中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)督文書母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請書

1、中華人民共和國衛(wèi)生監(jiān)秤文書母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證申請書申請單位中請日期表一母嬰保健技術(shù)服務(wù)職業(yè)許可申請表被中請機關(guān):申請單位：地址機構(gòu)類別：所有制形式：申 請 技 術(shù) 服 務(wù) 項 0遺傳病診斷產(chǎn)前診斷婚前醫(yī)學(xué)檢杳助產(chǎn)技術(shù)結(jié)扎手術(shù)終止妊娠手術(shù)其他提交文件目錄：(1) 醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證影印件及副本；(2) 有關(guān)醫(yī)師的母嬰保健技術(shù)考核合格證書九(3)(4)(5)申請單位：(章)登記號機構(gòu)性質(zhì)（章）（章）母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可申請登記書申請單位法定代表人申請日期批準(zhǔn)文號年月 日字（）笫 號表21填表說明1、此表為醫(yī)療保健機構(gòu)向登記機關(guān)申請母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證 吋專用。2、醫(yī)療機構(gòu)代碼按照

2、衛(wèi)統(tǒng)發(fā)（1991）第6號文件衛(wèi)生單位名稱代碼及數(shù) 據(jù)庫管理辦法（暫行）和補充規(guī)定的有關(guān)規(guī)定填寫。3、附表22隸屬關(guān)系在后面的括號中填寫應(yīng)選項目的號碼,只能填一個。4、附表22所有制形式在后面的括號中填寫應(yīng)選項冃的號碼，只能填一 個。5、附表22服務(wù)對象填寫要求同4o6、附表22法定代表人醫(yī)療保健機構(gòu)擁有法人地位者，填寫其法定代表 人姓名；醫(yī)療保健機構(gòu)若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法 定代表人姓名。7、附表23在科室設(shè)置情況表的內(nèi)用劃“ v ”方式填報。8、附表23醫(yī)療保健機構(gòu)凡在某一級科目下設(shè)置二級學(xué)科（專業(yè)組）的, 應(yīng)填報到所列二級科冃；未劃分二級學(xué)科（專業(yè)組）的只填報的一級科

3、冃； 未開展的服務(wù)科目不必填報。9、附表24在每項空格中填寫相應(yīng)項目的人數(shù)。10、附表24人員情況除檢驗、護理、醫(yī)技科室外，只填寫取得母嬰保 健技術(shù)合格證書的醫(yī)療保健技術(shù)人員。11、附表25設(shè)備醫(yī)療保健機構(gòu)按照母嬰保健專項技術(shù)服務(wù)基本標(biāo)準(zhǔn) 規(guī)定的醫(yī)療設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)，逐項填寫。表 221醫(yī)療保健機構(gòu)簡況機構(gòu)名稱機構(gòu)評宙批準(zhǔn)登記：級等登記號（醫(yī)療機構(gòu)代碼）口所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（）隸屬關(guān)系（1）中央屬（2）省、自治區(qū)、直轄市屬（3）直轄市區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟）屬關(guān)系（4）省轄 市區(qū)、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬（8）村屬（9）

4、其他（ ）主管單位名稱服務(wù)對彖（1）社會（2）內(nèi)部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）機構(gòu)地址電話傳真郵政編碼法 定 代 農(nóng) 人姓名性別男女主 要 負(fù) 責(zé) 人姓名性別男女出生年月專業(yè)岀生年月專業(yè)職務(wù)職稱職務(wù)職稱最高學(xué)歷最高學(xué)丿力服務(wù)方式社區(qū)母嬰保健門診住院家庭病床巡診其他床位數(shù)備注表 222 醫(yī)療保健機構(gòu)開展母嬰保健技術(shù)服務(wù)科室設(shè)置情況表 請在口屮劃“ v ”代碼備注代碼診療科廿備注 01.婦女保健科 06.內(nèi)科 01.01青春期保健 01.03圍產(chǎn)期保健 07.外科 01.04更年期保健 01.05婦女心理行為 08.眼科 01.06婦女營養(yǎng) 01.07女職工職業(yè)保健 09耳鼻喉科 02.

5、兒童保健科 10.口腔科 02.01集體兒蛍保健 02.02兒童生長發(fā)冇 11.皮膚科 02.03兒童營養(yǎng) 02.04兒童心理行為 12.粘神科 02.05兒童五官保健 13.傳染科 02.06兒童康復(fù) 14.麻醉科（手術(shù)室） 02.07其他 15.醫(yī)學(xué)檢驗科 15.01常規(guī)檢驗 03.婚檢?？?15.02生化檢驗 03.01男性婚檢 15.03內(nèi)分泌檢驗 03.02女性婚檢 15.04臨床免疫 15.05遺傳檢驗：細(xì)胞檢驗 04.婦產(chǎn)科分子檢驗 04.01婦科 15.06其他 04.02產(chǎn)科 04.03計劃生育 16.病理科 04.04內(nèi)分泌 04.05生殖健康 17.醫(yī)學(xué)影像科 04.06

6、其他 17.01x線診斷專業(yè) 17.02超聲診斷專業(yè) 05.兒科 17.03心電診斷專業(yè) 05.01新生兒急救 17.04腦電及腦血流圖診斷專業(yè) 05.02小兒傳染病 17.05神經(jīng)肌肉電圖專業(yè) 05.03小兒消化 17.06其它 05.04小兒呼吸 05.05小兒心臟病 18.中醫(yī)科 05.06小兒腎病 05.07小兒血液病 19.其他 05.08小兒神經(jīng)病學(xué) 05.09小兒內(nèi)分泌 05.10小兒遺傳病 05.11小兒免疫 05.12小兒營養(yǎng)不良性疾病防治 05.13其他婦女 保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師住院醫(yī)師醫(yī)士兒童 保健 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)婚檢 ?？浦魅吾t(yī)師副主任

7、醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士婦 產(chǎn) 科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士助產(chǎn)士兒科主任灰?guī)煾敝魅卧瓗熤髦吾t(yī)師醫(yī)師醫(yī)士遺傳科室主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士泌尿 專科主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士檢 驗 科主任檢驗師副主任檢驗師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士醫(yī)技科室主任技師副主任技師主管技師技師技術(shù)員技理專業(yè)主任護師副主任護師主治護師護師護士護理員其中衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)行政后勤人員數(shù)職工總數(shù)婚詢醫(yī)學(xué)檢查設(shè)備有（數(shù)）產(chǎn)詢診斷、遺傳病診斷設(shè)備有（數(shù)）（1）婦科檢杏臺、檢杳床（1） b型超聲診斷儀（2）男、女婚檢常規(guī)器械（2）普通雙目、三筒研究顯微鏡設(shè)（3）聽診器、血壓、體重計（3）隔水式培養(yǎng)箱、恒溫t燥箱備（4）化驗

8、和x光機輔助設(shè)備（4）普通電冰箱、普通離心機項（5）其它（5）自動純水蒸傳器、負(fù)壓吸引器0終止妊娠、結(jié)扎手術(shù)設(shè)備有（數(shù)）（6）超凈工作臺名（1）手術(shù)床、器械臺、柜（7）大容量普通、臺式高速離心機稱（2）負(fù)壓吸引器、沖洗設(shè)備（8）低溫電冰箱、恒溫水浴箱（3）照明燈、紫外線消毒燈（9）低壓、高壓電泳儀（4）常用消毒藥品或制劑（10） e溫水浴搖床、恒溫震蕩器（5）必備搶救設(shè)施及物品（11）普通天平、分析天平（6）手術(shù)包（12） pcr熱循環(huán)儀、液體混合粘（7）供血、配血、輸血設(shè)備（13）磁力加熱攪拌器、酚蒸懾器（8）供氧、搶救監(jiān)護設(shè)備（14）三用紫外分析儀（9）消毒設(shè)施（高壓滅菌鍋）（15）紫外分

9、光、熒光分光光度計（10）有關(guān)檢驗等輔助設(shè)施（16）酶標(biāo)儀、同位素檢測儀（11）轉(zhuǎn)送危、垂病人設(shè)備（17）其它注：欄1=1不夠請另附頁申請母嬰 保健技術(shù) 服務(wù)執(zhí)業(yè) 許町登記 提交的文 件、證件 名稱上級主管部門簽署意見年月日（章）詳見附件：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可現(xiàn)場審查表簽字：年月日窗口首席代表意見0簽字:年刀h主管領(lǐng) 導(dǎo)意見簽字:登記號（醫(yī)療機構(gòu)）：醫(yī)療保健機構(gòu)類別：綜合醫(yī)院名稱：綿陽天誠醫(yī)院地址：綿陽市涪城區(qū)警鐘街51號郵編：口口法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：蘇金雄所有制形式：私人服務(wù)對象：社會服務(wù)方式：門診服務(wù)、住院服務(wù)申請技術(shù)服務(wù)審批項目:終止妊娠手術(shù)核準(zhǔn)技術(shù)服務(wù)許可項目:表 229 核發(fā)母嬰保健技術(shù)服務(wù)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔.公告情況批準(zhǔn)文號綿衛(wèi)許字2010第006號核準(zhǔn)h期 2010