)知識(shí)，提高其邏輯思維能力 ; 同時(shí)，由于思維導(dǎo)圖本身形式不拘一格，學(xué)生可以自行設(shè)計(jì)，添加不同色彩，學(xué) 生在繪制思維導(dǎo)圖時(shí)，不僅歸納總結(jié)了各業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)所涉及的理論、 實(shí)踐知識(shí)，同時(shí)在一定程度上培養(yǎng)了學(xué)生的創(chuàng)新意識(shí)和審美意識(shí)。四實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)的改革。在實(shí)訓(xùn)環(huán)節(jié)不

12、再以案例為主，教師給定素材，學(xué)生進(jìn)行練習(xí)，而 是以開拓實(shí)際業(yè)務(wù)為主。筆者通過(guò)調(diào)查顯示，70 的學(xué)生愿意選擇通過(guò)實(shí)際工作進(jìn)行實(shí)訓(xùn)，20 的學(xué)生愿意選擇通過(guò)案例材料進(jìn)行實(shí)訓(xùn)， 10 的學(xué)生表示通過(guò)實(shí)際 工作實(shí)訓(xùn)或通過(guò)案例材料進(jìn)行實(shí)訓(xùn)均可?？梢?，在學(xué)生的應(yīng)用能力的培養(yǎng)發(fā)展過(guò)程中， 愈是接近實(shí)際的學(xué) 習(xí)，學(xué)生越是感興趣，實(shí)訓(xùn)效果也會(huì)更好。作者姬會(huì)英單位河南南陽(yáng)理工學(xué)院本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥 肺 炎 【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎

13、常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU) 內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù) 理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP更為常見。免疫抑制宿主發(fā)

14、生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ） 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院

15、前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重 ,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h

16、內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或

17、至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAF）的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAF的范疇內(nèi)。【臨床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼 吸系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不

18、全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAF 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)

19、的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈 球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為 30%70%，比無(wú)菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎 為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā) 生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在

20、。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白 桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%,但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中 毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死亡率高達(dá) 40%50

21、%。非典型病原體 在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%,肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染, 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重, 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、 DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23

22、%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡心和腹痛多見, 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀, 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。 50%的病例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有 助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性

23、肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭,約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和 COPD病人常為高危人群。 流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史, 起病可急可慢, 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳 嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢,表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重, 臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺, 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽診可聞及散在的或局限的干、 濕性羅音，但大片實(shí)變體征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影,很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺

24、炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少,低氧血癥,胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn),有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎。【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出 物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌

25、和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查,包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng) 一般在發(fā)熱初期采集,如已用抗菌藥物治療,則在下次用藥前采集。采樣 以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童 0.55ml。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3次,并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中,抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá)15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)， 這對(duì)指 導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 、慢性肝 病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng) 囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送