二尖瓣關(guān)閉不全,三尖瓣關(guān)閉不全成形修復(fù)術(shù)臨床路徑(2019年版)

1、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全成形修復(fù)術(shù)臨床路徑(2019 年版 )一、二尖瓣關(guān)閉不全、三尖瓣關(guān)閉不全成形修復(fù)術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象因心臟二尖瓣病變合并三尖瓣病變行二尖瓣直視下成形術(shù) (ICD-9-CM-3:35.12004)(和/或 )二尖瓣人工瓣環(huán)成形術(shù)(ICD-9-CM-3:35.33001) 及 三 尖 瓣 成 形 術(shù) (ICD-9-CM-3:35.14004)( 和 / 或 ) 三 尖 瓣 瓣 環(huán) 成 形 術(shù) (ICD-9-CM-3:35.33002 ) 。（二）手術(shù)指征根據(jù)臨床診療指南·心臟外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），臨床技術(shù)

2、操作規(guī)范·心血管外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著， 人民軍醫(yī)出版社， 2009年） , 2014 年 AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南（美國(guó)心臟協(xié)會(huì)和美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)編著，Journalof the AmericanCollegeof Cardiology ， 2014年）； 2017年 AHA/ACC瓣膜性心臟病管理指南（美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)編著， Circulation ， 2017 年）， 2017 年歐洲瓣膜性心臟病指南 （歐洲心臟病學(xué)會(huì)，歐洲心胸外科學(xué)會(huì)， EuropeanHeart Journal，2017年）。1. 二尖瓣重度關(guān)閉不全患者（ 1 ）無(wú)癥狀二尖瓣關(guān)閉不全

3、，30% LVEF60%或LVESD40mm。（ 2）有癥狀的二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF30%。（ 3）無(wú)癥狀二尖瓣關(guān)閉不全，LVEF 60%且LVESD40mm ，且手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較低而成功率較高，或合并心房顫動(dòng)，肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓）50 mmHg 。2.無(wú)其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病。3.存在三尖瓣瓣環(huán)擴(kuò)大，且行二尖瓣手術(shù)同時(shí)加做三尖瓣成形術(shù)并不增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。（三）標(biāo)準(zhǔn)住院日 18 天（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)因心臟二尖瓣病變合并三尖瓣病變行二尖瓣直視下成形術(shù)（ ICD-9-CM-3 ： 35.33001 ）（或）二尖瓣人工瓣環(huán)成形 術(shù) （ ICD-9-CM-3： 35.12001） 及 三 尖 瓣 成 形 術(shù)

4、（ ICD-9-CM-3 ： 35.14001 ）。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷， 但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）術(shù)前準(zhǔn)備（評(píng)估）不超過(guò)7 天1.必須完成的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、術(shù)前感染疾病篩查、血型術(shù)前配血。（ 2）X 線胸片、心電圖、超聲心動(dòng)圖。2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目（ 1）血?dú)夥治龊头喂δ埽ǜ啐g或既往有肺部病史者）、冠狀動(dòng)脈造影（年齡50 歲；存在相關(guān)危險(xiǎn)因素年齡可提前） 、冠狀動(dòng)脈 CTA 。（ 2）有其他專(zhuān)業(yè)疾病者及時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)抗菌藥物

5、使用： 根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （ 2015 年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā) 2015 43 號(hào)）執(zhí)行。并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。（八）手術(shù)日為入院7 天以?xún)?nèi)1.麻醉方式：全身麻醉體外循環(huán)。2.手術(shù)植入物：二尖瓣成形環(huán)三尖瓣成形環(huán)、胸骨固定鋼絲等。3.術(shù)中用藥：心臟外科、麻醉及體外循環(huán)常規(guī)用藥。4.輸血及血液制品：視術(shù)中病情需要決定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 11 天1.術(shù)后早期持續(xù)監(jiān)測(cè)治療，觀察生命體征。2.必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目（ 1）血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、抗凝監(jiān)測(cè)。（ 2）心電圖、胸部 X 線片、超聲心動(dòng)圖。3.術(shù)后用藥（ 1）抗菌藥物使用：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（ 201

6、5 年版）（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)2015 43 號(hào)）執(zhí)行。（ 2）抗凝：根據(jù)所測(cè) INR 值調(diào)整抗凝藥用量，根據(jù)患者情況確定抗凝治療方案。（ 3）根據(jù)病情需要進(jìn)行強(qiáng)心、利尿治療。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.體溫正常，血常規(guī)、電解質(zhì)無(wú)明顯異常。2.引流管已拔除、手術(shù)切口愈合無(wú)出院禁忌。3.無(wú)需要住院處理的并發(fā)癥和（或）其他合并癥。4. 胸部 X 線平片、超聲心動(dòng)圖證實(shí)二尖瓣關(guān)閉良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥 ;三尖瓣無(wú)中度及以上反流，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析1.圍術(shù)期并發(fā)癥：左室破裂、術(shù)后二尖瓣關(guān)閉不全需二次手術(shù)、心功能不全、低心排血量綜合征、出血、與抗凝相關(guān)的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心內(nèi)膜炎、術(shù)后傷口感染等造

7、成住院日延長(zhǎng)和費(fèi)用增加。2.合并有其他系統(tǒng)疾病，可能導(dǎo)致這些疾病加重而需要治療，從而延長(zhǎng)治療時(shí)間和增加住院費(fèi)用;另外三尖瓣修復(fù)時(shí)是否使用人工成形環(huán)均會(huì)導(dǎo)致住院費(fèi)用存在差異。成形環(huán)的價(jià)格不同導(dǎo)致的住院費(fèi)用差異。3.非常規(guī)路徑 (胸骨正中切口)的各類(lèi)微創(chuàng)術(shù)式，治療費(fèi)用存在差異。胸腔鏡輔助或全胸腔鏡下手術(shù)者不進(jìn)入本路徑。4.其他因素：術(shù)前心功能及其他重要臟器功能不全需調(diào)整；特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增加。二、二尖瓣關(guān)閉不全合并三尖瓣成形手術(shù)臨床路徑適用對(duì)象：因心臟二尖瓣病變合并三尖瓣病變行二尖瓣直視下成形術(shù)( ICD-9-CM-3:35.12004) (或 / 和 ) 二尖瓣

8、人工瓣環(huán)成形術(shù)(ICD-9-CM-3:35.33001 )及三尖瓣成形術(shù) ( ICD-9-CM-3: 35.14004) (或 / 和) 三尖瓣瓣環(huán)成形術(shù) ( ICD-9-CM-3: 35.33002 )患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日： 18 天術(shù)前危險(xiǎn)因素： 糖尿病 既往心肌梗死 既往腦卒中 急迫或急診手術(shù)NYHA：級(jí)級(jí)級(jí)級(jí)LVEF： _血脂： _肌酐： _時(shí)間住院第1 天住院第26 天住院第 7天（完成術(shù)前準(zhǔn)備日）（術(shù)前日） 詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和決定手術(shù)方主 上級(jí)醫(yī)師查房 繼續(xù)完成術(shù)前實(shí)驗(yàn)室案要 初步

9、的診斷和治療方案檢查 住院醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等診 住院醫(yī)師完成住院志、 首 完成必要的相關(guān)科室 向患者和（或）家屬交待圍手術(shù)期注意療次病程、上級(jí)醫(yī)師查房等會(huì)診事項(xiàng)并簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品工病歷書(shū)寫(xiě) 調(diào)整心臟及重要臟器協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、委托書(shū)（患者本作 開(kāi)檢查單功能人不能簽字時(shí)） 麻醉醫(yī)師查房并與患者和（或）家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書(shū) 完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 ：（加）長(zhǎng)期醫(yī)囑 心外科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 患者基礎(chǔ)用藥同前 飲食 既往用藥重 術(shù)前調(diào)整心功能臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 術(shù)前醫(yī)囑點(diǎn)臨時(shí)醫(yī)囑 根據(jù)會(huì)診科室要求開(kāi) 準(zhǔn)備明日在全身麻醉體外循環(huán)下行二 血常規(guī)、 尿常規(guī)、 大

10、便常檢查單尖瓣成形或置換術(shù)醫(yī)規(guī)檢查、 凝血功能、 術(shù)前 對(duì)癥處理 術(shù)前禁食、禁水感染疾病篩查、肝腎功 術(shù)前用抗菌藥物皮試囑能、電解質(zhì)、血?dú)夥治?術(shù)區(qū)備皮 X 線心臟像、心電圖、超 術(shù)前灌腸聲心動(dòng)圖 配血 根據(jù)患者情況選擇肺功 術(shù)中特殊用藥能、腦血管檢查、 冠狀動(dòng) 其他特殊醫(yī)囑脈造影、腹部超聲檢查主要 介紹病房環(huán)境、 設(shè)施設(shè)備 觀察患者病情變化 做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備護(hù)理 入院護(hù)理評(píng)估 防止皮膚壓瘡護(hù)理 提醒患者術(shù)前禁食、禁水工作 防止皮膚壓瘡護(hù)理 心理和生活護(hù)理 術(shù)前心理護(hù)理病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因： 無(wú) 有，原因：變異111記錄222護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第 8天住院第9 天住院第10

11、天（手術(shù)日）（術(shù)后第1 天）（術(shù)后第2 天） 手術(shù) 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房主 向家屬交代病情、手術(shù)過(guò)程及術(shù)后 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記 住院醫(yī)師完成病程記錄要注意事項(xiàng)錄 根據(jù)引流量拔除引流診 術(shù)者完成手術(shù)記錄 根據(jù)病情變化及時(shí)完成病管，傷口換藥療 完成術(shù)后病程程記錄 觀察生命體征情況、有工 上級(jí)醫(yī)師查房 觀察傷口、引流量、體溫、無(wú)并發(fā)癥等并作出相應(yīng)作 麻醉醫(yī)師查房生命體征情況、有無(wú)并發(fā)癥處理 觀察生命體征及有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并等并作出相應(yīng)處理做相應(yīng)處理長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑 特級(jí)護(hù)理常規(guī) 特級(jí)或一級(jí)護(hù)理，余同前 同前 飲食 留置引流管并計(jì)引流量臨時(shí)醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑 生命體征 / 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 復(fù)

12、查血常規(guī)、生化全套、凝 復(fù)查血常規(guī)、生化全套 內(nèi)環(huán)境檢測(cè)血功能檢測(cè)（必要時(shí)） 強(qiáng)心利尿藥 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體 輸血和（或）補(bǔ)晶體、 抗菌藥物液、靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、白蛋白膠體液（必要時(shí)） 呼吸機(jī)輔助呼吸應(yīng)用（必要時(shí)） 換藥，拔引流管重 保留尿管并記錄尿量 換藥（必要時(shí)） 止痛等對(duì)癥處理 胃黏膜保護(hù)劑 止痛等對(duì)癥處理 常規(guī)抗凝治療、根據(jù)情點(diǎn) 其他特殊醫(yī)囑 血管活性藥況進(jìn)行抗凝監(jiān)測(cè)醫(yī) 強(qiáng)心、利尿、補(bǔ)鉀藥物囑臨時(shí)醫(yī)囑 拔除氣管插管后開(kāi)始常規(guī) 今日在全身麻醉體外循環(huán)下行二尖抗凝治療、抗凝監(jiān)測(cè)瓣成形術(shù) 補(bǔ)液 血管活性藥 血常規(guī)、生化全套、 X 線床旁像、血?dú)夥治?、凝血功能檢查 輸血和（或）補(bǔ)晶體、膠體液

13、（必要時(shí)） 其他特殊醫(yī)囑主要 觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)告醫(yī)師 觀察患者病情并做好引流 觀察患者病情變化護(hù)理 術(shù)后心理與生活護(hù)理量等相關(guān)記錄 術(shù)后心理與生活護(hù)理工作 防止皮膚壓瘡處理 術(shù)后心理與生活護(hù)理 防止皮膚壓瘡處理 防止皮膚壓瘡處理病情無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：無(wú) 有，原因：變異111記錄222護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第11 天住院第 12 天至出院住院第 18 天（術(shù)后第3 天）（術(shù)后第 4 天至出院前）（出院日） 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房 上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估患者 住院醫(yī)師完成病程記錄 住院醫(yī)師完成病程記錄是否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)，明確主 傷口換藥（必要時(shí)） 傷口換藥或拆線（必要時(shí)）是否出院要 常規(guī)抗凝治療 調(diào)整各重要臟器功能 完成出院志、病案首頁(yè)、診 指導(dǎo)抗凝治療出院診斷證明書(shū)等所有療 預(yù)防感染病歷工 向患者交代出院后的后作續(xù)治療及相關(guān)注意事項(xiàng)，如：抗凝治療、心功能調(diào)整等長(zhǎng)期醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑出院醫(yī)囑 同前 根據(jù)病情變化調(diào)整抗菌藥物 出院帶藥等長(zhǎng)期醫(yī)囑 抗凝指導(dǎo)方案臨時(shí)醫(yī)囑 定期復(fù)查 復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、生臨時(shí)醫(yī)囑 如有不適，隨診重化（必要時(shí)） 復(fù)查血常規(guī)、