上消化道出血及咯血

1、u上消化道出血：是屈氏韌帶以上消化道出血：是屈氏韌帶以上的消化器官上的消化器官u下消化道出血：由下消化道疾下消化道出血：由下消化道疾?。ㄖ盖享g帶以下的消化器官）?。ㄖ盖享g帶以下的消化器官）消化道出血三種表現(xiàn)u嘔血：嘔血： 血液經(jīng)胃從口腔嘔出，常出血血液經(jīng)胃從口腔嘔出，常出血250ml以上，需要以上，需要與鼻腔、口腔、咽部等部位出血相鑒別與鼻腔、口腔、咽部等部位出血相鑒別u便血便血：血液由肛門排出，上消化道出血常表現(xiàn)為黑便，血液由肛門排出，上消化道出血常表現(xiàn)為黑便，一般每日出血量在一般每日出血量在50-70 ml以上。下消化道出血，以暗紅以上。下消化道出血，以暗紅或鮮紅大便為主。或鮮紅大便為

2、主。u隱血便：出血由肛門排出，但無肉眼可見的糞便顏色改隱血便：出血由肛門排出，但無肉眼可見的糞便顏色改變，需要隱血試驗確定。每日出血量在變，需要隱血試驗確定。每日出血量在5ml以上，即可大以上，即可大便隱血陽性。下消化道出血時大便中可見紅細(xì)胞。便隱血陽性。下消化道出血時大便中可見紅細(xì)胞。隱血試驗常用方法隱血試驗常用方法u化學(xué)法：鄰聯(lián)甲苯胺法化學(xué)法：鄰聯(lián)甲苯胺法u單克隆法：血紅蛋白抗體單克隆法：血紅蛋白抗體咯血咯血嘔血嘔血病因病因肺結(jié)核、支擴、肺炎等肺結(jié)核、支擴、肺炎等潰瘍、肝硬化等潰瘍、肝硬化等出血前癥狀出血前癥狀喉部癢感、胸悶、咳嗽喉部癢感、胸悶、咳嗽上腹不適、惡心、嘔吐上腹不適、惡心、嘔吐

3、出血方式出血方式咯出咯出嘔出，可為噴射狀嘔出，可為噴射狀血色血色鮮紅鮮紅咖啡、棕黑、暗紅、鮮紅咖啡、棕黑、暗紅、鮮紅血中混合物血中混合物痰、泡沫痰、泡沫食物殘渣、胃液食物殘渣、胃液pH堿性堿性酸性酸性黑便黑便除非咽下，否則沒有除非咽下，否則沒有有，柏油樣，果醬樣、暗紅有，柏油樣，果醬樣、暗紅出血的痰性狀出血的痰性狀常有血痰數(shù)日常有血痰數(shù)日無痰無痰(三)、病因 (pathogeny)1、 消化系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病 （1） 食管疾病食管疾病食管靜脈曲張破裂、食管靜脈曲張破裂、食管炎、食管憩室炎、食管炎、食管憩室炎、食管癌食管癌 、食管異物、食管異物食道裂孔疝、外傷食道裂孔疝、外傷 食管炎出血 （2

4、） 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸疾病主要：消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍主要：消化性潰瘍（胃及十二指腸潰瘍 ） 次之：急性胃粘膜病變、胃癌、胃粘膜脫垂、胃動脈硬化、十二指腸炎 胃角小彎側(cè)癌噴射性出血 鈦鋏止血食管靜脈破裂噴血套扎止血（3）肝、膽疾病肝、膽疾病 肝硬化門脈高血壓及食道靜脈破裂肝硬化門脈高血壓及食道靜脈破裂 肝癌、肝膿腫或肝動脈破裂出血肝癌、肝膿腫或肝動脈破裂出血 膽道結(jié)石、膽道感染、膽道腫瘤膽道結(jié)石、膽道感染、膽道腫瘤（4）胰腺疾?。┮认偌膊?急性胰腺炎合并膿腫、胰腺癌急性胰腺炎合并膿腫、胰腺癌 2、血液疾病、血液疾病 血小板減少性紫癜、過敏性紫癜血小板減少性紫癜、過敏性紫癜 白血

5、病、血友病、霍奇金氏病、遺傳性白血病、血友病、霍奇金氏病、遺傳性 毛細(xì)血管擴張癥、毛細(xì)血管擴張癥、DIC、凝血機制障礙、凝血機制障礙3、急性傳染病、急性傳染病 流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革流行性出血熱、鉤端螺旋體病、登革 熱、爆發(fā)性肝炎熱、爆發(fā)性肝炎4、其他、其他 尿毒癥、肺心病腦病、結(jié)節(jié)性多動脈炎尿毒癥、肺心病腦病、結(jié)節(jié)性多動脈炎 血管瘤、抗凝藥過量血管瘤、抗凝藥過量 前驅(qū)癥狀：腹痛、頭暈、心悸、惡心貧血 失血性周圍循環(huán)衰竭氮質(zhì)血癥發(fā)熱表現(xiàn)表現(xiàn)(四四)、臨床表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)嘔血和黑便急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）u 以典型癥狀就診的以典型癥狀就診的患者，容易診斷患者，

6、容易診斷（嘔血、黑便或血便，（嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭）伴有周圍循環(huán)功能衰竭）u 以不典型癥狀（頭以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血確或排除上消化道出血的診斷的診斷(五五)、上消化道出血的診斷、上消化道出血的診斷 排除消化道以外的出血： 排除來至呼吸道的出血； 排除口、鼻、咽喉部出血； 排除因進食引起的黑便； 判斷上消化道還是下消化道出血：嘔血、黑便提示上消化道出血，血便提示下消化道出血。若診斷不明病情穩(wěn)定后行胃鏡檢查。(六六)、出血程度的臨床分級、出血程度的

7、臨床分級程度 出血量 Hb 脈搏 血壓 尿量 主要癥狀 輕度 500 正常 正常 正常 正常 頭暈畏寒 （全身總量 的1015）中度 5001000 10070 100 90607050 尿少 口渴心悸 （全身總量 的20） 眩暈暈厥重度 1000 70 120 7050 少尿 煩躁意識 （ 全身總量 的30以上） 尿閉 模糊昏迷 水腫 （ml）（gL） （次分） （mmHg）(七七)、治、治 療療 1病情觀察病情觀察 :嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，患者應(yīng)臥位休息，保持安靜，保持呼吸道通暢，避免嘔血時血液阻塞呼吸道而引起窒息。 2抗休克抗休克: 積極抗休克，盡快補充血容量是最主要的措施。應(yīng)立即配血，有輸

8、血指征時：即脈搏110次/min，紅細(xì)胞31012/L,血紅蛋白70g/L,收縮壓90mmHg（12kPa）可以輸血。在輸血之前可先輸入生理鹽水、林格氏液、右旋糖酐或其它血漿代用品。3提高胃內(nèi)提高胃內(nèi)pH值控制出血值控制出血 常用的藥物有組胺H2受體拮抗劑：雷尼替丁、法莫替丁、西米替??；作用更強的H+-K+-ATP酶抑制劑：洛賽克、潘妥洛克。 4冰鹽水洗胃法冰鹽水洗胃法 通過胃管吸凈胃內(nèi)容物后注入4的冰生理鹽水灌洗至洗出液清亮，吸凈后注入150ml含去甲腎上腺素812mg的生理鹽水，停留30min后吸出，每12h重復(fù)1次。治治 療療5減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的藥物減少內(nèi)臟血流量及門靜脈壓力的

9、藥物 生長抑素類，如善得定、施他寧，垂體后葉素和血管加壓素。生長抑素對食管靜脈曲張破裂出血有迅速止血作用，近期療效與硬化劑注射、三腔二囊管壓迫相似，但副作用較少，患者易于耐受，且對三腔二囊管壓迫及垂體后葉素治療無效者也可能有效。治治 療療 6內(nèi)鏡止血內(nèi)鏡止血 局部噴撒凝血酶、孟氏液、組織粘合劑；局部注射止血法使用的藥物包括1520高張鹽水、無水酒精、1乙氧硬化醇、5魚肝油酸鈉等；凝固止血法，常用YAG激光、微波、熱探頭和高頻電凝；機械止血法：使用Hemoclip鉗夾、球囊壓迫或結(jié)扎法。治治 療療 7三腔二囊管壓迫止血三腔二囊管壓迫止血 適用于食管胃底靜脈曲張破裂出血。成功的關(guān)鍵在于放管位置要準(zhǔn)

10、確；充氣要足，胃囊充氣200300ml，食管囊壓力維持在3040mmHg；牽拉固定要確切；定時放氣和抽吸胃內(nèi)容物和食管囊上方的分泌物。止血后放氣留管觀察一天，總插管時間35天，以短些為好。治治 療療 8.手術(shù)治療手術(shù)治療消化性潰瘍出血 嚴(yán)重出血經(jīng)內(nèi)科積極治療24h仍不止血，或止血后短期內(nèi)又再次大出血，血壓難以維持正常；年齡50歲以上，伴動脈硬化，經(jīng)治療24h出血不止；以往有多次大量出血，短期內(nèi)又再出血；合并幽門梗阻、穿孔，或懷疑有惡變。胃底食管靜脈曲張破裂出血 應(yīng)盡量避免手術(shù)，僅在各種非手術(shù)療法不能止血時，才考慮行簡單的止血手術(shù)。u常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品常用復(fù)蘇液體

11、：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品病情危重時，輸液、病情危重時，輸液、輸血相繼或同時進行輸血相繼或同時進行輸血輸血門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免門脈高壓食管靜脈曲張出血患者避免過度輸血或輸液；避免僅用生理鹽水過度輸血或輸液；避免僅用生理鹽水?dāng)U容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止擴容；高齡、伴心肺腎疾病患者防止輸液量過多輸液量過多限制性液體復(fù)蘇與液體控制限制性液體復(fù)蘇與液體控制收縮壓收縮壓90120 mmHg；脈搏脈搏100 次次/min；尿量；尿量40 ml/h、血、血Na+140 mmol/L；神智清楚或好；神智清楚或好轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌轉(zhuǎn)，無明顯脫水貌血容量充足及輸血目標(biāo)血容量充足及輸血目標(biāo)

12、積極補液后患者血壓仍不積極補液后患者血壓仍不能提升到正常水平，可適能提升到正常水平，可適當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，當(dāng)?shù)剡x用血管活性藥物，使用方法參見相關(guān)指南使用方法參見相關(guān)指南血管活性藥物的使用血管活性藥物的使用藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段病情危重患者，病情危重患者，特別是初次發(fā)特別是初次發(fā)病，既往病史病，既往病史不詳患者不詳患者質(zhì)子泵抑制劑（質(zhì)子泵抑制劑（PPI）病因明確之前，可經(jīng)病因明確之前，可經(jīng)驗性聯(lián)合用藥驗性聯(lián)合用藥上消化道大出上消化道大出血及高度懷疑血及高度懷疑靜脈曲張性出靜脈曲張性出血時血時血管加壓素血管加壓素以上基礎(chǔ)上聯(lián)用以上基礎(chǔ)上

13、聯(lián)用明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案常常用用藥藥物物急性上消化道出血（或疑似）急性上消化道出血（或疑似）緊急評估緊急評估緊急處置緊急處置二次評估二次評估藥物治療藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療內(nèi)鏡聯(lián)合治療咯血的診斷與治療 （一）一般概論：喉以下呼吸道任何部位的出血，經(jīng)喉頭、口腔而咯出稱咯血。 它是許多疾病的一個癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼它是許多疾病的一個癥狀。大咯血威脅人的生命，是呼吸內(nèi)科急癥?？┭康亩嗌倥c疾病的嚴(yán)重程度不完全一吸內(nèi)科急癥?？┭康亩嗌倥c疾病的嚴(yán)重程度不完全一致，如非結(jié)核空洞壁致，如非結(jié)核空洞壁A瘤破裂可引起大咯血，導(dǎo)致窒息瘤破裂可引起大

14、咯血，導(dǎo)致窒息死亡，而支氣管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或僅有死亡，而支氣管肺癌的咯血，可能只是少量咯血或僅有痰血。痰血。 咯血量咯血量100ml/24h為小量咯血，咯血為小量咯血，咯血100-500ml/24h為中為中等量咯血，咯血量大于等量咯血，咯血量大于500ml/24h或一次咯血量或一次咯血量100ml100ml為大咯血。為大咯血。（二）咯血的常見疾?。?1、氣道或肺部炎癥，包括各種病原：如細(xì)菌、支原體、衣原體、寄生蟲、霉菌、結(jié)核等；2、腫瘤：如肺癌，肺部轉(zhuǎn)移瘤、肉芽腫等；3、肺血管病變：如肺血栓栓塞和肺梗塞，原發(fā)性肺A高壓，Good-pasture綜合征，肺動靜脈瘺，遺傳性毛細(xì)血管擴

15、張癥等；4、心臟病變：如二尖瓣狹窄，心房黏液瘤等；5、出凝血機制障礙：如血友病、白血病、DIC，抗凝和溶栓治療等；6、其它如流行性出血熱，子宮內(nèi)膜移位癥，腎炎肺出血綜合征；7、特發(fā)性咯血，經(jīng)各種手段檢查，咯血原因難定。（三）咯血常用的診斷方法1 1、詳細(xì)詢問病史：、詳細(xì)詢問病史：如青少年咯血絆低熱、盜汗、肺結(jié)核可能性大，40歲以上男性患者、吸煙、持續(xù)性痰血，支氣管肺癌可能性大，幼年患麻疹、百日咳、支氣管肺炎，之后反復(fù)咳嗽、咳痰、咯血、應(yīng)考慮支氣管擴張咯血,與月經(jīng)周期有關(guān)為替代性月經(jīng)（子宮內(nèi)膜異位癥），咯血伴畏寒，發(fā)熱、大量臭、膿痰為肺膿腫等。 2、 細(xì)微的體格檢查：如固定同一部位局限性喘鳴音、

16、是支氣管肺癌的體征，固定性濕羅音支擴的體征；兩肺散在干濕羅音慢喘支發(fā)作期的體征；杵狀指（趾）為支擴、肺癌、肺膿腫等的體征；心尖部病理性舒張期隆隆樣雜音二尖瓣狹窄的體征。 3、胸部X線檢查：胸片、體層攝影，支氣管造影，胸片、體層攝影，支氣管造影，這些影像學(xué)時點，可給咯血的病因診斷提供依據(jù)，這些影像學(xué)時點，可給咯血的病因診斷提供依據(jù)，如：肺尖部浸潤性陰影多為肺結(jié)核，團塊狀或類園如：肺尖部浸潤性陰影多為肺結(jié)核，團塊狀或類園形均勻，邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺形均勻，邊緣有毛刺、有切跡的陰影多為肺癌，肺膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平，支氣管造影時支氣膿腫為浸潤性厚壁空洞伴液平，支氣管造影時支氣管呈

17、囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U張等管呈囊狀柱狀或囊柱狀改變?yōu)橹夤軘U張等。 4、痰液檢查：細(xì)菌學(xué)和脫落細(xì)胞學(xué)檢查，提供病因診斷。此項檢查取材方便簡單經(jīng)濟、不可忽視，要反復(fù)送驗，取材要正規(guī)。 5、支氣管鏡檢查：確定出血部位，取組織活檢，取支氣管分泌物作細(xì)菌學(xué)、細(xì)胞學(xué)檢查。 6、超聲檢查：如風(fēng)心二狹。 7、血液常規(guī)檢查：如血液病?？┭c鼻咽部、口腔出血鑒別咯血與鼻咽部、口腔出血鑒別病因診斷（四）治療急診治療的目標(biāo) 制止出血 預(yù)防氣道阻塞 維持患者的生命功能 一般治療 1鎮(zhèn)靜、休息和對癥治療 2加強護理，密切觀察大、中量咯血者，應(yīng)定時測量血壓、脈搏、呼吸 3. 應(yīng)用止血藥物 大咯血的緊急處理 1保證氣道開放 2安排實驗室檢查包括全血計數(shù)，分類及血小板計數(shù)；血細(xì)胞容積測定；動脈血氣分析；凝血酶原時間和不完全促凝血激酶時間測定；X光胸片檢查 3通知血庫查血型及配血 4適當(dāng)應(yīng)用止咳、鎮(zhèn)靜劑 5應(yīng)用靜脈注射藥物(如抗生素；止血藥物的應(yīng)用） 6及時通知內(nèi)、外科有關(guān)人員如第一線內(nèi)科醫(yī)師、胸外科、支氣管鏡檢查者、血管造影者、麻醉師及手術(shù)室工作人員等止血藥的應(yīng)用 1垂體后葉素 2普魯卡因 3安絡(luò)血 4維生素K 5止血敏 6，氨已酸（6-氨基