職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷

1、職業(yè)健康檢查與職業(yè)病診斷資質(zhì)續(xù)展申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）法人代表：填表日期：浙江省衛(wèi)生廳印制填寫(xiě)說(shuō)明1、本申請(qǐng)表由申請(qǐng)續(xù)展職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷資質(zhì)的機(jī)構(gòu)填寫(xiě)后報(bào) 省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)。2、填寫(xiě)時(shí)，文字要簡(jiǎn)練，不得涂改，空格處以“無(wú)”字填寫(xiě)，并用a4紙 打印。3、單位名稱(chēng)、地址等項(xiàng)目要填寫(xiě)全稱(chēng)，勿用簡(jiǎn)稱(chēng)。4、“單位性質(zhì)” 一欄填寫(xiě)國(guó)有、集體、個(gè)體、中外合資、中外合作、外 商獨(dú)資等。5、呈報(bào)申請(qǐng)表時(shí)，須同時(shí)提交下列材料：(1) 職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū)(2) 法人資格證明材料、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證(復(fù)印件)(3) 職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷工作總結(jié)(4) 現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員名單(

2、5) 現(xiàn)有儀器設(shè)備清單(6) 現(xiàn)行職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷工作管理制度、文件資料6、申請(qǐng)表及所附材料一式一份。單位名稱(chēng)單位性質(zhì)地址郵編法定代表人聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)傳真資質(zhì)證書(shū)號(hào)有效期年月 日至年 月日職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷項(xiàng)目提交資料 1.職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)資質(zhì)證書(shū) 2.法人資格證明材料、醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證（復(fù)印件） 3.職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷工作總結(jié) 4.現(xiàn)有專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員名單 5.現(xiàn)有儀器設(shè)備清單 6.現(xiàn)行職業(yè)健康檢查和職業(yè)病診斷工作管理制度、文件資料 7.其它申請(qǐng)單位法定代表人：（簽字）年月日申請(qǐng)單位：（公章）年月日附表1-1現(xiàn)有職業(yè)健康檢查專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員名單職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)：（蓋

3、章）填表日期：年月日ijli 亠 崗位姓名職稱(chēng)科室職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)、類(lèi)別主檢醫(yī)師審核醫(yī)師其他技術(shù)人員注：附上述人員的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)和職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書(shū)復(fù)印件附表1-2現(xiàn)有職業(yè)病診斷專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員名單職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)： （蓋章）填表日期：年月日崗位姓名職稱(chēng)科室職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書(shū)編號(hào)、類(lèi)別診斷小紐成員注：附上述人員的醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書(shū)和職業(yè)病診斷醫(yī)師資格證書(shū)復(fù)印件附表2-1現(xiàn)有儀器設(shè)備清單粉塵作業(yè)類(lèi)序號(hào)儀器、設(shè)備基木配置儀器設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠家備注1滿(mǎn)足高千伏攝片條件的x光攝片機(jī)2肺功能儀3>3000cd三聯(lián)式觀片燈4血壓計(jì)5心電圖機(jī)6血球計(jì)數(shù)儀7尿液分析儀8生化分析儀*ct*痰

4、檢實(shí)驗(yàn)設(shè)施注：打*號(hào)的儀器是職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)必備的，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)可自主選擇配置。附農(nóng)2-2現(xiàn)有儀器設(shè)備清單化學(xué)毒物作業(yè)類(lèi)序號(hào)儀器、設(shè)備基本配置儀器設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠家備注1血壓計(jì)2心電圖機(jī)3b超機(jī)4x光攝片機(jī)5肺功能儀6裂隙燈顯微鏡7眼底鏡8床鉛或血鉛測(cè)定所須儀器9血球計(jì)數(shù)儀10尿液分析儀11生化分析儀*腦電圖儀*肌電圖儀*原子吸收分光光度儀及其配套儀器*尿汞測(cè)定所需儀器*尿氨基-廠酗戊酸 或血紅細(xì)胞游離原嚇 咻或紅細(xì)胞鋅原嚇1林 測(cè)定所需儀器注：打*號(hào)的儀器是職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)必備的，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)町自主選擇配置。附農(nóng)2-3現(xiàn)有儀器設(shè)備清單物理因素作業(yè)類(lèi)序號(hào)儀器、設(shè)備基本配置儀器設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)數(shù)量工產(chǎn)廠家備注1純音電測(cè)聽(tīng)儀2符合條件的隔音室3血壓計(jì)4心電圖5b超機(jī)6x光攝片機(jī)7裂隙燈顯微鏡8眼底鏡9血球計(jì)數(shù)儀10尿液分析儀11生化分析儀*肌電圖儀*聲阻抗測(cè)聽(tīng)儀注：打*號(hào)的儀器是職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)必備的，職業(yè)健康檢查機(jī)構(gòu)可口主選擇配置。附農(nóng)2-4現(xiàn)有儀器設(shè)備清單電離輻射作業(yè)序號(hào)儀器、設(shè)備基木配置儀器設(shè)備名稱(chēng)、型號(hào)數(shù)量生產(chǎn)廠家備注1血壓計(jì)2心電圖3b超機(jī)4裂隙燈5眼底鏡6血球計(jì)數(shù)儀7生物顯微鏡8離心機(jī)9c02