肝臟ct灌注成像的臨床研究現(xiàn)狀與展望

1、肝臟ct灌注成像的臨床研究現(xiàn)狀與展望楊建勇黃勇慧o引言通常將微循環(huán)的血流動力學(xué)狀態(tài)稱為 灌注。研究發(fā)現(xiàn)組織器官的生理性和病理性 改變都與其血流灌注變化密切和關(guān),監(jiān)測器 官的血流灌注變化就能夠從一個方面揭示 組織器官的病理過程，從而盡早地對疾病進 行診斷或?qū)ζ涔δ軤顟B(tài)進行判斷?；谶@一 理論基礎(chǔ)，人們探索使用影像技術(shù)研究器官 灌注狀態(tài)，從而導(dǎo)致了灌注成像技術(shù)的誕生 和發(fā)展。灌注成像等功能彩像研究的興起代 表著傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)影像向功能影像的飛躍。其屮 ct灌注成像就是其屮較為成熟的功能影像 學(xué)技術(shù)。它不但能通過測量微循環(huán)血流屋評 估組織器官的生理或病理狀態(tài),ifu.h.具冇無 創(chuàng)、安全、全面的特點，在心

2、、腦等器官的疾病 診斷中已被廣泛應(yīng)用。對于類似于肝、肺等 雙血供臟器的雙期血流灌注量分析方法也 在隨著人們認識的深入和技術(shù)的進步在不 斷改進。最早詳細闡述采用單層螺旋ct分別 精確計算肝臟動、門脈灌注量的方法見于 blomley 1995的報道。隨著多排螺旋ct 的廣泛引用,materne在2000年提出了使用 雙入路一房室去卷積模型分析肝臟雙期血 供。近年來，采用容積掃描技術(shù)在短時間內(nèi) 完成對整肝灌注評估的螺旋ct已經(jīng)進入臨 床試驗階段,不久將應(yīng)用于臨床。盡管國內(nèi)外近年來對于肝臟ct灌注成 像的研究進展迅速，但從整體上ct灌注成像 的運川仍多局限在臨床科研范疇。究其原因, 一方面該技術(shù)僅為少

3、數(shù)人屮型醫(yī)院影像學(xué) 專業(yè)醫(yī)務(wù)人員掌握，臨床?？漆t(yī)師對該技術(shù) 的認識不多，在很人程度上局限其應(yīng)用范 圍。另一方面，不論是傳統(tǒng)影像還是臨床專 科醫(yī)師対影像診斷的觀念多停留在傳統(tǒng)影 像診斷匕從而忽視了功能彩像技術(shù)的臨床 應(yīng)用價值。因此重視ct灌注成像技術(shù)在肝臟 病變中的臨床價值，通過這一新技術(shù)實現(xiàn)對 諸多終末期肝病的早期診斷和功能診斷是 貝有巨大潛力和廣闊空間臨床應(yīng)用領(lǐng)域，它 將為這些肝臟疾病的治療提供更好治療時 機和更完善的治療前評價，引導(dǎo)川:病治療學(xué) 跨上更高的臺階。1. ct灌注成像的棊木原理和特點從20世紀80年代初,axel等捉出7 ct 灌注成像的理論設(shè)想到1991年miles將其 用于

4、肝、脾、腎等腹部器官灌注雖的評價，僅 經(jīng)歷了不足10年的時間i。期間螺旋ct的 發(fā)明和應(yīng)用起到了關(guān)鍵的作用。最早研究灌 注采用的是核醫(yī)學(xué)的方法。1987年,peters 提出靜脈團注示蹤劑后，示蹤劑口左心室射 出，隨血流到達所觀察組織，其濃度不斷升 高,最終到達峰值。在此過程屮，器官血流量 (0bf)少心輸fllfi(co)的關(guān)系nj以用公式表 示為:obf/ c0= 6 k/ § a x a/d x a ,其中 8 k 為器官時間一放射性illi線的最大斜率；§初 供血動脈吋間一放射性曲線的峰值;a為時 間一放射性曲線下的面積;d為注射的示蹤 劑量；u為校正系數(shù)。由于心輸

5、出最co二d/a, 所以代入上述公式即得obf二 w a。因 此，根據(jù)器官和供血動脈的時間一放射性曲 線就可以求出器官的血流量。并認為研究組 織的灌注必須滿足5個前提條件:扌i描設(shè) 備的空間分辨率必須足夠高，能區(qū)分感興趣 的解剖結(jié)構(gòu)及與周圍組織的關(guān)系;檢測系 統(tǒng)的時間分辨率必須足夠高，能計算所研究 生理過程中時間一變量變化關(guān)系;所測最 的信號變化與組織強化的對應(yīng)關(guān)系必須是 唯一確定的;示蹤劑所反映的生理過程不 受所注入的示蹤劑影響;所研究的生理過 程在測量計算期間保持穩(wěn)定性miles等認為 經(jīng)靜脈注入等滲性造影劑具有與放射性示 蹤劑相同的藥物動力學(xué)，因而使用具冇足夠 時間分辨率的螺旋ct動態(tài)掃

6、描技術(shù)便可滿 足研究組織灌注的條件。上述核醫(yī)學(xué)研究組 織灌注的公式也可以用于分析動態(tài)增強掃 描所獲得的時間一密度曲線(time-density curve, tdc)o相對核索掃描，螺旋ct具冇更 高的空間分辨率，所以可以清楚區(qū)分肝贓與 其他臟器，并口可以測定腹主動脈和門靜脈 主干的灌注illi線，為計算肝臟雙期灌注量提 供了條件。當然ct灌注也存在不足，由于 造影劑與核素不同，麻者能與血紅蛋白結(jié)合, 灌注過程中不會進入組織間隙，可以完全代 表血流灌注的情況。而普通等滲造影劑存在 著從血管滲出組織間隙的過程，而增強后組 織感興趣區(qū)的ct值的變化是由血管內(nèi)造影 劑濃度和組織間隙造影劑濃度的變化所

7、決 定的，因為肝臟tdc受到組織間隙造影劑濃 度的影響，所以理論上它并不完全代表毛細 血管水平的循環(huán)血量。要絕對避免組織間隙 影響，最佳選擇是血池造影劑。但研究指出 在高速短吋足量靜脈注射普通等滲造影劑 時，血漿造影劑濃度變化趨勢與肝臟感興趣 區(qū)造影劑變化趨勢趨于一致,也就是說造影 劑外滲組織間隙的影響很小，并且不會殘留 于組織間隙。這就為肝臟動脈期循環(huán)和門脈 期循環(huán)的區(qū)分提供了條件。正是因為mr普 通造影劑滯留于組織間隙造成的影響持久， 故mr灌注成像對肝臟雙期灌注的研究尚不 理想。而真正的mr kll.池造影劑過于昂貴，不 適于臨床應(yīng)用。器官ct灌注成像灌注量的計算方法的 獲得是數(shù)學(xué)枳分推

8、導(dǎo)過程。在單血供器官中, 斜率法采丿ij的灌注量計算為感興趣區(qū)tdc最 人斜率除以供血動脈峰值。這種計算方法， 需要數(shù)據(jù)較少，受ct機信噪比的影響小，但 由于忽略了卷積因素，所以耍求較高的造影 劑注射速率來保證器官灌注最大斜率獲得 前不存在靜脈流出(即卷積值)工。據(jù)文獻報 道，理想注射速率應(yīng)在7ml/s以上"宀。采用 斜率法區(qū)分計算川:臟雙期血供就更復(fù)雜一 些。首先通過ct灌注掃描觀察不難發(fā)現(xiàn)，在 正常人，同一灌注掃描層面的多個單血供實 質(zhì)性臟器，比如脾、胰尾、腎皮質(zhì)等，經(jīng)過擬 和后它們的tdc在變化趨勢上均十分類似： 它們的起始時間、峰值時間、最大斜率出現(xiàn) 時間均幾乎完全一致，所不

9、同的僅是其升降 斜率和峰值高度。山此可以類推出同時腹部 實質(zhì)性臟器的肝臟在動脈期應(yīng)也具有相同 的tdc曲線，只是因為示期門靜脈灌注的參 與，使其tdc發(fā)生了變化。也就是說,整個肝 臟的tdc因為肝動脈期tdc和門靜脈期tdc 的累加。而動脈期的tdc山于與脾臟等實質(zhì) 臟器存在類似趨勢，故可根據(jù)脾臟tdc推斷 出肝臟動脈期tdc,再在原肝臟tdc中剔除 動脈期tdc,就口j以獲得門脈期tdc。由于tdc 的獲得基于數(shù)學(xué)公式ii二kc+h。，根據(jù)數(shù) 學(xué)推論，可以獲知最大斜率z比即為不同實 質(zhì)器官k值之比。將同期肝脾tdc的最人斜 率z比計算求得后，再將脾tdc乘以這個比 率后繪制出一條tdc即是肝

10、臟動脈期灌注 tdc化這種方法雖然容易理解和計算。但是 在脾臟出現(xiàn)病理變化時，脾臟tdc就會發(fā)生 變化，此時使用根據(jù)脾臟求得肝動脈期tdc 便會有所誤差。因此使用斜率法時，取脾臟 作為參考計算肝臟動門脈灌注量的方法并 非在所冇情況都適宜，必要可考慮采川胰腺 和腎皮質(zhì)。去卷積法克服了斜率法的上述弊端，而 r不盂要對造影劑注射速率進行嚴格的要 求，便適應(yīng)檢查的病人范圍擴大。其基本原 理是基于雙輸入單宗藥代動力學(xué)模型，將感 興趣區(qū)的肝臟視為(以肝毛細血管為主的) 個腔家，兩個輸入一肝動脈和門靜脈，其 流入率常數(shù)分別為k.a,klp；-個輸出一肝靜 脈，其流出率常數(shù)為k-其計算公式 為:cl,(t)=

11、folklaca(t，- t a) +燈g(t' - t je識毗'。式中 ca(t)、cp(t) 、g(t)分別代表主動脈、門靜脈和肝臟的時 間-密度illi線；、j分別為造影劑從主動 脈和門靜脈到肝內(nèi)感興趣區(qū)所花的時間。 ca(t)、cp(t)、g(t)在動態(tài)掃描時可以直接 測量，因此通過去卷積運算(卷積運算的逆 過程)可以求岀kg、klp和k2。由于 kia+kfx e (f為肝臟灌注雖;e為攝取分數(shù), 在肝臟可假定其為1.0),繼而可算出總肝灌 注量tlp二kb+ke；肝動脈灌注量hap二k】a；門 靜脈灌注量pvp二km；分布容積dv=(kla+klp)/ k2x%;

12、平均通過時間mtt二1/ k2。這種方法僅 需要根據(jù)川:臟ro1和川動脈、門靜脈的tdc 就能得出上述多個數(shù)據(jù)，不會受到其他參考 臟器木身情況的影響，在實踐中也證明其較 斜率法更加精確巳°叫但由于具數(shù)據(jù)易受病 人呼吸運動和機器木身噪聲影響，故對ct掃 描的要求很高，因而檔次較低的螺旋ct并不 宜使用該計算軟件進行灌注最計算。隨著技 術(shù)含量更高的螺旋ct推廣應(yīng)用，和匹配的肝 臟去卷積計算軟件包也同時被ct供應(yīng)商開 發(fā)并提供醫(yī)院選用，這使得肝臟ct灌注的計 算更為快速精確。2. 肝臟ct灌注成像掃描的基本方法 文獻報道的灌注成像掃描模式各異，但 其基木方法具有以下共同點:肝臟灌注掃 描有

13、別于常規(guī)增強扌1描方式，它是在扌1描床 不移動的情況下，對感興趣層面同層動態(tài)打 描若干次。感興趣層血常為通過笫一肝門 的層面或病灶的最大層面。要求ct機掃描 速度要快，掃描一層所花的時間wls。肝 臟ct灌注成像時，造影劑的雖少于常規(guī)增強 掃描所耍求的量。注射速率為恒定速率。斜 率法還要求快速注射，注射速率授好在 7 ml/s左右，文獻報道最高可達20ml/so去卷 積法也要求5-7ml/so在肝臟首次增強期 掃描間隔時間要求均等,通常為25s。忖前 對于含帶器官ct灌注成像軟件包的螺旋ct 般都會根據(jù)其ct機特性提供和應(yīng)的ct灌 注掃描程序以供選擇21112103. 肝臟ct灌注成像臨床應(yīng)用

14、1) 關(guān)于肝臟ct灌注成像準確性的研 究:ct灌注成像最為一種間接測量肝臟血流 動力學(xué)的技術(shù)，從這種方法誕生開始，英參 數(shù)代表意義如何就為許多學(xué)者關(guān)注。早 期,cenic.navabi等進行了一系列動物實驗 和臨床研究并與核醫(yī)學(xué)放射性微球方法做 比較,來證實ct灌注讓算腦血流方法的有效 性，結(jié)果表明兩者具有很好的相關(guān)性。同 時，m訂es等和blomley等采用ct灌注成像 方法將量的結(jié)果與核素示蹤法測得肝臟灌 注值進行比較，證實兩種方法具有很好的一 致性“性但使用核素顯像作為參照。其明 顯不足z處是核素木身就是一種間接方法, 其準確性有限。近年來,我們通過動物實驗, 采用電磁流量計是被公認為檢

15、測血管血流 雖故直接、最準確、重復(fù)性最好的方法來評 價ct灌注測定肝臟血流最的準確性冏。結(jié)果 發(fā)現(xiàn):二種技術(shù)測得的肝血流參數(shù)相關(guān)分析 顯示:運川ct動態(tài)掃描法與電磁流量儀法測 定實驗犬肝臟血流量各參數(shù)之間均具有顯 著相關(guān)。其中pvitlp這兩個最重要的肝血 流參數(shù)呈高度相關(guān)。說明在測定這些反映肝 臟血流動力學(xué)的關(guān)鍵指標方血,ct灌注成像 具有與電磁流量儀接近的準確性。2) ct灌注成像在彌漫性肝病方面的應(yīng) 用在彌漫性肝病的ct灌注成像研究方面， 目前已有較多的報道，主要集屮在肝硬化相 關(guān)問題上。由于臨床發(fā)現(xiàn)：川:血流動力學(xué)的 改變與肝硬化門脈高壓的治療方式的選擇 和預(yù)后冇關(guān)?，F(xiàn)行的肝功能檢測法

16、判斷肝硬 化病人對手術(shù)的耐受性、手術(shù)方案的選擇及 預(yù)后往往不甚準確，致使某些肝功能child a級的患者術(shù)后出現(xiàn)肝性腦病、肝功能進行 性惡化，而某些child c級的患者又失去了 手術(shù)治療的機會。研究認為，當門靜脈入肝 血流量維持在全肝血流量的40%以上，肝臟 對高攝取物如氨、膽汁酸、利多卡因等的攝 取率接近正常時，分流手術(shù)，尤其是分流量 較人的術(shù)式，必將導(dǎo)致肝性腦病和肝功能的 持續(xù)惡化，此時以斷流術(shù)或分流量小的術(shù)式 為佳。同樣，門靜脈入肝血流量趨于零，全肝 血流量幾乎完全由肝動脈所提供，又無肝性 腦病表現(xiàn)時，門體分流術(shù)式對肝功能的影響 不大m。因此，血流動力學(xué)檢測對可手術(shù)患 者在術(shù)式的選擇及

17、預(yù)后的判斷方面，遠較現(xiàn) 行的肝功能檢查法準確可信。了解其血流動 力學(xué)改變情況，對分析病情、指導(dǎo)制訂治療 方案，評價療效及估計預(yù)示等有重要的臨床 意義。1951年myers和taylar首次提出嵌塞 肝靜脈測定法測定肝靜脈楔壓(wedged hepatic vein pressure, whvp) 19jo 數(shù)十年 來，此項技術(shù)一直是門脈鬲壓癥經(jīng)典檢查方 法，但這一技術(shù)為創(chuàng)傷性的，一般病人很難 接受，更難重復(fù)測定，阻礙了其在臨床的廣 泛運用0 tsushima等使用ct灌注成像研究肝 破化時發(fā)現(xiàn):肝臟門靜脈灌注量與凝血酶原 (可作為肝實質(zhì)損害的一個指標)之間存在 正相關(guān)(一0. 662),而脾臟

18、灌注量與肝靜脈 楔壓負相關(guān)(r-0. 741)0他們認為門靜脈灌 注量降低可作為肝實質(zhì)損傷的標憑。利用動 態(tài)ct対肝臟灌注進行定量將來有可能用于 評價肝硬化治療的效果和判斷病人的預(yù)后切 。近年來，我們通過人鼠肝硬化病理模型的 動物實驗,對比人鼠川諛化病理一一血流動 力學(xué)指標ct灌注成像的灌注參數(shù)，研究 發(fā)現(xiàn)：隨著病理上肝鎖化程度的加重，肝臟 灌注量呈動態(tài)變化過程。在早期表現(xiàn)為肝動 脈灌注雖、門脈灌注量下降，全肝血流量已 有較人幅度的降低；屮期，門脈灌注最繼續(xù) 下降，但肝動脈灌注量開始上升，全肝血流 量進一步下降；晚期，肝動脈灌注量加大上 升的幅度，但并不足以代償門脈灌注量的降 低，全川:血流量

19、繼續(xù)下降；平均通過時間和 表觀分布容積呈持續(xù)性延長和增加。這一特 征提示：ct灌注成像対于肝硬化早期診斷 和判斷肝硬化程度有較高的臨床價值。另外 門靜脈自由壓與門脈灌注量呈顯著性負相 關(guān)性，根據(jù)門靜脈灌注量，運用直線回歸方 程能較準確地推算出肝硬化大鼠的門靜脈 壓力,這捉示ct灌注成像今后可以作為一種 無創(chuàng)、迅速的間接測量門脈壓力的有效手段 。在測定肝臟灌注參數(shù)方而，另一個貝有較 大研究空間的領(lǐng)域就是肝移植后肝臟血流 動力學(xué)的評價°既往的研究都表明肝移植 后血流動力學(xué)存在-個動態(tài)變化和漸進性 轉(zhuǎn)歸的過程，但對于血流灌注量方面仍缺 乏肖接的依據(jù)。研究這種動態(tài)變化過程有 利于早期診斷肝移

20、柏后一些與血流動力學(xué) 和關(guān)的并發(fā)癥。其中由于動脈和膽道并發(fā) 癥的早期診斷與預(yù)后關(guān)系密切，功能影像 是解決早期診斷的希望所在。最早探討肝 移植后ct灌注成像的是bader等人他們 對肝移植術(shù)后7-14天的病人進行灌注成 像的研究，雖然其研究結(jié)果口前尚冇在一 定的爭議，但ct灌注成像在該方面的應(yīng)用 價值并沒被人否認呦。我們通過嚴格篩選 術(shù)前肝硬化病例，深入探討肝移植早期血 流動力學(xué)變化規(guī)律，發(fā)現(xiàn)終末期肝病肝移 植后早期存在肝動脈和門靜脈灌注量均增 加的現(xiàn)象。并根據(jù)這一變化對肝移植后早 期血管并發(fā)癥病例進行診斷，顯示岀ct灌 注成像相對其它影像于段在診斷靈敏度、 陽性預(yù)測價值上的優(yōu)勢,提示其可用于肝

21、 移植后并發(fā)癥的早期診斷。3）ct灌注成像在肝內(nèi)局限性病灶診 斷屮的意義小肝癌的診斷是傳統(tǒng)影像學(xué)的難點° 既往病理學(xué)研究表明:由于肝癌所致的血 運改變均會導(dǎo)致病變及周圍肝臟的灌注異 常，并常先于形態(tài)學(xué)改變出現(xiàn)，故利用灌注 成像技術(shù)分析肝內(nèi)結(jié)節(jié)性病變，對早期小 肝癌的診斷大有幫助。肝臟的結(jié)節(jié)性病變 可分為再生結(jié)節(jié)、不同級別的不典型增生 結(jié)節(jié)及不同分化的肝細胞肝癌。單純肝硬 化結(jié)節(jié)為非腫瘤性病變，在出現(xiàn)不典型增 生前為門靜脈供血。不典型增生結(jié)節(jié)可惡 變?yōu)楦渭毎伟?。前者與早期肝細胞肝癌 常含有殘留的匯管區(qū)，提示他們由動脈及 門靜脈同時供血。而多數(shù)研究認為典型肝 癌為肝動脈供血，且引流血管

22、為包膜周圍 的門靜脈如。honda等對比肝癌病灶與周 圍肝實質(zhì)的血管分布，發(fā)現(xiàn)隨肝癌進展，病 灶內(nèi)的腫瘤動脈比例増加，但正常動脈及 門靜脈的比例減少呦。kudo將癌變過程分 為5型:初期為i型,表現(xiàn)為門靜脈灌注, 動脈低血供;接卞來為ii型,表現(xiàn)為動脈及 門靜脈血供均下降；其后表現(xiàn)為動脈血供 增加，呈等血供（iii型），然后是高血供（iv 型）；另一種癌變過程為從i型到v型，即 低血供背景內(nèi)點狀血管彩，且病變部分為 門靜脈供血呦。肝癌的另一血運異常是出 現(xiàn)動靜脈短路。這些特征性變化均可以通 過灌注成像檢測到。對于肝轉(zhuǎn)移瘤的早期 診斷，研究表明ct灌注成像也可提供重要 信息。blomlev和mi

23、les的研究表明轉(zhuǎn)移 瘤周邊部分肝動脈灌注較屮央部分高，而 其鄰近肝組織肝動脈灌注較低。如果鄰近 肝組織肝動脈灌注升高，則提示鄰近肝組 織可能已發(fā)生惡變。有轉(zhuǎn)移瘤的肝臟，形 態(tài)上看似正常的區(qū)域，具血流動力學(xué)可能 已發(fā)生改變，即hap、hai升高。這可能與肝 內(nèi)存在微轉(zhuǎn)移灶冇關(guān)，這些微轉(zhuǎn)移由于太 小而在常規(guī)ct或mr上均不能顯示。存在 這些轉(zhuǎn)移灶的肝臟作為一個整體存在盜血 現(xiàn)象。他們認為由于肝動脈和門靜脈在肝 竇混合時產(chǎn)生的肓接阻抗效應(yīng)，正常肝臟 肝動脈灌注和門靜脈灌注存在互補，即肝 動脈灌注降低而門靜脈灌注升高，反z亦 然。但轉(zhuǎn)移瘤鄰近肝組織，肝動脈灌注和 門靜脈灌注之間為平行關(guān)系，即肝動脈灌

24、 注升高會導(dǎo)致門靜脈灌注亦相應(yīng)地升瓦 這可能是由于新生的f j靜脈小血管是起引 流作用而非對轉(zhuǎn)移瘤供血241 o此外 leggett等對27例結(jié)、直腸癌病人進行肝 ct灌注成像,評價具對肝隱性轉(zhuǎn)移瘤診斷 價值。其中11例為隱性轉(zhuǎn)移瘤，16例無轉(zhuǎn) 移。結(jié)果顯示,27例病人的hap中位值明 顯高于正常對照組。用hap>0. 25 ml/min/nil作為診斷閾值，診斷隱性轉(zhuǎn)移 瘤和無轉(zhuǎn)移瘤的敏感度分別為82%和38%, 兩者間冇統(tǒng)計學(xué)差別，故認為hap升高可 作為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤的一個指標，且 hap>0. 25ml/min/ml可作為判斷肝隱性轉(zhuǎn) 移瘤的最佳閾值。27例病人中8例隨診病 人

25、屮(2-7個月)，3例有轉(zhuǎn)移者則繼續(xù)進展 病例的hpp均小于0. 25ml/min/ml,因此 他們認為hpp減少可提示病變進展泗。 dugdale等的研究也發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移瘤與肝動 脈灌注增加相關(guān)，且發(fā)現(xiàn)沒有明顯病灶的 動脈期強化增加預(yù)示病人在其肩的18個 刀內(nèi)會出現(xiàn)可觀察到的轉(zhuǎn)移灶畫?？梢娫?肝內(nèi)局限性病灶的早期診斷方面,ct灌注 成像可以提供很多有價值的信息。4) ct灌注成像在介入治療后肝臟灌 注評價方而的應(yīng)用血管性介入治療導(dǎo)致的肝臟血流動力 學(xué)改變往往對預(yù)后產(chǎn)生肓接的影響，因此人 們対介入治療前后的肝臟灌注也十分重視° 早在1998年tsushima等將ct灌注成像用 于對原發(fā)性

26、肝癌介入治療后的評價，他們對 22例原發(fā)性川:癌在動脈栓塞治療前1周、治 療后2-6d及治療后1個月進行ct灌注成像， 結(jié)果顯示，治療前的hap為(0. 064 ± 0. 039)ml/min/ml,治療后 2-6 d 為(0. 146± 0. 073)ml/min/ml,較治療前明顯增加，治療 后 1 個月下降為(0.086 ±0. 038)ml/min/m 1; 而hpp 在治療前為(0. 733±0. 263)ml/min/ml 治療后 2-6 d 明 顯下降為(0. 541 ± 0. 180) ml/min/ml,治療 后1個月無顯苦改

27、變?yōu)?0. 651 ± 0. 214)ml/min/mlo他們認為這種灌注變化 是由于抗癌藥和明膠海綿顆粒損傷所致的 動脈和微血管擴張等急性炎癥有關(guān)，而炎癥 引起血管通透性增高，間質(zhì)水腫則導(dǎo)致門靜 脈壓力增高,pvp減低。并認為ct灌注成像定 雖分析組織灌注是評價肝癌動脈栓塞治療 血流動力學(xué)變化的有效方法旳丄in等對tae 前后的hpt進行比較，發(fā)現(xiàn)當后者與前者z 比小于0. 85時,腫瘤在1個月內(nèi)明顯縮小的 可能性增加(p< 0. 05)匈?？梢奵t灌注成像 對tae療效有一定預(yù)測價值0walser等采用 核素灌注成像法研究肝硬化經(jīng)頸靜脈肝內(nèi) 門體靜脈分流術(shù)(tips)術(shù)后血

28、流灌注改變 并進一步探討了其與術(shù)后生存率的關(guān)系，他 們發(fā)現(xiàn)tips術(shù)后ha1的變化對術(shù)后生存情 況的影響不大，但是總灌注量的下降合并 hai的升高的病例術(shù)后牛.存時間明顯短于總 灌注量變化不人的病例畫。近年來，我們采 用了更先進的ct灌注成像來研究肝硬化實 施介入治療的病例，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：部分脾栓塞 術(shù)(pse)后門靜脈灌注最有所減少，但肝動 脈灌注量增加，肝動脈灌注指數(shù)升高，總肝 血流量有所減少。部分脾栓塞聯(lián)合經(jīng)皮肝穿 選擇性胃冠狀靜脈栓寒術(shù)后門靜脈灌注量、 肝動脈灌注量、總肝血流雖均冇所增加。 tips后門脈血流量增加，但大都通過旁路直 接流入下腔靜脈而沒能灌注肝實質(zhì)，門靜脈 灌注量人幅度減少

29、；同時肝動脈灌注量明顯 增加，但仍無法代償門靜脈灌注量的減少， 總川灌注量下降。鑒于要保證各組病例在術(shù) 前悄況無差界，仍需補充病例數(shù)量，我們尚 不能對預(yù)后與上述血流動力學(xué)改變作出相 關(guān)性判斷。但介入治療后呈現(xiàn)的上述變化規(guī) 律對今后肝碾化治療方法選擇應(yīng)有明確的 參考意義。隨著研究的深入，我們相信ct灌 注成像技術(shù)將會提供更多的信息，使肝硬化 介入治療的方案選擇依據(jù)更為充分，從而使 肝硬化治療獲得最佳的預(yù)后。3. ct灌注成像效價比以及應(yīng)用前景 綜前所述，肝臟ct灌注成像作為一種 功能影像手段，它具有許多常規(guī)影像無法 具備的優(yōu)勢。它不但能対彌漫性病變(如， 肝硬化)可判定病變程度。還能在腫瘤性病

30、變的早期發(fā)現(xiàn)和治療效果等多方面提供許 多冇價值的信息。同時對肝移植后的評價、 血管、膽道等并發(fā)癥的發(fā)現(xiàn)也有重大意義 。我們認為肝臟ct灌注成像已是一種具備 進入臨床應(yīng)川的成熟影像技術(shù)。在價格效 益比方而，它也具有一定優(yōu)勢。它雖然對 ct掃描儀的要求提高，但對比類似pet等 具備同等早期診斷價值所需檢查設(shè)備來說, 其資金投入和病人醫(yī)療費用均較低。同時 作為己擁有螺旋ct設(shè)備的醫(yī)院，多數(shù)只要 經(jīng)過技術(shù)改進和引進相應(yīng)軟件包就可以進 行簡單的灌注扌描。對比像核素打描，ct 具有很高的時間、空間分辨率，橫斷面上肝 臟不會與其他結(jié)構(gòu)發(fā)牛重替，能分開評價 肝動脈灌注和門靜脈灌注，因而結(jié)果鮫核 索扌描準確。d

31、opp 1 er超聲也是廣泛用于 肝臟血流動力學(xué)檢測的手段，但它不能直 接反映肝實質(zhì)內(nèi)的血流情況。山于肝動脈 直徑太小，用此法很難測量肝動脈血流。 測定的門靜脈血流量也無法準確反映側(cè)支 循環(huán)分流后的實際入肝血量。mri雖然也 具有無創(chuàng)傷性的特點，在評價局灶性病變 血供上體現(xiàn)了一定的潛在價值。但目前灌 注成像只能在具備平面回波成像(echo planar imaging, epi)能力的mr機器上使 用。肝臟特異性mr血池造影劑仍處于開發(fā) 階段,mr耍在肝臟的灌注耍扮演重耍的角 色仍有待后觀泗。當然，目前應(yīng)用的螺旋 ct機在肝臟灌注成像方面仍存在一定的 局限。如:單層面掃描并不能全面反映整肝 的

32、灌注狀況，由于不同病例選取層面的差 異，導(dǎo)致主觀誤差的存在，削弱了人群灌注 參數(shù)的集中趨勢，同時不利顯示器官或病 變的全貌。呼吸運動的影響也會導(dǎo)致測量 結(jié)果不準確。而要求掃描時屏氣使年老體 弱及不合作病人的檢查受到限制。灌注指 標的測量注射速率、r0i的選擇及大小等 多種因素影響。但這些不足并非不可克服, 目前多數(shù)多層螺旋ct具備多層同層電影 掃描技術(shù)(toggling-table技術(shù))，它可實 現(xiàn)多層掃描，增大了同層動態(tài)打描的范圍， 有利于選擇合適的層面設(shè)置r0i和避免漂 移偽影，使獲得的灌注參數(shù)更準確。最 新推出的64排螺旋ct可以在極短(2s)的 時間完成整肝容積掃描，并推出了相應(yīng)的 整

33、肝灌注掃描分析軟件，從而真正實現(xiàn)了 對整個肝臟的灌注情況的分析。隨著多排螺旋ct的應(yīng)用，肝臟灌注成 像將很快在兒方面實現(xiàn)的突破:通過對 正常肝臟灌注情況更系統(tǒng)性的研究，徹底 揭示肝臟在不同代謝狀態(tài)的灌注情況，從 而為臨床疾病診斷提供依據(jù)；徹底闡明 肝硬化過程中的血流動力學(xué)變化過程，以 及與脾臟、腎臟血流動力變化的相互聯(lián)系 。從而進一步闡明肝腎綜合癥的臨床難癥 的血流動力學(xué)基礎(chǔ)，為針對性治療提供依 據(jù)；分析包括藥物、介入、外科在內(nèi)的各 種治療手段在門脈高壓治療方面對肝臟血 流動力學(xué)的影響，闡明不同階段肝硬化的 最佳治療手段;實現(xiàn)肝臟微腫瘤病灶的 早期定性診斷。參考文獻：1. blomley mj

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