糖尿病胰島素注射管理實用教案

1、糖尿病治療糖尿病治療(zhlio)的目的的目的 降低死亡率大血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥防治(fngzh)急性并發(fā)癥消除高血糖癥狀第1頁/共48頁第一頁，共48頁。如何如何(rh)(rh)治療和管理好治療和管理好糖尿病？糖尿?。康?頁/共48頁第二頁，共48頁。糖尿病的治療糖尿病的治療(zhlio)第3頁/共48頁第三頁，共48頁。第4頁/共48頁第四頁，共48頁。主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容 胰島素注射技術(shù)現(xiàn)狀 注射技術(shù)在糖尿病注射治療中的重要性 胰島素的臨床應(yīng)用及規(guī)范(gufn)注射 注射技術(shù)中應(yīng)關(guān)注的特殊問題第5頁/共48頁第五頁，共48頁。主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容 胰島素注射技術(shù)現(xiàn)狀 注

2、射技術(shù)在糖尿病注射治療中的重要性 胰島素的臨床(ln chun)應(yīng)用及規(guī)范注射 注射技術(shù)中應(yīng)關(guān)注的特殊問題第6頁/共48頁第六頁，共48頁。 來自CDS進(jìn)行的中國14個主要省份的流行病學(xué)調(diào)查1 20歲以上人口中9.7%患有糖尿病，估計目前中國糖尿病人口9240萬，其中確診(quzhn)的約為40% 將近50%確診(quzhn)的糖尿病患者接受胰島素治療2 理想的血糖控制要求 正確的注射技術(shù) 合適的注射裝置（例如胰島素筆或注射器）注射治療相關(guān)的流行病學(xué)注射治療相關(guān)的流行病學(xué)(li xn bn xu)數(shù)據(jù)數(shù)據(jù)1. Wenying Yang et al. New England Journal of

3、 Medicine 2010;362:1090-101.2. Changyu Pan et al. Current Medical Research Opinion. 2009 Jan;25(1):39-45. 第7頁/共48頁第七頁，共48頁。人們真實的注射情況是怎樣的?他們面臨哪些(nxi)問題?2008-2009年世界范圍內(nèi)開展了糖尿病患者注射技術(shù)調(diào)查4352名參與者171個中心16個國家（中國、南美、東歐及西歐）糖尿病患者中進(jìn)行的最大規(guī)模的同類研究中國調(diào)查數(shù)據(jù)是全球調(diào)查的一部分： 488份問卷第8頁/共48頁第八頁，共48頁。 皮下脂肪增生 重復(fù)使用針頭(zhntu) 注射疼痛 注射漏

4、液 遺漏注射 處置廢棄針頭(zhntu) 教育問題胰島素注射胰島素注射(zhsh)技術(shù)中的要點技術(shù)中的要點第9頁/共48頁第九頁，共48頁。主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容 胰島素注射技術(shù)現(xiàn)狀 注射技術(shù)在糖尿病注射治療中的重要性 胰島素的臨床應(yīng)用及規(guī)范(gufn)注射 注射技術(shù)中應(yīng)關(guān)注的特殊問題第10頁/共48頁第十頁，共48頁。近近1/3的的2型糖尿病患者型糖尿病患者(hunzh)需要胰需要胰島素治療島素治療National Diabetes Information Clearinghouse: 20042006 National Health Interview Survey.第11頁/共48

5、頁第十一頁，共48頁。中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(zhnn)（2010年討論年討論稿）稿） -胰島素胰島素的起始治療的起始治療n 1型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代治療n 2型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量( jling)多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c任大于7%時，就可以考慮啟動胰島素治療第12頁/共48頁第十二頁，共48頁。n 對新發(fā)病并與1型糖尿病鑒別( jinbi)困難的消瘦的糖尿病患者，應(yīng)該把胰島素作為一線治療藥物n在糖尿病病程中（包括新診斷的

6、2型糖尿病患者），出現(xiàn)無明顯誘因的體重下降時，應(yīng)該盡早使用胰島素治療n根據(jù)患者的具體情況，可選用基礎(chǔ)胰島素或預(yù)混胰島素起始胰島素治療中國中國2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(zhnn)（2010年討論稿）年討論稿）-胰島素的起始治療胰島素的起始治療第13頁/共48頁第十三頁，共48頁。主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容 胰島素注射技術(shù)( jsh)現(xiàn)狀 注射技術(shù)( jsh)在糖尿病注射治療中的重要性 胰島素的臨床應(yīng)用及規(guī)范注射 注射技術(shù)( jsh)中應(yīng)關(guān)注的特殊問題第14頁/共48頁第十四頁，共48頁?！叭灰惑w三位一體(sn wi y t)，優(yōu)化，優(yōu)化胰島素治療胰島素治療”胰島素胰島素注射(zhs

7、h)裝置第15頁/共48頁第十五頁，共48頁。第16頁/共48頁第十六頁，共48頁。胰島素臨床胰島素臨床(ln chun)分類分類按來源分動物胰島素常規(guī)胰島素、普通(ptng)胰島素人胰島素諾和靈系列、優(yōu)泌林系列胰島素類似物門冬胰島素系列、賴脯胰島素系列、甘精胰島素按作用時間(shjin)分超短效胰島素（速效胰島素）諾和銳（門冬胰島素）優(yōu)泌樂（賴脯胰島素）短效胰島素諾和靈R優(yōu)泌林R中效胰島素諾和靈N優(yōu)泌林N預(yù)混胰島素諾和系列優(yōu)泌系列長效胰島素地特胰島素甘精胰島素第17頁/共48頁第十七頁，共48頁。第18頁/共48頁第十八頁，共48頁。胰島素注射技術(shù)對胰島素作用的影胰島素注射技術(shù)對胰島素作用的

8、影響響 Gin H, Hanaire-Broutin H. Reproducibility and variability in the action of injected insulin.Diabetes Metab 2005,31,7-13第19頁/共48頁第十九頁，共48頁。正確正確(zhngqu)的注射方法的注射方法 正確選取注射器材 清潔雙手 正確選取注射部位，消毒(從內(nèi)向外) 輕捏皮膚，4590刺入 注射完畢后等待至少10秒鐘拔針 目前主張的注射方法為針與皮膚呈90角刺入（尤其(yuq)是胰島素筆的專用針頭） 較瘦患者或兒童患者可適量減少注射角度 刺入皮膚與拔針宜快，可減少疼痛第

9、20頁/共48頁第二十頁，共48頁。選擇注射部位：選擇注射部位： 正確正確(zhngqu)的注射部位是在皮下注的注射部位是在皮下注射射 注射在肌肉層的危害： 1. 加快胰島素的吸收速度，導(dǎo)致體內(nèi)血糖控制不穩(wěn)定 2. 增加(zngji)疼痛感 注射至表皮的危害： 可能導(dǎo)致胰島素滲出，疼痛或免疫反應(yīng)第21頁/共48頁第二十一頁，共48頁。正確正確(zhngqu)的注射方法的注射方法 注射(zhsh)部位消毒：75%酒精，不使用碘消毒劑。 注射(zhsh)角度：捏住注射(zhsh)部位皮膚，垂直或45度角進(jìn)針，避免誤入肌肉層。第22頁/共48頁第二十二頁，共48頁。如何如何(rh)判斷注射是否在皮下

10、判斷注射是否在皮下 較少痛楚(tngch)：即使是輕輕擺動針管 較少滲血第23頁/共48頁第二十三頁，共48頁。規(guī)范操作規(guī)范操作(cozu)保證胰島素注射劑量保證胰島素注射劑量的準(zhǔn)確的準(zhǔn)確1234注射(zhsh)前消除氣泡和阻塞注射過淺導(dǎo)致漏液預(yù)混胰島素和NPH在使用前應(yīng)充分搖勻 A1 注射后針頭應(yīng)停留至少10秒保證藥物有足夠時間進(jìn)入皮下 A1針頭需一次性使用，以避免空氣或污染物進(jìn)入或藥液滲出 A1經(jīng)常輪換注射部位可減少脂肪代謝障礙組織的形成從而減少胰島素吸收不穩(wěn)定New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2

11、009. 第24頁/共48頁第二十四頁，共48頁。123注射前未充分搖勻使胰島素濃度(nngd)變異增加劑量(jling)偏低或偏高血糖控制不佳或發(fā)生低血糖 Lepore M, Bartocci L, Fanelli C, et al. Effect of adequate VS inadequate resuspension of NPH insulin prior to S.C. injection on pharmacokinetics and dynamics in TIDM. Diabetes, 2000, 49, 2142-8.第25頁/共48頁第二十五頁，共48頁。針頭重復(fù)使用影

12、響針頭重復(fù)使用影響(yngxing)注射劑注射劑量的準(zhǔn)確量的準(zhǔn)確 使用過的針頭內(nèi)含胰島素結(jié)晶，堵塞針頭，阻礙注射 注射后的針頭留在胰島素筆上，由于(yuy)熱脹冷縮的原因，可引起胰島素劑量錯誤第26頁/共48頁第二十六頁，共48頁。注射技術(shù)注射技術(shù)(jsh)影響胰島素作用的影響胰島素作用的發(fā)揮發(fā)揮影響胰島素作用發(fā)揮的因素注射技術(shù)一針一換合適的部位合適的深度正確的手法胰島素制劑本身(bnshn)自身內(nèi)源性因素第27頁/共48頁第二十七頁，共48頁?！耙会樢粨Q一針一換”確保胰島素作用確保胰島素作用(zuyng)有效有效發(fā)揮發(fā)揮第28頁/共48頁第二十八頁，共48頁。注射針頭重復(fù)使用可導(dǎo)致血糖注射針

13、頭重復(fù)使用可導(dǎo)致血糖(xutng)控制不佳控制不佳第29頁/共48頁第二十九頁，共48頁。如何防止如何防止脂肪代謝障礙對胰島素作用脂肪代謝障礙對胰島素作用(zuyng)的影響的影響 已經(jīng)發(fā)生了脂肪代謝障礙不要在發(fā)生脂肪代謝障礙的部位進(jìn)行(jnxng)注射以避免對胰島素吸收的影響避免脂肪代謝障礙的發(fā)生不要重復(fù)使用針頭 A2 輪換注射部位 A2 擴(kuò)大注射區(qū)域 A2 使用純化的胰島素制劑 A21. F P R de Villiers. SCIENTIFIC LETTER 2005, 95(11): 858-859.2. A. Frid et al. New injection recommendat

14、ions for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18. 3. Thow JC, et al. Diabet Med 1990; 7：795-799.第30頁/共48頁第三十頁，共48頁。注射部位注射部位(bwi)影響胰島素的吸收影響胰島素的吸收 Koivisto VA, Felig P. Alterations in insulin absorption and in blood glucose control associated with varying insulin injection s

15、ites in diabetic patients. Ann Intern Med, 1980, 92, 59-61.第31頁/共48頁第三十一頁，共48頁。注射注射(zhsh)過深達(dá)肌肉層將加快胰過深達(dá)肌肉層將加快胰島素的吸收島素的吸收Vaag A et al. Variation in absorption of NPH insulin due to intramuscular Injection. Diabetes Care. 1990;13(1):74-76.11名胰島素依賴型糖尿病患者,測量NPH胰島素的消失(xiosh)率每位患者皮下注射和肌肉注射各測4次肌肉注射皮下注射(p xi

16、 zh sh)P0.0001胰島素半衰期（小時）第32頁/共48頁第三十二頁，共48頁。建議使用5mm針頭，可不捏皮、垂直(chuzh)注射注射手法影響注射手法影響(yngxing)注射深度注射深度從而影響從而影響(yngxing)胰島素作用胰島素作用New Injection Recommendations for patients with Diabetes. TITAN 2009. Frid A, Ostman J, Linden B. Hypoglycemia risk during exercise after intramuscular injection of insulin i

17、n thigh in IDDM. Diabetes Care 1990;13:473-77BMI較大的24名糖尿病受試者使用8mm針頭: 不捏皮組：9名大腿(dtu)注射、2名腹部注射的患者，發(fā)生肌肉注射 捏皮組：7名糖尿病患者產(chǎn)生部分或完全皮內(nèi)注射第33頁/共48頁第三十三頁，共48頁。 注射部位應(yīng)輪流更換 以2平方厘米為一個注射區(qū) 注射部位應(yīng)距關(guān)節(jié)一橫掌之外 臍周5cm范圍內(nèi)不要注射 應(yīng)避免有斑痕或硬結(jié)的部位 如果偶爾吃飯時間提前，則選 擇腹部注射；如推遲，則選擇(xunz) 臀部注射第34頁/共48頁第三十四頁，共48頁。胰島素注射胰島素注射(zhsh)部位的注意事項部位的注意事項 相同

18、(xin tn)時間內(nèi)注射部位相對固定 為確保胰島素吸收速度一致 為防止血糖波動 每天注射的時間及同一時間點注射的區(qū)域應(yīng)相同(xin tn) 例如：醫(yī)生推薦每天早晨的胰島素注射部位在腹部,那就不要隨意更改至其它部位第35頁/共48頁第三十五頁，共48頁。胰島素注射胰島素注射(zhsh)部位的注意事項部位的注意事項 第36頁/共48頁第三十六頁，共48頁。胰島素注射胰島素注射(zhsh)部位的注意事項部位的注意事項注射(zhsh)點與注射(zhsh)點之間，距離約1指寬第37頁/共48頁第三十七頁，共48頁。 同一部位多次注射同一部位多次注射(zhsh)的弊端的弊端p 形成皮下脂肪硬結(jié)：p 由于

19、胰島素雜質(zhì)或同一部位反復(fù)注射引起p 不易用肉眼觀察，但手觸摸可感覺得到p 影響胰島素的吸收，所需胰島素劑量越來越大p 影響個人(grn)外觀形象，加大精神壓力p 引起對注射的恐懼或抵抗不利于控制血糖第38頁/共48頁第三十八頁，共48頁。 注射注射(zhsh)部位皮膚感染，表現(xiàn)為部位皮膚感染，表現(xiàn)為局部紅腫、化膿局部紅腫、化膿 第39頁/共48頁第三十九頁，共48頁。主要主要(zhyo)內(nèi)容內(nèi)容 胰島素注射技術(shù)現(xiàn)狀 注射技術(shù)在糖尿病注射治療中的重要性 胰島素的臨床應(yīng)用(yngyng)及規(guī)范注射 注射技術(shù)中應(yīng)關(guān)注的特殊問題第40頁/共48頁第四十頁，共48頁。兒童兒童(r tng) 問題：大多數(shù)

20、兒童在開始胰島素治療時均有焦慮、恐懼的情緒 解決方法： 系統(tǒng)全面的糖尿病教育1 選擇合適長短的針頭，可以避免注射至肌肉層，有利于兒童的糖尿病治療2 A1 兒童及青少年應(yīng)選擇長度為4、5或6 mm的針頭，身材較瘦或選擇四肢部位進(jìn)行注射的患兒，尤其當(dāng)選用5或6mm的針頭時，需捏起皮膚(p f)形成皮褶后再行注射。大多數(shù)患兒使用4 mm針頭可以不捏皮、垂直進(jìn)針 2 A11. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Jo

21、urnal 1991;303: 26-27. 2. A. Frid et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18. 3. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 第41頁/共48頁第四十一頁，共4

22、8頁。青少年青少年1. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 2. A. Frid et al. New injection recommendations for patients with diabetes. Diabetes & Metabolism 36 (2010) S3-S18. 3. Chantelau E, Lee DM, Hemmann DM, Zipfel U, Echterhoff S. What makes insulin injections painful? British Medical Journal 1991;303: 26-27. 問題：青少年很容易遺漏注射 可能因為簡單的遺忘、或者壓力、叛逆心理、疼痛、擔(dān)心體重增加（尤其在青少年女性）等 解決方法：肌肉注射導(dǎo)致的疼痛是遺漏注射的一個重要原因 應(yīng)對其進(jìn)行(jnxng)細(xì)心、全面的糖尿病教育3 青少年應(yīng)選擇 4、5、6mm的針頭2 A1第42頁/共48頁第四十二頁，共48頁。妊娠妊娠(rnshn)婦女婦女 問題：在腹部注射時可能對胎兒造成影響解決(jiju