心內(nèi)科標(biāo)準(zhǔn)藥歷

1、教學(xué)藥歷首頁姓名姜延福性別男出生日期1951年8月19日 住院號 179927住院時間：2010年7月22日出院時間：2010年8月6日籍貫：濟(jì)南民族：漢族工作單位：山東省水文局聯(lián)系電話系地址：濟(jì)南市郵編：250033身高（cm）178體重（kg）81體重指數(shù)25.56血型B血壓(mmHg)112/74體表面積1.97 m2不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）曾少量吸煙，10年前已戒，少量飲酒，不嗜酒。無其他不良嗜好。主訴：持續(xù)性胸悶、胸痛5小時?，F(xiàn)病史：患者于5小時前活動時突然出現(xiàn)胸悶、胸痛，呈持續(xù)性，同時伴有大汗淋漓、 頭暈，無頭痛、惡心、嘔吐，無心慌，無咳嗽、咳痰，無發(fā)

2、熱、乏力，無意識障礙，無 大小便失禁。遂來我院急診就診，行心電圖檢查示U、M、AVF V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.2-0.3mv , V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.05-0.1mv ,1、AVL導(dǎo)聯(lián)ST 段壓低約0.1-0.3mv左右。診斷為急性冠脈綜合征、急性心肌梗死（下壁、后壁、右室）， 給予阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀口服，予硝酸甘油靜脈泵入，肝素抗凝、重組人 組織纖維蛋白溶酶原激活劑（愛通立）溶栓及其它對癥治療。40分鐘后患者胸悶、胸痛較前稍減輕，向患者家屬講明病情，同意行介入手術(shù)治療。遂于2010年7月21日23:50 在介入中心行冠脈造影+支架植入術(shù)。手術(shù)過程順

3、利。為求進(jìn)一步系統(tǒng)診治，收入我科 住院治療。查體：T 36.8 oC, HR 81 bpm, RR 18 bpm, BP 112/74 mmHg 神清，精神差，口唇紫 紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，可聞及少量濕性啰音。心前區(qū)無 隆起，心濁音界無擴(kuò)大，心律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音及心包 膜擦音，周圍血管征（-）;輔助檢杳：7.21.20 :45心電圖示U、AVFV7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.2-0.3mv , V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.05-0.1mv I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1-0.3mv左右。建立人:建立日期：2010年7月22

4、日7.21.22 : 40心電圖示U、川、AVF V5-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約 0.2-0.3mv , V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.05-0.1mv I、AVL V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1-0.3mv左右。既往病史：既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、高脂血癥等慢性病史；否認(rèn)乙肝、結(jié)核等傳染病病史及密切接觸史。2年前因鼻竇炎、鼻息肉行手術(shù)治療；否認(rèn)其他重大外傷及手術(shù)史，無輸血史。預(yù)防接種史不詳。既往用藥史：既往用藥不詳。家族史：否認(rèn)遺傳病及傳染病家族史。適齡結(jié)婚，育有1女1子，配偶及孩子體健。出生于原籍，無外地久居史。伴發(fā)疾病與用藥情況：無伴發(fā)疾病與用藥情況。過敏史：對磺胺類

5、藥物、嗎啡過敏，具體情況不詳。藥物不良反應(yīng)及處置史：本次入院未發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)。入院診斷：急性冠脈綜合征急性心肌梗死（下壁、后壁、右室）Killip I級PCI 術(shù)后出院診斷：急性冠脈綜合征急性心肌梗死（下壁、后壁、右室）Killip I級PCI 術(shù)后肺部感染初始治療方案分析： 一、主要治療藥物7月22日1:30急診冠脈造影+支架植入手術(shù)后給予以下藥物治療。藥品名稱劑量給藥途徑給藥頻次用藥起止日期阿司匹林腸溶片（拜阿司匹林）0.1gP.Oqd7.228.6硫酸氯吡格雷片（波立維）75mgP.Oqd7.228.6鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣 維寧）73.5 1.8 mL/h泵入持續(xù)7.227.2

6、4多巴胺注射液0.9% NS80mg42mL泵入持續(xù)7.227.23阿托伐他汀鈣片（立普妥）10mgP.Oqd7.228.6注射用泮托拉唑（泮立蘇）0.9% NS40mg100 mLiv.q12h7.227.25門冬氨酸鉀鎂（潘南金） 注射用復(fù)合輔酶（貝科能）0.9% NS40mL2支100 mLiv.qd7.228.6左氧氟沙星注射液（可樂必妥）500mgiv.qd7.227.30果糖二磷酸鈉注射液（瑞安吉）10giv.qd7.228.6低分子肝素鈣注射液（速避林）0.4mLih.q12h7.227.30琥珀酸美托洛爾緩釋片（倍他樂 克）23.75mgP.Oqd7.228.6阿普唑侖片0.8

7、mgP.Oqn7.227.31二、病情分析患者此次入院主要疾病為急性 ST段抬高型心肌梗死（STEM），STEM屬于急性冠狀 動脈綜合征（ACS,是在冠狀動脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動脈血供急劇減少或中斷， 使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久地急性缺血所致的部分心肌急性壞死。此患者診斷要點：1. 中年男性，急性病程；2. 持續(xù)性胸悶、胸痛5小時；3. 既往有鼻竇炎、鼻息肉切除病史；4. 查體：T 36.8 oC, HR 81 bpm, RR 18 bpm, BP 112/74 mmHg 神清，精神差，口唇紫紺，咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大。雙肺呼吸音清，可聞及少量濕性 啰音。心前區(qū)無隆起，心濁音界無擴(kuò)大，心

8、律規(guī)整，心音低鈍，各瓣膜聽診區(qū) 未聞及病理性雜音及心包膜擦音，周圍血管征（-）；5. 輔助檢杳：7.21.20 : 45心電圖示AVF V7-V9導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約 0.2-0.3mv，V3R-V5F導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.05-0.1mv I、AVL導(dǎo)聯(lián)ST段壓 低約 0.1-0.3mv 左右。7.21.22 : 40 心電圖示 U、M、 AVF V5-V9 導(dǎo)聯(lián) ST段弓背型抬高約0.2-0.3mv ,V3R-V5R導(dǎo)聯(lián)ST段弓背型抬高約0.05-0.1mv I、AVL V1-V2導(dǎo)聯(lián)ST段壓低約0.1-0.3mv左右?；颊逜MI的診斷明確，但既往無冠心病、高血壓、糖尿病，無吸煙（戒

9、煙 2年之后 可不考慮為危險因素）、過度飲酒等危險因素，患者 BMI為25.56，屬超重，職業(yè)為行政 人員，平素少運(yùn)動，因此肥胖、少運(yùn)動考慮為 AMI的危險因素，血脂、血糖情況，是否 為危險因素，需等待檢查結(jié)果進(jìn)一步判斷。三、治療原則STEMI的治療目標(biāo)是保護(hù)和維持心臟功能挽救瀕死的心肌，防止梗死面積的擴(kuò)大， 縮小心肌缺血范圍，及時處理嚴(yán)重心律失常、泵衰竭和各種并發(fā)癥，防止猝死。使患者 不但能度過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌。STEMI的治療包括一般治療、再灌注治療和藥物治療。1. 一般治療 患者發(fā)病就診，應(yīng)立即給予一般治療和監(jiān)護(hù)，并與其診斷同時進(jìn)行。 包括臥床休息、吸氧、持

10、續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測、解除疼痛、糾正水、 電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)。2. 再灌注治療是挽救瀕死心肌和縮小心肌梗死范圍的關(guān)鍵治療措施，包括溶栓 治療和PCI治療（再灌注治療策略和原則見最后）。3. 藥物治療 藥物治療包括抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、調(diào)酯、穩(wěn)定斑塊、延 緩心室重構(gòu)、營養(yǎng)心肌、維持循環(huán)等治療。該患者因活動后胸悶、胸痛發(fā)作就診，根據(jù)癥狀和心電圖檢查，診斷為ACS急性心肌梗死（下壁、后壁、右室），為STEMI發(fā)病30min就診，無溶栓禁忌癥，于急診行 溶栓治療，溶栓治療前給予阿司匹林 300mg嚼服、氯吡格雷300mg口服，溶栓結(jié)束后胸 痛癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但溶栓2h后心電圖ST段回落不

11、明顯，考慮溶栓未通，緊急行補(bǔ)救PCI 治療，術(shù)中冠狀動脈造影顯示，冠脈呈右冠優(yōu)勢型，LM未見異常；LAD內(nèi)膜不光滑，未見明確狹窄；LCX內(nèi)膜欠光滑，未見明確狹窄；RCA第 一彎曲處完全閉塞，遠(yuǎn)端無血流。 植入1枚3.0mm*29mm!匕京樂普藥物涂層支架于 RCA病變處，支架遠(yuǎn)端血管痙攣，第二 彎曲處有血栓影，呈游移狀。手術(shù)順利，穿刺部位無出血，術(shù)后收入CCU病房。根據(jù)患者情況，制定以下治療原則：1. PCI術(shù)后常規(guī)護(hù)理，心電、呼吸監(jiān)護(hù)，血壓監(jiān)測；2. 盡快完善心肌標(biāo)志物、心肌酶等相關(guān)檢查，協(xié)助診治；3. 給予抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊、營養(yǎng)心肌、維持循環(huán)、預(yù)防感染、保護(hù)胃黏膜

12、及對癥治療；4. 注意觀察病情變化及生命體征的改變，隨時調(diào)整治療；5. 向患者及家屬解釋病情，并進(jìn)行健康教育，使其配合治療。四、用藥分析1. 抗血小板治療冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂誘發(fā)局部血栓形成是導(dǎo)致冠脈閉塞的主要原因。在急性血栓形成中血小板活化起著十分重要的作用，因此抗血小板治療已成為AMI的常規(guī)治療。此患者溶栓治療未通，又行 PCI治療。根據(jù)PCI- CURE研究，PCI 術(shù)后患者應(yīng)常規(guī)阿司匹林+氯吡格雷雙重抗血小板治療，造影顯示冠脈內(nèi)仍有血栓 游移，因此給予阿司匹林+氯吡格雷+替羅非班三聯(lián)抗血小板治療。 .阿司匹林通過不可逆地抑制血小板內(nèi)環(huán)氧化酶 -1的合成，而抑制血栓素A形成，因而抑制血小板

13、聚集。AMI發(fā)病就診時，應(yīng)立即給予阿司匹林 300mg嚼服，使其 在口腔中盡快吸收發(fā)揮作用，此后如沒有過敏或消化道出血等禁忌證，應(yīng)長期 服用，每天劑量為100mg 氯吡格雷選擇性地抑制二磷酸腺苷（ADP與它的血小板受體的結(jié)合及繼發(fā)的 ADF介導(dǎo)的糖蛋白GPIIb/IIIa 復(fù)合物的活化，不可逆抑制血小板聚集。氯吡格雷必 須經(jīng)生物轉(zhuǎn)化才能發(fā)揮血小板抑制作用。行PCI治療的患者，在阿司匹林基礎(chǔ)上，必須聯(lián)合氯吡格雷抗血小板治療，裸支架置入后，聯(lián)合用藥至少1個月，藥物洗脫支架置入后，聯(lián)合用藥至少幾個月（置入西羅莫司支架者3個月，置入紫杉醇支架者6個月），出血危險不高的患者應(yīng)堅持服用12個月。PCI治療

14、前， 應(yīng)給予負(fù)荷劑量300600mg以后每天維持劑量為75mg .替羅非班為非肽類血小板糖蛋白IIb/IIIa受體的可逆性拮抗劑，能夠阻斷纖維蛋白原與糖蛋白IIb/IIIa的結(jié)合，從而阻斷血小板的交聯(lián)和聚集。替羅非班抑制血小板聚集的最后一步，因此為強(qiáng)效抑制劑，常與肝素聯(lián)用于UA或NSTEM發(fā)作時，以及PCI手術(shù)時。手術(shù)后可以0.15 血/kg/min維持量持續(xù)滴注36h，停 用后，血小板功能迅速恢復(fù)到基線水平。嚴(yán)重腎功能不全的病人（肌肝清除率 小于30mL/min）的劑量應(yīng)減少50%2. 抗凝治療 全身血栓栓塞風(fēng)險高的STEMI后病人（大面積心?；蚯氨谛墓?、房顫、既往栓塞史、已知有左室血栓或心

15、源性休克）需要在抗血小板治療基礎(chǔ)上給予抗凝治療?？梢允褂闷胀ǜ嗡睾偷头肿痈嗡兀↙MW） LMW旳普通肝素療效相似，無需 監(jiān)測APTT較少發(fā)生肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥，因此目前應(yīng)用很廣泛，但是在發(fā)病 早期和PCI術(shù)中，仍然以普通肝素抗凝為主。此患者術(shù)中應(yīng)用7000U肝素抗凝，術(shù)后給予低分子肝素鈣（速避林）抗凝。3. 抗心肌缺血治療 .硝酸酯類：擴(kuò)張冠狀動脈，增加冠脈循環(huán)的血流量外，還通過對周圍血管的擴(kuò)張作用，減低心臟前后負(fù)荷和心肌需氧，從而緩解心肌缺血和心絞痛?？梢栽?STEM后最初48h內(nèi)使用靜脈滴注硝酸甘油，治療持續(xù)性缺血、充血性心力衰竭 或高血壓（I類，ACC/AHA旨南）。治療劑量可降低收

16、縮壓、舒張壓和平均動脈 壓，有效冠狀動脈灌注壓時常能維持，但如果血壓過低或心率增快使舒張期充 盈時間縮短時，有效冠狀動脈灌注壓則降低，不能改善心肌缺血，反而不能獲 益。此患者右冠第一彎角處完全閉塞，再通后出現(xiàn)低血壓80/50mmHg右室梗死患者常出現(xiàn)低血壓，因此術(shù)后未再使用硝酸甘油。 .受體阻滯劑：阻斷擬交感胺類（兒茶酚胺）對心率和心肌收縮力的作用，起到減慢心率、降低血壓的作用，從而降低心肌耗氧量和增加冠狀動脈灌注時間， 因而有抗缺血作用。如沒有禁忌證，應(yīng)早期（STEMI后24h之內(nèi)）開始使用受 體阻滯劑（I類，2007ACC/AHA旨南），可以限制梗死面積，緩解疼痛。目前常 用美托洛爾，美托

17、洛爾為選擇性1受體阻滯劑，其選擇性是劑量依賴的，由于緩釋片血藥濃度的峰值明顯低于同劑量的普通平片，使該劑型有相對更高的11受體選擇性。應(yīng)從小劑量開始，逐漸增量，緩釋片起始劑量為11.875mg,注意用藥個體化。此患者目前血壓在 100110/5565左右，心率在70bpm左右，無 心衰、低血壓、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯，因此可以服用。4. 調(diào)脂、穩(wěn)定斑塊治療 AMI多為冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致，而LDL-C是導(dǎo)致動脈粥樣硬化發(fā)生和發(fā)展的主要危險因素，因此調(diào)脂在ACS治療中起重要作用。我國指南推薦目標(biāo)值為：TC<3.11mmol/L（ 120mg/dL）, LDL-C&

18、lt;2.07 mmol/L （80 mg/dL）。根據(jù)患者血脂異常情況選擇不同的治療方案，HMG-Co還原酶抑制劑（他汀類）能與 HMG-CoAS結(jié)合，抑制膽固醇的合成，LDL的廓清加速，使 總膽固醇和LDL下降，也可使TG和VLDL下降，HDL輕度升高。其外還通過抗炎、 抗氧化、恢復(fù)內(nèi)皮等功能發(fā)揮穩(wěn)定斑塊的作用。注意此類藥物不宜與貝特類或煙酸類合用，以免發(fā)生橫紋肌溶解等嚴(yán)重副作用。5. 預(yù)防感染嚴(yán)格意義上PCI不屬于外科手術(shù)范疇，但考慮手術(shù)穿刺部位為皮膚表面創(chuàng)口，又有異物（支架）植入，可參照 I類切口有異物植入危險因素存在，考慮有 預(yù)防用藥的指征。藥物選擇：預(yù)防創(chuàng)口皮膚表面菌，如金葡菌、表

19、葡菌等，藥物 選擇應(yīng)首選一代頭抱菌素，如頭抱唑啉、頭抱拉定，對于亠內(nèi)酰胺類過敏的患者可以選用克林霉素，mrsA檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，也可選擇萬古霉素或去甲萬古霉素；給藥方法：應(yīng)在術(shù)前 0.52h之內(nèi)，麻醉誘導(dǎo)開始時給予 1劑，如手術(shù)時間大于 3h,快速代謝清除的藥物應(yīng)追加，如術(shù)中失血大于1500mL也應(yīng)追加。大多數(shù)情況下，用藥不應(yīng)超過24h，個別情況可延長至48h。給藥劑量：頭抱唑啉12g，q8h;頭抱拉定12g，q8h;克林霉素600900mg q8h;萬古霉素1g，q12h。根據(jù)以上原則，該患者 PCI術(shù)后選擇左氧氟沙星預(yù)防用藥不合理，喹諾酮類藥物雖 為廣譜抗菌藥，但除第四代莫西沙星、加替沙

20、星外，對G+求菌的抗菌活性不夠強(qiáng)，而葡萄球菌屬（金葡菌，表葡菌及其它凝固酶陰性葡萄球菌）是手術(shù)部位感染最常 見的病原菌。因此除泌尿外科手術(shù)以外，喹諾酮類藥物不是預(yù)防手術(shù)部位感染的理 想藥物。我國喹諾酮類細(xì)菌耐藥情況嚴(yán)重，200938號文件要求嚴(yán)格控制喹諾酮類藥物作為手術(shù)預(yù)防用藥。該患者行急診PCI，未能做到術(shù)前給藥，而術(shù)后給藥，給藥時機(jī)不合理，該患者肺部聽診左肺可聞及少量濕性啰音，考慮可能為AMI引起的心功能不全所致，是否存在肺部感染情況，需根據(jù)血常規(guī)、胸片等檢查判斷。6. 營養(yǎng)心肌果糖二磷酸可提高細(xì)胞內(nèi)三磷酸腺苷和磷酸肌酸的濃度，促進(jìn)鉀離子內(nèi) 流，抑制氧自由基和組胺釋放等多種藥理作用，能減輕

21、機(jī)體因缺血、缺氧造成的損 害；門冬氨酸鉀鎂是門冬氨酸鉀鹽和鎂鹽的混合物，為電解質(zhì)補(bǔ)充劑，維持心肌細(xì)胞的正常功能；復(fù)合輔酶為多種輔酶和生物活性物質(zhì)的復(fù)合物，主要含有輔酶A、輔酶I、三磷酸腺苷、還原型谷腚甘肽和核苷酸等，共同調(diào)控和保證機(jī)體代謝全過 程的順利進(jìn)行，維持或恢復(fù)細(xì)胞的正常功能。7. 保護(hù)胃黏膜 質(zhì)子泵抑制劑特異性地作用于胃粘膜壁細(xì)胞中的H-K+-ATP酶的活性，從而抑制胃酸的分泌，可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍。泮托拉唑與奧美拉唑相比，對氯吡格 雷活化的關(guān)鍵代謝酶CYP2C19?制作用較弱，不影響氯吡格雷的生物轉(zhuǎn)化。初始藥物治療監(jiān)護(hù)計劃：1. 患者病情危重，每日注意觀察病情變化及生命體征，包括體溫、

22、心率、血壓、血氧、 出入量等；2. 每日觀察患者是否再有胸痛發(fā)作，心肌缺血癥狀出現(xiàn)，手術(shù)部位愈合是否良好；3. 患者目前二聯(lián)抗血小板加抗凝治療，注意監(jiān)護(hù)有無瘀斑、皮下出血、牙齦出血、鼻 出血、血尿、消化道出血等出血事件的發(fā)生；4. 患者服用他汀類藥物，注意監(jiān)護(hù)有無肌痛、褐色尿等癥狀出現(xiàn)，1周后復(fù)查肝功能；5. 注意觀察其它常見藥物不良反應(yīng)，如皮疹、消化道、血液系統(tǒng)等，若出現(xiàn)異常，應(yīng) 停藥并適當(dāng)處置；患者入院后已查凝血1號、心肌損傷標(biāo)志物、BNR血Rt、電解質(zhì)、肝腎功、血糖、 血脂等，根據(jù)檢查結(jié)果制定進(jìn)一步監(jiān)護(hù)計劃。其它主要治療藥物：藥品名稱劑量給藥途徑給藥頻次用藥起止日期注射用頭抱米諾鈉0.9

23、% NS2g 100mLiv.bid7.227.30注射用泮托拉唑（泮立蘇）0.9% NS40mg100mLiv.Qd7.257.30埃索美拉唑腸溶片20mgP.Oqd7.308.6培哚普利片2mgP.Oqd7.308.4培哚普利片4mg:P.Oqd8.48.6清開火顆粒3gP.Otid8.18.6頭抱克肟片0.1gP.Obid8.18.6藥物治療日志2010.07.22患者急診PCI術(shù)后于1:30入CCU神清，臥床，體溫 37oC, HR 74 bpm, BR 103/64 mmHg右側(cè)股動脈穿刺部位無出血，足背動脈搏動好，自訴胸悶、胸痛癥狀明顯減輕。 遵醫(yī)囑給予預(yù)防感染、補(bǔ)液、抗血小板、抗

24、凝、保護(hù)胃黏膜及支持對癥治療。檢杳結(jié)果：血凝1號：PT10.1 s，PT活動度97.20 % PT比率0.83，INR 0.84 ，F(xiàn)ib 1.97 g/l ，APTT 23.90 s，APTT比率 0.90，TT 21.70 s t TT 比率 1.24 f:血糖 + 電解質(zhì) + 腎功 + 肝功 +血脂：ALT 44.3 U/L t AST 169.8 U/L t TC 6.26 mmol/L t LDL-C3.63 mmol/l - Glu 6.19 mmol/L t 血細(xì)胞分析(五分類):WB(9.67 10A9/L t NE%).799 t淋巴細(xì)胞%0.131 1 : 血清肌酸激酶MB

25、同工 +肌鈣蛋白T+肌鈣蛋白I : cTNI測定50.00ug/L t cTNT 測定 4.36 ug/L t CK-MB 192.70 ng/ml t BNP正常；入院五項正常。胸片：雙肺紋理多，主動脈迂曲，主動脈型心臟，兩肋膈角銳利。醫(yī)師查房分析，患者血糖升高，但既往無糖尿病病史，考慮為應(yīng)激反應(yīng)所致，可 以繼續(xù)復(fù)查血糖；ALT AST升高，考慮為心肌損傷所致；心肌損傷指標(biāo)顯著升高， 證實心肌梗死診斷；總膽固醇升高，LDL-C也偏高，為冠狀動脈硬化的危險因素，需 藥物治療控制，已給予阿托伐他汀治療；患者BNP基本正常，心衰不是很明顯，血常規(guī)WB（和NE升高，且肺部聽診有濕性啰音，考慮心衰導(dǎo)致

26、肺淤血可能性小，肺部感染 可能性大。治療變化：手術(shù)預(yù)防感染轉(zhuǎn)變?yōu)榭垢腥局委煼尾扛腥?，在左氧氟沙?.5g，qd基礎(chǔ)上加用頭抱米諾2g，bid。左氧氟沙星第三代喹諾酮，與吉米沙星、加替沙星、莫西沙星統(tǒng)稱為呼吸喹諾酮，抗菌譜覆蓋呼吸道常見的病原體，根據(jù)不同地區(qū)的耐藥情況，對98鳩上的肺鏈有效（包括耐藥株），對流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、支原體、衣原體、嗜肺軍團(tuán)菌和MSSA 也有效，對常見G桿菌有效。左氧氟沙星主要自腎排泄，約 87%勺給藥量自尿中以原型 排出，其中5%以代謝物形式排出。消除半衰期為 68h，腎功能減退患者，本品自體內(nèi) 清除減緩，消除半衰期延長。成人劑量，0.5 g，qd,腎功能減退者

27、需減量。常見的不良反應(yīng)有：惡心、腹瀉等消化道癥狀；頭痛、失眠等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；皮疹、搔癢、紅斑 及注射部位發(fā)紅、發(fā)癢或靜脈炎等癥狀，亦可出現(xiàn)一過性肝功能異常。注意中樞神經(jīng)系 統(tǒng)疾病及癲癇史患者應(yīng)慎用，以及少見的光毒性。頭抱米諾屬頭霉素類，對G+菌（鏈球菌屬，腸球菌除外）、G-桿菌（大腸桿菌、肺炎克雷伯桿菌屬、流感嗜血桿菌、變形桿菌屬）及厭氧菌（擬桿菌類）均有很強(qiáng)的抗 菌作用。頭霉素類有較強(qiáng)的抗 艮內(nèi)酰胺酶性能，對除陰溝腸桿菌以外的ESBL-G桿菌有效。成人一般1g （效價），Bid，日最大劑量6g （效價），靜脈滴注溶于100 500 mL0.9% NS或5%10% GS滴注12 h。頭抱米諾在

28、人體內(nèi)未見有抗菌活性代謝物。主要從腎排 泄，12 h內(nèi)尿中排泄率為90%不同程度的腎功能不全的患者其消除率半衰期延長。常 見不良反應(yīng)同頭抱菌素相似，注意有雙硫侖樣反應(yīng)，用藥期間和用藥期間禁酒。藥師分析：1. 患者BNP基本正常，心衰不是很明顯，入院血象升高WBC 9.67 10A9/L t NE%0.799 t，且肺部聽診有濕性啰音，考慮心衰導(dǎo)致肺淤血可能性小，肺部感染可 能性大。考慮為社區(qū)獲得性感染，無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，需要考慮的致病菌為：肺炎支原體、肺炎衣原體、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等。2. 初始經(jīng)驗治療可以選擇第二代頭抱菌素（頭抱呋辛、頭胞丙烯、頭抱克洛等）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類

29、；口一內(nèi)酰胺類/口一內(nèi)酰胺酶抑制劑（如阿莫西林/ 克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦）單用或聯(lián)合大環(huán)內(nèi)酯類；呼吸喹諾酮類。3. 本院沒有二代頭抱菌素，頭抱米諾抗菌譜相當(dāng)于二代，聯(lián)合左氧氟沙星可以覆 蓋呼吸道常見致病菌，患者腎功正常，可給予成人常規(guī)劑量。4患者痰少，用抗生素治療前，未留取標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)培養(yǎng)，不能明確病原體， 屬于經(jīng)驗性治療。藥學(xué)監(jiān)護(hù)計劃：在原有基礎(chǔ)上1. 患者考慮存在肺部感染，監(jiān)護(hù)體溫、咳嗽、咳痰、聽診等；2患者肝功能ALT AST稍有升高，服用阿托伐他汀，注意 3天后復(fù)查肝功能。臨床藥師：xx 2010.07.22 2010.07.24患者PCI術(shù)后第3天，神清，體溫不高，無胸悶、胸痛

30、不適，輕微咳嗽，無咳痰，穿刺部位無滲血、滲液。HR 70 bpm, BP 95/59 mmHg 24小時總?cè)肓繛?2669ml，總出量為3120ml。雙肺呼吸音清，雙肺底可聞及濕性啰音，其它查體無變化?；颊邿o肌痛、 關(guān)節(jié)痛、出血等癥狀出現(xiàn)。今日可搖床坐起，翻身。醫(yī)師查房分析，目前病情暫時穩(wěn)定，囑今日可停替非羅班泵入，停病危，改病重， 注意復(fù)查電解質(zhì)。余治療同前，繼續(xù)觀察病情。藥師分析：1. 替羅非班為血小板糖蛋白IIb/lIIa受體拮抗劑，通常術(shù)后以0.15 舊/kg/min維持量持續(xù)滴注36h,為預(yù)防出現(xiàn)突然停用引起的癥狀復(fù)發(fā)，每24h減半，逐漸停用。2. 患者抗感染治療已48h,無發(fā)熱，少

31、量咳嗽咳痰，雙肺聽診仍有少量濕啰音，曾 癥狀上看治療效果不明顯，可復(fù)查血 Rt以評估療效。臨床藥師：xx 2010.07.24 2010.07.26患者PCI術(shù)后第5天，患者神清，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰。體溫不高，HR64 bpm BP99/63 mmHg昨日24小時總?cè)肓繛?390ml，總出量為4300ml。雙肺呼吸音清， 雙肺底可聞及少量濕性啰音，其它查體無變化?；颊邿o肌痛、關(guān)節(jié)痛、出血等癥狀出現(xiàn)。 今日轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，可放下雙腿床邊坐。檢查結(jié)果：BNP(20100724): 101.0 pg/ml，電解質(zhì)(20100724):鉀 4.20 mmol/L， 鈉 145 mmol/

32、L，氯 107.2 mmol/L，鈣 2.29 mmol/L，磷 1.03 mmol/L，鎂 0.85 mmol/L， 鈣磷濃度積2.36 mmol/L，二氧化碳結(jié)合力30.0 mmol/L，陰離子間隙7.80 mmol/L 。醫(yī)師查房分析：復(fù)查電解質(zhì)基本正常，BNP基本正常，鹽酸替羅非班氯化鈉注射液 已停用，可減少抑酸藥物，囑改泮立蘇為 QD靜滴，患者病情暫時穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)入普通病 房繼續(xù)觀察。今日復(fù)查心電圖。其余治療同前，繼續(xù)前述治療方案，鞏固療效。藥師分析：患者抗感染治療已4天，無咳嗽、咳痰，體溫不高，雙肺底可聞及少量濕性啰音， 癥狀上有改善，未查血Rt、胸片等，不能準(zhǔn)確評估療效。臨床藥師：

33、xx 2010.07.26 2010.07.28患者術(shù)后第7天，患者神清，精神好，無胸悶、胸痛，無咳嗽、咳痰。 HR 70 bpm, BP95/59 mmH。雙肺呼吸清，未聞及明顯的干濕性啰音，其它查體() ?；颊邿o肌痛、 關(guān)節(jié)痛、出血等癥狀出現(xiàn)?？上麓泊策呥m當(dāng)活動。醫(yī)師查房分析：患者經(jīng)開通血管、抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血、營 養(yǎng)心肌、抗感染及對癥治療后，病情好轉(zhuǎn)，目前無不適主訴，肺部感染得到控制。目前 病情可允許患者下床輕微活動。囑復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、BNP心肌標(biāo)志物，明確病情變化，注意化驗結(jié)果回示，及時處理。臨床藥師：xx 2010.07.28 2010.7.30患者術(shù)后第9天

34、，病情穩(wěn)定，無不適主訴，體溫正常。HR62 bpm BP107/65 mmHg查體基本同前?；颊邿o肌痛、關(guān)節(jié)痛、出血等癥狀出現(xiàn)。檢查結(jié)果：血細(xì)胞分析(五分類)：白細(xì)胞計數(shù)6.49 10A9/L，中性粒細(xì)胞% 0.479， 血清肌鈣蛋白I測定1.28 ug/L ，血清肌酸肌酶-MB 0.90 ng/ml ，BNP電解質(zhì)基本正 常。醫(yī)師查房分析：患者血象、BNP基本正常，考慮肺感染得到控制、無心力衰竭。目 前病情暫時穩(wěn)定，囑停病重、低分子肝素鈣注射液、停抗生素、泮立蘇，改為埃索美拉唑鈉口服。繼續(xù)觀察病情。治療變化：停頭抱米諾、左氧氟沙星，停低分子肝素，停泮托拉唑靜注改為埃索美 拉唑口服。藥師分析：

35、1. 抗感染治療已7天，血象正常，體溫不高，無咳嗽咳痰，肺部啰音也消失，考 慮感染已控制。2. 埃索美拉唑為奧美拉唑的 S-異構(gòu)體，與R-異構(gòu)體一樣，主要經(jīng)CYP3A4K CYP2C1 代謝，但與R-異構(gòu)體相比經(jīng)CYP2C1代謝少，對其抑制作用弱于奧美拉唑，目 前為止的臨床試驗（如TRITON-TIMI 38試驗）和對氯吡格雷抗血小板功能影響 的研究，還沒有證據(jù)顯示埃索美拉唑顯著影響氯吡格雷的療效。3. STEM患者PCI術(shù)后，抗凝治療的時間，目前無指南可以參考。臨床藥師：xx 2010.07.30 2010.08.02患者術(shù)后第12天，昨日著涼，偶有咳嗽，無痰，體溫不高，P 68 bpm，B

36、P 101/65mmHg雙肺呼吸清，未聞及明顯的干濕性啰音。患者無肌痛、關(guān)節(jié)痛、出血等癥狀出現(xiàn)。醫(yī)師分析病情：患者冠脈造影術(shù)+支架植入術(shù)后，病情穩(wěn)定。PTCA術(shù)后半年內(nèi)約30% 患者發(fā)生再狹窄，裸支架植入術(shù)后半年內(nèi)再狹窄率約20%藥物洗脫支架植入術(shù)后半年再狹窄率低于10%但晚期（30天到1年）和遲發(fā)晚期（超過1年）支架內(nèi)血栓發(fā)生率 高于裸支架，故需要延長聯(lián)合抗血小板治療時間。治療變化：加用清開靈顆粒，頭抱克肟片。藥師分析：患者因受涼導(dǎo)致上感，表現(xiàn)為偶有咳嗽，無痰?？梢灾唤o予清開靈顆粒， 不用給予頭抱克肟片。臨床藥師：xx 2010.08.02 2010.08.06患者術(shù)后第16天，病情穩(wěn)定，可

37、以出院。出院帶藥：阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀、美托洛爾、埃索美拉唑。檢查結(jié)果：血生化：ALT 45.8 U/L，AST 19.6 U/L，總膽固醇4.96 mmol/L，高密 度脂蛋白CH 1.23 mmol/L，低密度脂蛋白 CH 2.96 mmol/L ;尿常規(guī)、便常規(guī)無異常； 肌鈣蛋白I測定0.09 ug/L。藥師分析：1患者肝功能恢復(fù)，未給予保肝藥物治療，考慮之前升高為心肌損傷所致。2患者血脂異常，診斷為 ACS危險分層屬于極高危水平，血脂控制目標(biāo)值應(yīng)為 TC<3.11mmol/L (120mg/dL), LDL-C<2.07 mmol/L( 80 mg/dL )。建議

38、患者定期 復(fù)查血脂。藥師建議：患者無消化道疾病，可以考慮停用埃索美拉唑，以免影響氯吡格雷的抗血小板作用， 醫(yī)生只給帶藥一盒，囑患者服完，如無不適，可以不服埃索美拉唑。臨床藥師：xx 2010.08.06藥物治療總結(jié)一、總結(jié)性分析患者因“持續(xù)性胸悶、胸痛5小時余”入院。既往體健，否認(rèn)高血壓病、糖尿病、 高脂血癥等慢性病史。根據(jù)癥狀和心電圖檢查，診斷為急性冠脈綜合征、急性心肌梗死(下壁、后壁、右室)，為急性ST段抬高型心肌梗死，發(fā)病30min就診，無溶栓禁忌癥， 于急診行溶栓治療，溶栓治療前給予阿司匹林 300mg嚼服、氯吡格雷300m口服，溶栓結(jié) 束后胸痛癥狀稍有好轉(zhuǎn)，但溶栓2h后心電圖ST段回

39、落不明顯，考慮溶栓未通，緊急行補(bǔ) 救PCI治療，術(shù)中冠狀動脈造影顯示，冠脈呈右冠優(yōu)勢型，L詠見異常；LAD內(nèi)膜不光滑， 未見明確狹窄；LCX內(nèi)膜欠光滑，未見明確狹窄；RCAg彎曲處完全閉塞，遠(yuǎn)端無血流。 植入1枚藥物涂層支架于RCAI變處。手術(shù)順利，穿刺部位無出血，足背動脈搏動好?；?者PCI術(shù)后給予補(bǔ)液、抗血小板、抗凝、穩(wěn)定斑塊、改善心肌供血、營養(yǎng)心肌、抗感染、 保護(hù)胃黏膜及支持對癥治療，病情好轉(zhuǎn)出院。藥物治療總結(jié)分析如下：1. STE M的藥物治療的主要措施為“三抗一穩(wěn)定”。“三抗”為抗血小板、抗凝和抗缺血 治療?！耙环€(wěn)定”為穩(wěn)定斑塊治療。2. 抗血小板治療是預(yù)防動脈血栓形成的基礎(chǔ)治療，也

40、是ACS!級預(yù)防的常規(guī)治療。特別是對于PCI術(shù)后的患者，阿司匹林+氯吡格雷的二聯(lián)抗血小板治療是必須堅持的長期 治療。植入藥物支架的患者，如無特殊禁忌，阿司匹林應(yīng)服終生，氯吡格雷至少服用12月。3. AM急性期，抗凝治療可以降低再梗死和心肌缺血的發(fā)生率，普通肝素和LMW在治療 中都是作為I類建議被推薦的。LMWH效與普通肝素相似，皮下注射使用方便，無需 監(jiān)測APTT HIT發(fā)生率低，有些情況下可以普通肝素。抗凝治療聯(lián)合抗血小板治療時， 需要密切監(jiān)護(hù)，警惕出血事件的發(fā)生。患者使用低分子肝素鈣皮下注射抗凝 8天。4. 抗缺血治療直接緩解疼痛癥狀，包括硝酸酯類、-受體阻滯劑和CC類藥物。AM發(fā)作早期（

41、48h內(nèi)）使用靜脈注射硝酸甘油，癥狀明顯緩解后，可以換用雙硝或單硝來預(yù)防缺血。硝酸酯類藥物每日應(yīng)保證810h的空窗期，防止耐藥。血壓過低和心率過 快不宜使用。丄受體阻滯劑通過降低心肌需氧量和增加冠脈灌注時間，而起到抗缺 血作用。如無嚴(yán)重心衰、低血壓、心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯等禁忌癥，應(yīng)早期開始 并堅持長期服用。已使用足量硝酸酯類和 受體阻滯劑的患者，或不能耐受硝酸酯 和丄受體阻滯劑的患者或變異性心絞痛的患者， 可以使用CC類控制進(jìn)行性缺血或復(fù) 發(fā)性缺血。此患者右冠第一彎角處完全閉塞，再通后出現(xiàn)低血壓，右室梗死患者常 出現(xiàn)低血壓，因此術(shù)后未使用硝酸甘油。使用 艮受體阻滯劑目標(biāo)心率為5060bpm,

42、 考慮血壓控制情況，個體化給予。患者服用琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg,血壓控制在 100110/5060mmH左右，心率控制在 6070bpn左右。5. 穩(wěn)定斑塊治療，AM 多為冠狀動脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上，不穩(wěn)定斑塊破裂導(dǎo)致。他汀 類藥物還通過抗炎、抗氧化、恢復(fù)內(nèi)皮等功能發(fā)揮穩(wěn)定斑塊的作用。除外其主要的 調(diào)脂作用，使TC和LDL-C下降，減緩冠狀動脈粥樣硬化病變的進(jìn)展?；颊呷朐航o予阿 托伐他汀20mg臺療，用藥期間未出現(xiàn)肝功能異常、肌痛等癥狀。6. 患者入院時肺部聽診雙肺可聞及少量濕性啰音，血 Rt WBC9.67 10A9/L，NE% 0.799 胸片為雙肺紋理增多，BN基本正常，排除心功能不全導(dǎo)致肺淤血，考慮存在感染，