糖皮質(zhì)激素作用機(jī)制及臨床應(yīng)用實(shí)用教案

1、 糖皮質(zhì)激素，顧名思義，具有調(diào)節(jié)人體三大物質(zhì)（糖、蛋白質(zhì)、脂肪）代謝的生理作用。1950年，美國科學(xué)家亨奇(Philip S.Hench)和肯德爾(Edward C.Kendall)因發(fā)現(xiàn)糖皮質(zhì)激素，并且確證了它在風(fēng)濕性疾病治療上的效果而獲得了諾貝爾生理學(xué)獎(jiǎng)。 事實(shí)上，糖皮質(zhì)激素可以被劃分為內(nèi)源性和外源性兩大類?？傻乃珊蜌浠傻乃蓪儆谇罢?。外源性糖皮質(zhì)激素是人工合成的，如潑尼松、潑尼松龍、倍它米松和地塞米松等等。有些(yuxi)人一聽到激素，就會(huì)很反感，就會(huì)想到副作用；但是“可的松”們竟然是身體分泌的，原來它們竟是我們最熟悉的陌生人。前言前言(qin yn)第1頁/共54頁第一頁，共54頁。腎

2、上腺皮質(zhì)激素來源(liyun)腎上腺皮質(zhì)激素分類前言前言(qin yn)： 第2頁/共54頁第二頁，共54頁。腎上腺皮質(zhì)激素來源(liyun)天 然 的 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 ( j s ) ( a d r e n o c o r t i c a l h o r m o n e s ) 腎 上 腺 皮 質(zhì) 細(xì) 胞 利 用 血 中 膽 固 醇 合 成 C 2 1 甾 體 屬 于 類 固 醇 激 素 ( j s ) ( 甾 體 激 素 ( j s ) )作 為 藥 物 , 人 工 合 成 的 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 ( j s ) , 分 為 兩 類 : 與 天 然 結(jié) 構(gòu) 類 似 的

3、化 合 物 對(duì) 天 然 產(chǎn) 物 進(jìn) 行 改 構(gòu) 的 化 合 物前言前言(qin yn)第3頁/共54頁第三頁，共54頁?！酒べ|(zhì)激素化學(xué)【皮質(zhì)激素化學(xué)(huxu)結(jié)構(gòu)】結(jié)構(gòu)】 基本結(jié)構(gòu)為類固醇(甾體，Steroids)，即是由三個(gè)六元環(huán)與一個(gè)五元環(huán)組成(z chn)，四個(gè)環(huán)分別稱A,B,C,D環(huán)，共21個(gè)C原子，C3上的酮基、C4-5的雙鍵及C20的碳基是保持生理活性的必需基因。C17上有羥基，C11上有氧或羥基，如可的松與氫化可的松。前言前言(qin yn)第4頁/共54頁第四頁，共54頁。【鹽皮質(zhì)激素和【鹽皮質(zhì)激素和GCS的化學(xué)結(jié)構(gòu)的化學(xué)結(jié)構(gòu)(jigu)區(qū)別】區(qū)別】鹽皮質(zhì)激素：鹽皮質(zhì)激素：

4、C17 C17上無羥基上無羥基(qingj)(qingj)， C11 C11無氧（無氧（11-11-去氧皮質(zhì)酮）去氧皮質(zhì)酮） 或有氧但與或有氧但與C18C18醛基形成內(nèi)脂環(huán)（醛固酮）。醛基形成內(nèi)脂環(huán)（醛固酮）。糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素： C17 C17上有羥基上有羥基(qingj)(qingj)， C11 C11位有酮基或羥基位有酮基或羥基(qingj)(qingj)。前言前言(qin yn)第5頁/共54頁第五頁，共54頁。腎上腺皮質(zhì)激素分類(fn li)按 生 理 功 能 分 類腎 上 腺 糖 皮 質(zhì) 激 素 ( g l u c o c o r t i c o i d s ) 正 常 人 體

5、 內(nèi) 主 要 為 皮 質(zhì) 醇 ( c o r t i s o l 考 的 索 ) , 又 稱 氫 化 可 的 松 ( h y d r o c o r t i s o n e ) 健 康 成 人 每 天 分 泌 ( f n m ) 量 為 1 5 2 5 m g 合 成 和 分 泌 ( f n m ) 主 要 受 垂 體 分 泌 ( f n m ) 的 促 腎 上 腺 皮 質(zhì) 激 素 ( a d r e n o c o r t i c o t r o p i c h o r m o n e , A C T H ) 調(diào) 節(jié)腎 上 腺 鹽 皮 質(zhì) 激 素 ( m i n e r a l o c o

6、r t i c o i d s ) 主 要 為 醛 固 酮 ( a l d o s t e r o n e ) , 去 氧 皮 質(zhì) 酮 ( d e o x y c o r t o n e ) 和 皮 質(zhì) 酮 ( c o r t i c o s t e r o n e ) 健 康 成 人 每 天 醛 固 酮 分 泌 ( f n m ) 量 為 2 0 0 g 在 體 內(nèi) 有 很 強(qiáng) 的 保 鈉 排 鉀 作 用 前言前言(qin yn)第6頁/共54頁第六頁，共54頁。 內(nèi)源性 可的松 Cortisone 氫化可的松Hydrocortisone 外源性 潑尼松 Prednisone 潑尼松龍 Pr

7、ednisolone 甲潑尼龍(nlng) Methylprednisolone 倍他米松 Betamethasone 地塞米松 Dexamethasone腎上腺皮質(zhì)激素分類(fn li)按來源按來源(liyun)分類分類前言前言第7頁/共54頁第七頁，共54頁。腎上腺皮質(zhì)激素分類(fn li) 按合成激素的結(jié)構(gòu)(jigu)分類人工合成的類似天然的腎上腺糖皮質(zhì)激素 氫化可的松（皮質(zhì)醇、可的索）人工合成并改變結(jié)構(gòu)(jigu)的腎上腺糖皮質(zhì)激素 醋酸可的松(cortisone acetate) 可的松(cortisone, 考的松,皮質(zhì)素) 醋酸潑尼松(prednisone acetate,強(qiáng)的松

8、) 潑尼松龍(prednisolone, 強(qiáng)的松龍, 氫化潑尼松) 甲基潑尼松龍(methylprednisolone,甲基強(qiáng)的松龍,甲強(qiáng)龍) 曲安西龍(triamcinolone,去炎松) 曲安奈德(triamcinolone acetonide, 曲安縮松) 地塞米松(dexamethasone, 氟美松) 倍他米松(betamethasone) 帕拉米松(paramethasone) 氟西奈德(fluocinolone acetonide, 氟輕松, 膚輕松)等 與糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合的能力強(qiáng)于天然氫化可的松，如曲安西龍、 倍他米松、地塞米松分別較氫化可的松強(qiáng)2、5、7倍前言前言(qin

9、yn)第8頁/共54頁第八頁，共54頁。腎上腺皮質(zhì)激素分類(fn li) 人工合成的腎上腺鹽皮質(zhì)(pzh)(pzh)激素 醋酸氟氫可的松(fludrocortisone acetate)(fludrocortisone acetate) 醋酸去氧皮質(zhì)(pzh)(pzh)酮(deoxycortone (deoxycortone acetate) acetate) 氟氫可的松為氫化可的松的氟化衍生物 常用劑量主要為鹽皮質(zhì)(pzh)(pzh)激素而無明顯糖皮質(zhì)(pzh)(pzh)激 素作用 抗炎作用為氫化可的松的1515倍 水鹽代謝作用為氫化可的松的100-125100-125倍前言前言(qin y

10、n)第9頁/共54頁第九頁，共54頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素分類(fn li)按作用(zuyng)持續(xù)時(shí)間分類短效藥物 氫化可的松和可的松，作用(zuyng)時(shí)間為8-12小時(shí)中效藥物 潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼松龍 作用(zuyng)時(shí)間為12-36小時(shí)長效藥物 地塞米松、倍他米松，作用(zuyng)時(shí)間為36-54小時(shí)按給藥途徑分類口服、注射、吸入、局部外用前言前言(qin yn)第10頁/共54頁第十頁，共54頁。前言前言(qin yn)第11頁/共54頁第十一頁，共54頁。糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證

11、及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6第12頁/共54頁第十二頁，共54頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理(shngl)作用生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素維持生命, , 影響糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過程及多種組織器官的功能糖代謝-機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一 升高血糖的機(jī)制：（開源、節(jié)流） 抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用 增加肝臟(gnzng)(gnzng)葡萄糖

12、異生作用，提供糖異生所需底物 促進(jìn)肝糖原合成，增加肝糖原和肌糖原含量 減慢葡萄糖氧化分解過程 腎上腺糖皮質(zhì)激素過多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病, , 缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng)第13頁/共54頁第十三頁，共54頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理(shngl)作用 蛋白質(zhì)代謝 促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝 抑制蛋白質(zhì)合成，導(dǎo)致負(fù)氮平衡 長期過量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松、傷口愈合延緩(ynhun)(ynhun)， 影響兒童生長 脂肪代謝 促進(jìn)脂肪分解- 直接或通過增強(qiáng)兒茶酚胺和生長激素的脂肪分解 增加血中游離脂肪酸含量 升高血糖后刺激胰島素分泌，促進(jìn)脂肪合成，增加體內(nèi) 總脂肪量 超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)

13、激素可改變體脂分布，形成滿月臉和向心性肥胖第14頁/共54頁第十四頁，共54頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理(shngl)作用水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進(jìn)(cjn)(cjn)鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質(zhì)激素過多時(shí)與1111- -羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和, ,故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合，促進(jìn)(cjn)(cjn)腎遠(yuǎn)曲小管鈉、鉀交換，導(dǎo)致水、鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng), ,使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出第15頁/共54頁第十五頁，共54頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量腎上

14、腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6第16頁/共54頁第十六頁，共54頁。1. 允許作用 (permissive action) GCS對(duì)有些組織細(xì)胞無直接效應(yīng)，但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件； 如：增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用； 增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用抗炎作用：對(duì)抗各種炎癥(ynzhng)（理化、生物、免疫等）減輕炎癥(yn

15、zhng)初期的滲出;減輕炎癥(ynzhng)后期肉芽生成，防止瘢痕同時(shí)可降低機(jī)體的防御功能大劑量或高濃度時(shí)產(chǎn)生如下藥理作用。 （相對(duì)生理(shngl)作用劑量）第17頁/共54頁第十七頁，共54頁。3 .免疫抑制(yzh)作用（裁軍） 抑制(yzh)巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原的作用調(diào)節(jié)淋巴細(xì)胞數(shù)量和分布的變化干擾和阻斷淋巴細(xì)胞的識(shí)別阻礙補(bǔ)體成分附于細(xì)胞表面抑制(yzh)炎癥因子的生成抑制(yzh)抗體反應(yīng)治療量-抑制(yzh)細(xì)胞免疫；大劑量-抑制(yzh)體液免疫。4. 抗過敏作用免疫反應(yīng)可引起肥大細(xì)胞脫顆粒而釋放組胺、5-HT等，GC可減少過敏物的釋放。第18頁/共54頁第十八頁，共54頁。

16、5. 抗毒、抗休克作用擴(kuò)張痙攣收縮的血管，心肌收縮力增加，心輸出量增加;抑制炎性因子(ynz)產(chǎn)生，降低血管對(duì)縮血管物質(zhì)敏感性擴(kuò)管，改善微循環(huán);穩(wěn)定溶酶體膜，減少心肌抑制因子(ynz)MDF的形成; MDF可使心肌收縮力下降，心輸出量減少，內(nèi)臟血管收縮提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力。第19頁/共54頁第十九頁，共54頁。6. 退熱作用穩(wěn)定溶酶體膜、減少內(nèi)源性致熱原的釋放、抑制體溫中樞對(duì)致熱原的反應(yīng)、7. 血液與造血系統(tǒng)(xtng)紅細(xì)胞、血紅蛋白增加；血小板增多，提高纖維蛋白原濃度，縮短凝血時(shí)間；提高中性白細(xì)胞數(shù)量，但其功能下降；LC、嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量減少8. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)(xtng)：減少腦中

17、GABA的濃度，提高中樞興奮性;9. 消化系統(tǒng)(xtng)：胃酸、胃蛋白酶分泌增多，提高食欲，促進(jìn)消化 HD-GCS可誘發(fā)或加重潰瘍10. 骨骼：骨質(zhì)脫鈣，骨質(zhì)疏松第20頁/共54頁第二十頁，共54頁。糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6第

18、21頁/共54頁第二十一頁，共54頁。 替代療法： 急慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥（腎上腺危象） 腦垂體前葉機(jī)能減退癥 腎上腺次全切除 嚴(yán)重感染或炎癥(ynzhng)（合用足量抗生素） 嚴(yán)重急性感染，伴毒血癥； 防止某些炎癥(ynzhng)后遺癥。 腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)適應(yīng)證適應(yīng)證第22頁/共54頁第二十二頁，共54頁。自身免疫性疾病及過敏性疾病： 風(fēng)濕、類風(fēng)濕性疾病 其他(qt)自身免疫性疾病 血清熱 血管神經(jīng)性水腫 過敏性鼻炎、支氣管哮喘 過敏性休克等過敏性疾病第23頁/共54頁第二十三頁，共54頁。 抗休克治療： 感染中毒性休克（合用足量抗生素） ，及早、短

19、時(shí)、 大劑量突擊(tj)治療； 過敏性休克為次選藥，可與首選藥腎上腺素合用； 心源性休克，須結(jié)合病因治療； 低血容量性休克，補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)等效果不佳時(shí)，合用 超大劑量皮質(zhì)激素 血液?。ㄑ嚎瞥Ｓ盟帲?急淋、再障、粒細(xì)胞減少癥、血小板減少癥和過敏性紫癜等 局部應(yīng)用 皮膚?。浩ぱ?、濕疹，肛門瘙癢等 眼部疾?。航Y(jié)膜炎、角膜炎、虹膜炎第24頁/共54頁第二十四頁，共54頁。【用法(yn f)與用量】LD0.2-0.5 mg/kg.d 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 維持(wich)/替代治療MD 0.5-1.0mg/kg.d 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 序貫HD 1.0-2.0mg/kg.d 強(qiáng)的松/甲潑尼龍 疾病活動(dòng)期IVM

20、P 7.5-30mg/kg.d 甲潑尼龍 病情危重IVMP適用于：神經(jīng)精神狼瘡、難治和危重的風(fēng)濕性疾病、 肺出血、嚴(yán)重(ynzhng)血液病、 心肌病變、血管炎、急性腎功能損害等 第25頁/共54頁第二十五頁，共54頁?！居梅?yn f)與用量】l每日分次服l晨頓服；l隔日服；l正確使用可發(fā)揮療效(lioxio)，濫用帶來危害第26頁/共54頁第二十六頁，共54頁。糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生

21、理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6第27頁/共54頁第二十七頁，共54頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)使用慎用庫欣綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化、腸道疾病或慢性營養(yǎng)不良患者及手術(shù)后患者不宜使用肝功能不全、有血栓形成傾向的患者盡可能不用感染性疾病、心臟病或急性心力衰竭、糖尿病、情緒不穩(wěn)定或有精神病傾向、青光眼、肝功能損害、血脂譜異常癥、高血壓、甲狀腺功能減退癥、重癥肌無力、骨質(zhì)疏松、胃十二指腸潰瘍、腎結(jié)石、凝血酶原過少癥以及妊娠、哺乳期婦女(fn)應(yīng)慎用感染性疾患必須與有效

22、的抗生素合用，病毒性感染患者慎用長期使用可抑制兒童生長發(fā)育，故兒童應(yīng)慎用第28頁/共54頁第二十八頁，共54頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)使用禁忌對(duì)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物過敏者既往或現(xiàn)在患有嚴(yán)重精神病、癲癇、活動(dòng)性消化性潰瘍、新近胃腸吻合術(shù)后、骨折、創(chuàng)傷修復(fù)期、單純皰疹性角、結(jié)膜炎、潰瘍性角膜炎、角膜潰瘍、嚴(yán)重高血壓、嚴(yán)重糖尿病者應(yīng)禁用。如必須用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物才能控制疾病挽救病人生命時(shí)，雖然合并上述情況，但也可在積極治療原發(fā)性疾病，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)上述病情變化的同時(shí)(tngsh)(tngsh)慎重使用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物。第29頁/共54頁第二十九頁，共54頁。糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌

23、癥糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6第30頁/共54頁第三十頁，共54頁。GCs副作用的受累(shu li)器官 腎上腺萎縮 代謝糖尿病， Cushings綜合征，脂代謝異常 心血管系統(tǒng)高血壓 、血栓形成(xngchng)、血管炎 消化系統(tǒng)消化性潰瘍，消化道出血，

24、胰腺炎 中樞神經(jīng)系統(tǒng)行為、認(rèn)知、情緒改變 免疫系統(tǒng)廣泛抑制，潛在病毒激活 骨骼肌肉系統(tǒng)骨質(zhì)疏松和骨壞死，肌肉萎縮， 生長停滯 腎臟排鉀、保鈉 皮膚痤瘡、青斑，毛細(xì)血管擴(kuò)張，多毛，傷口 愈合延遲 眼青光眼，白內(nèi)障第31頁/共54頁第三十一頁，共54頁。GCs副作用嚴(yán)重(ynzhng)程度的分類輕度輕度器官受損器官受損危及生命危及生命皮膚皮膚骨質(zhì)疏松、壞死骨質(zhì)疏松、壞死免疫抑制導(dǎo)致感染免疫抑制導(dǎo)致感染Cushings綜合征綜合征高血壓高血壓消化道出血消化道出血精神癥狀精神癥狀糖尿病糖尿病青光眼青光眼第32頁/共54頁第三十二頁，共54頁。抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋抑制成骨細(xì)胞的骨鈣蛋白轉(zhuǎn)錄白轉(zhuǎn)錄誘導(dǎo)成骨

25、細(xì)胞凋亡誘導(dǎo)成骨細(xì)胞凋亡增加破骨細(xì)胞活性增加破骨細(xì)胞活性骨質(zhì)疏松、壞死骨質(zhì)疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(j l)(1)骨骼改變第33頁/共54頁第三十三頁，共54頁。GCs主要副作用的發(fā)生(fshng)機(jī)理(2)心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加鈉潴留，血容量增加血管壁對(duì)血管緊張素血管壁對(duì)血管緊張素和兒茶和兒茶酚胺反應(yīng)增加酚胺反應(yīng)增加高血壓高血壓第34頁/共54頁第三十四頁，共54頁。GCs主要(zhyo)副作用的發(fā)生機(jī)理(3) 糖尿病促進(jìn)肝糖異生促進(jìn)肝糖異生蛋白質(zhì)與脂肪分解蛋白質(zhì)與脂肪分解血糖、血脂升高血糖、血脂升高第35頁/共54頁第三十五頁，共54頁。GCs主要副作用的發(fā)生(fshng

26、)機(jī)理(4) 免疫抑制淋巴細(xì)胞具有GCs高親和力受體GR, GC與GR結(jié)合后激活核酸內(nèi)切酶， DNA斷裂(dun li)，淋巴細(xì)胞溶解廣泛抑制細(xì)胞因子和抗體合成嗜酸細(xì)胞凋亡第36頁/共54頁第三十六頁，共54頁。GCs主要副作用的發(fā)生機(jī)理(j l)(5)消化道出血GCs 抑制細(xì)胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;GCs 促進(jìn)(cjn)胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血第37頁/共54頁第三十七頁，共54頁。GCs引起(ynq)的副作用與服用劑量的關(guān)系 Pinar Ce等於2006年觀察了33例多發(fā)性硬化的患者(hunzh)，他們?cè)趦赡曛蟹昧?0g以上的甲潑尼龍，5例（15.5%）發(fā)

27、生了骨壞死。對(duì)照組未接受GC的27例MS患者(hunzh)無一例發(fā)生骨壞死。 (Eur J Neurology, 2006: 13(8): 857-61)第38頁/共54頁第三十八頁，共54頁。GCs引起的副作用與服用(f yn)劑量的關(guān)系據(jù)英國(yn u)Panoulas等報(bào)告：在400例RA患者中,有高血壓者282例，占70.5%. 其中： 281例未曾服用或服用GC少于3個(gè)月者，189例（67.3%）患有高血壓。 58例 每日服用 Prednisolone 1.5mg 同樣會(huì)出現(xiàn)(chxin)全身副作用 B. Lipworth, Arch. Int Med, 1999第40頁/共54頁第

28、四十頁，共54頁。糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥糖皮質(zhì)激素類藥物使用禁忌癥4腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物適應(yīng)證及用法用量3腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的藥理作用2腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用腎上腺糖皮質(zhì)激素的生理作用1Contents糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策糖皮質(zhì)激素應(yīng)用的不良反應(yīng)及處理對(duì)策5糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用的基本原則6第41頁/共54頁第四十一頁，共54頁。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床(ln chun)應(yīng)用的基本原則 臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同疾病，按臨床適應(yīng)臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)不同疾病，按臨床適應(yīng)(shyng)證，正

29、確證，正確 選擇腎上腺皮質(zhì)激素類藥物選擇腎上腺皮質(zhì)激素類藥物腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的種類腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的種類通過對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)改造，而獲得人工合成通過對(duì)腎上腺皮質(zhì)激素的結(jié)構(gòu)改造，而獲得人工合成的腎上腺糖皮質(zhì)激素類或鹽皮質(zhì)激素類藥物。的腎上腺糖皮質(zhì)激素類或鹽皮質(zhì)激素類藥物。腎上腺糖皮質(zhì)激素類以氫化可的松為代表，主要調(diào)節(jié)腎上腺糖皮質(zhì)激素類以氫化可的松為代表，主要調(diào)節(jié)糖，蛋白質(zhì)和脂肪代謝，并具有抗炎、免疫抑制等糖，蛋白質(zhì)和脂肪代謝，并具有抗炎、免疫抑制等藥理作用；藥理作用；腎上腺鹽皮質(zhì)激素類如去氧皮質(zhì)酮和氟氫可的松則主腎上腺鹽皮質(zhì)激素類如去氧皮質(zhì)酮和氟氫可的松則主要影響水、鹽代謝。要影響

30、水、鹽代謝。 第42頁/共54頁第四十二頁，共54頁。腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床(ln chun)應(yīng)用的基本原則 應(yīng)按不同治療目的選擇生理性 或藥理(yol)性的不同劑量生理劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素是維持生命所必需的主要激素之一，對(duì)蛋白質(zhì)、糖、脂肪、水、電解質(zhì)代謝及多種組織器官的功能有重要影響；藥理(yol)劑量腎上腺糖皮質(zhì)激素具有抗炎、抗過敏和免疫抑制等藥理(yol)作用，臨床應(yīng)用劑量范圍很寬.第43頁/共54頁第四十三頁，共54頁。 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用(yngyng)的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的給藥途徑全身用藥( (口服、注射(zhsh)(zhsh)局部用藥治療皮膚、眼、耳、鼻、喉

31、、呼吸道等疾病， 應(yīng)根據(jù)疾病種類及病情輕重程度選擇不同的 給藥途徑 根據(jù)病情變化適時(shí)改換給藥途徑第44頁/共54頁第四十四頁，共54頁。 腎上腺皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用(yngyng)的基本原則腎上腺皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)應(yīng)用生理劑量作為替代治療時(shí)，無明顯不良反應(yīng)；應(yīng)用藥理劑量時(shí)，不良反應(yīng)多與療程、劑量、用藥種類、用法(yn f)(yn f)及給藥途徑等有密切關(guān)系。 應(yīng)注意藥理劑量的不良反應(yīng)第45頁/共54頁第四十五頁，共54頁。 腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)使用注意事項(xiàng) 劑量從足量開始 長期使用后撤、停時(shí)逐漸減量 長期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量 出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理 密切監(jiān)測(cè)( ji

32、n c)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)第46頁/共54頁第四十六頁，共54頁。避免(bmin)GCs副作用的原則1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌癥2. 患者已存在與GCs副作用相關(guān)的疾病時(shí)，慎重衡量應(yīng)用 GCs的利弊3. 在保證療效的前提下，盡量減少GCs的用量與使用時(shí)間4. 采用預(yù)防GCs副作用的措施5. 注意補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣或使用雙膦酸鹽6. 抗酸藥或質(zhì)子泵抑制劑7. 合理膳食8. 避免與肝素、NSAID類藥同時(shí)應(yīng)用9. 戒煙(ji yn)、酒10.一旦發(fā)生嚴(yán)重副作用，及時(shí)減、停GCs第47頁/共54頁第四十七頁，共54頁。腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物(yow)使用的注意事項(xiàng) 因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，或因服用后有抑制免疫系統(tǒng)的作用，使患者更易感染，或掩蓋感染，故應(yīng)特別注意掩蓋感染，故應(yīng)特別注意 用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞用藥期間應(yīng)定期檢測(cè)血壓、體重、血糖、血電解質(zhì)、糞潛血，并進(jìn)行眼科檢查潛