健康管理在社區(qū)的應(yīng)用實(shí)用教案

1、特點(diǎn)：特點(diǎn)：覆蓋社區(qū)中每一個人覆蓋社區(qū)中每一個人提供終身的、系統(tǒng)的、便捷的健康管理服提供終身的、系統(tǒng)的、便捷的健康管理服務(wù)。務(wù)。第1頁/共24頁第一頁，共25頁。爭取上級業(yè)務(wù)技術(shù)部門的技術(shù)指導(dǎo)；爭取上級業(yè)務(wù)技術(shù)部門的技術(shù)指導(dǎo)；發(fā)揮社區(qū)健康管理師人際溝通技巧；發(fā)揮社區(qū)健康管理師人際溝通技巧；宣傳上：利用宣傳媒體的正面報(bào)道；宣傳上：利用宣傳媒體的正面報(bào)道；利用公共衛(wèi)生宣傳欄；利用公共衛(wèi)生宣傳欄；樹立社區(qū)內(nèi)成功案例的榜樣等。樹立社區(qū)內(nèi)成功案例的榜樣等。第2頁/共24頁第二頁，共25頁。2、功能社區(qū)、功能社區(qū)按環(huán)境或職業(yè)不同的健康風(fēng)險(xiǎn)按環(huán)境或職業(yè)不同的健康風(fēng)險(xiǎn)因素，采取不同的健康因素，采取不同的健康管

2、理模式。管理模式。如學(xué)校健康管理、機(jī)關(guān)單位健康管理、如學(xué)校健康管理、機(jī)關(guān)單位健康管理、企業(yè)健康管理等。企業(yè)健康管理等。第3頁/共24頁第三頁，共25頁。第4頁/共24頁第四頁，共25頁。 慢性病綜合防治慢性病綜合防治 集合預(yù)防、保健、醫(yī)療三大機(jī)構(gòu)，按照慢性病發(fā)生發(fā)展的自然過程，集合預(yù)防、保健、醫(yī)療三大機(jī)構(gòu)，按照慢性病發(fā)生發(fā)展的自然過程， 采用適宜的預(yù)防、保健、診斷、治療技術(shù)，有效地降低慢性病發(fā)生、發(fā)展，采用適宜的預(yù)防、保健、診斷、治療技術(shù)，有效地降低慢性病發(fā)生、發(fā)展，同時(shí)有效降低醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)有效降低醫(yī)療費(fèi)用。 世界衛(wèi)生組織特別指出要加強(qiáng)患者和衛(wèi)生保健人員世界衛(wèi)生組織特別指出要加強(qiáng)患者和衛(wèi)生保

3、健人員(rnyun)(rnyun)的交流，充分調(diào)動社區(qū)資源，使患者及其家庭、初級衛(wèi)生保的交流，充分調(diào)動社區(qū)資源，使患者及其家庭、初級衛(wèi)生保健團(tuán)隊(duì)以及社區(qū)支持者之間形成一種新型的伙伴關(guān)系，共同應(yīng)對慢性病問健團(tuán)隊(duì)以及社區(qū)支持者之間形成一種新型的伙伴關(guān)系，共同應(yīng)對慢性病問題。題。 第5頁/共24頁第五頁，共25頁。第6頁/共24頁第六頁，共25頁。 疾病管理策略疾病管理策略1 1、疾病預(yù)防和控制的策略：、疾病預(yù)防和控制的策略： 1 1）發(fā)現(xiàn)并干預(yù)高危人群）發(fā)現(xiàn)并干預(yù)高危人群 2 2）全人群分類干預(yù)）全人群分類干預(yù)2 2、疾病監(jiān)測、疾病監(jiān)測 通過系統(tǒng)、持續(xù)地收集、整理、分析、評價(jià)疾通過系統(tǒng)、持續(xù)地收集

4、、整理、分析、評價(jià)疾病和死亡報(bào)告及其他有關(guān)信息病和死亡報(bào)告及其他有關(guān)信息(xnx)(xnx)連續(xù)連續(xù)監(jiān)視疾病的分布和趨勢，及時(shí)報(bào)告上級衛(wèi)生行監(jiān)視疾病的分布和趨勢，及時(shí)報(bào)告上級衛(wèi)生行政管理部門，并分發(fā)給有關(guān)人員，以指導(dǎo)疾病政管理部門，并分發(fā)給有關(guān)人員，以指導(dǎo)疾病防治策略和措施，從而達(dá)到控制或消滅可預(yù)防防治策略和措施，從而達(dá)到控制或消滅可預(yù)防疾病的目的。疾病的目的。第7頁/共24頁第七頁，共25頁。社區(qū)社區(qū)(sh q)慢性病管理團(tuán)隊(duì)慢性病管理團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)師 / 健康管理師臨床(ln chun)醫(yī)生（中、西醫(yī)學(xué)）公衛(wèi)醫(yī)生護(hù)士藥師其他輔助人員第8頁/共24頁第八頁，共25頁。 社區(qū)健康教育和慢病防治指導(dǎo)

5、評價(jià)目標(biāo)：社區(qū)定期舉辦(jbn)慢性病防治知識講座-每月一次；設(shè)立慢性病防治知識宣傳欄-每年4-6期；定期對慢性病患者進(jìn)行隨訪，提供個性化健康生活方式指導(dǎo)。 -按不同的分型分級，每1-3月隨訪一次，隨訪不滿意者半月內(nèi)回訪。對團(tuán)隊(duì)的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行專業(yè)知識培訓(xùn)-每年2次。第9頁/共24頁第九頁，共25頁。二、慢性病社區(qū)評估（社區(qū)診斷二、慢性病社區(qū)評估（社區(qū)診斷) )診斷評估對象：社區(qū)診斷評估對象：社區(qū)調(diào)查研究方法：定性、定量調(diào)查研究方法：定性、定量目的：摸清社區(qū)慢病的分布情況目的：摸清社區(qū)慢病的分布情況 找出影響本社區(qū)人群的主要健康問題找出影響本社區(qū)人群的主要健康問題 了解社區(qū)環(huán)境了解社區(qū)環(huán)境(hu

6、njng)(hunjng)支持、衛(wèi)支持、衛(wèi)生資源和服務(wù)的提供和利用情況生資源和服務(wù)的提供和利用情況意義：為慢病綜合防治規(guī)劃的制定提供依據(jù)。意義：為慢病綜合防治規(guī)劃的制定提供依據(jù)。第10頁/共24頁第十頁，共25頁。社區(qū)評估(pn )內(nèi)容 社會人口學(xué)診斷 流行病學(xué)診斷 行為與環(huán)境(hunjng)診斷 教育與組織診斷 管理與政策診斷第11頁/共24頁第十一頁，共25頁。1 1、社會人口學(xué)診斷、社會人口學(xué)診斷社區(qū)特點(diǎn)：社區(qū)類型（居民、企業(yè)、城市、農(nóng)村）、社區(qū)特點(diǎn)：社區(qū)類型（居民、企業(yè)、城市、農(nóng)村）、 自然資源、風(fēng)俗習(xí)慣；自然資源、風(fēng)俗習(xí)慣；經(jīng)濟(jì)狀況經(jīng)濟(jì)狀況: : 人均收入、消費(fèi)支出構(gòu)成，醫(yī)療費(fèi)用的人

7、均收入、消費(fèi)支出構(gòu)成，醫(yī)療費(fèi)用的支付方式、支付方式、 支付數(shù)量和比例等；支付數(shù)量和比例等；人口學(xué)特征人口學(xué)特征: : 靜態(tài)：人口規(guī)模（數(shù)量）、人口的年靜態(tài)：人口規(guī)模（數(shù)量）、人口的年齡、性別、齡、性別、 文化程度、民族、職業(yè)等文化程度、民族、職業(yè)等 動態(tài)動態(tài)(dngti)(dngti)：人口增長率，：人口增長率，人口構(gòu)成變化（老齡化）人口構(gòu)成變化（老齡化）第12頁/共24頁第十二頁，共25頁。人口數(shù)量與構(gòu)成統(tǒng)計(jì)指標(biāo)年平均人數(shù)=（年初人口數(shù)+年末人口數(shù)）/2性別比=（男性人口數(shù)/女性(nxng)人口數(shù)） 100年齡構(gòu)成比=（某年某年齡組人數(shù)/同年總?cè)丝跀?shù)） 100%老年人口系數(shù)=（某年65歲及以

8、上人口數(shù)/同年總?cè)丝跀?shù)） 100%，老年負(fù)擔(dān)系數(shù)=（65歲及以上人口數(shù)/（15-64歲人口數(shù)） 100%第13頁/共24頁第十三頁，共25頁。2 2、流行病學(xué)診斷、流行病學(xué)診斷（1 1）分析社區(qū)中慢病的死亡、現(xiàn)患和發(fā)病情況）分析社區(qū)中慢病的死亡、現(xiàn)患和發(fā)病情況各類疾病死亡、死因構(gòu)成、慢病死因順位各類疾病死亡、死因構(gòu)成、慢病死因順位 某病死亡率某病死亡率= =某時(shí)期某病死亡數(shù)某時(shí)期某病死亡數(shù)/ /同期平均同期平均(pngjn)(pngjn)人口數(shù)人口數(shù) 100000/10 100000/10萬萬 各類疾病現(xiàn)患情況、慢病的現(xiàn)患率和病種順位各類疾病現(xiàn)患情況、慢病的現(xiàn)患率和病種順位 患病率患病率= =

9、某時(shí)點(diǎn)病人數(shù)某時(shí)點(diǎn)病人數(shù)/ /同時(shí)期平均同時(shí)期平均(pngjn)(pngjn)人口數(shù)人口數(shù) 比例基數(shù)（比例基數(shù)（% %， ，1/1/萬等）萬等）第14頁/共24頁第十四頁，共25頁。3 3、行為和環(huán)境診斷、行為和環(huán)境診斷（1 1）社區(qū)居民關(guān)于常見慢病的知識、態(tài)度和行）社區(qū)居民關(guān)于常見慢病的知識、態(tài)度和行 為現(xiàn)狀。為現(xiàn)狀。（2 2）與慢病有關(guān)的危險(xiǎn)因素分布現(xiàn)狀。）與慢病有關(guān)的危險(xiǎn)因素分布現(xiàn)狀。 如吸煙、飲酒、超重、不參加體育鍛煉、如吸煙、飲酒、超重、不參加體育鍛煉、 不合理膳食、高血壓、高血脂、生活不合理膳食、高血壓、高血脂、生活(shnghu)(shnghu)與工與工 作的緊張度等情況。作的緊

10、張度等情況。（3 3）工作生活）工作生活(shnghu)(shnghu)環(huán)境：居住條件、衛(wèi)環(huán)境：居住條件、衛(wèi)生設(shè)施、飲生設(shè)施、飲 用水、生活用水、生活(shnghu)(shnghu)用燃料、工作環(huán)境用燃料、工作環(huán)境污染、大氣污染、大氣 環(huán)境污染等。環(huán)境污染等。第15頁/共24頁第十五頁，共25頁。 4、教育與組織診斷 在行為和環(huán)境診斷的基礎(chǔ)上，確定了危險(xiǎn)因素、目標(biāo)人群后，應(yīng)對健康(jinkng)教育的有利因素和不利因素進(jìn)行分析，對開展慢病防治相關(guān)機(jī)構(gòu)作用和存在的問題進(jìn)行分析，如社區(qū)組織、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。第16頁/共24頁第十六頁，共25頁。 5 5、管理和政策診斷、管理和政策診斷 在上述診斷基礎(chǔ)

11、上，分析現(xiàn)有的政策情況在上述診斷基礎(chǔ)上，分析現(xiàn)有的政策情況（包括國家制定的政策、地方法規(guī)、單位和（包括國家制定的政策、地方法規(guī)、單位和社區(qū)規(guī)定等）、衛(wèi)生社區(qū)規(guī)定等）、衛(wèi)生(wishng)(wishng)防病資源防病資源配置與組織管理，目前的政策和管理狀況對配置與組織管理，目前的政策和管理狀況對慢病防治的影響，有關(guān)部門的協(xié)調(diào)關(guān)系，需慢病防治的影響，有關(guān)部門的協(xié)調(diào)關(guān)系，需要制定的慢病防治政策等。要制定的慢病防治政策等。第17頁/共24頁第十七頁，共25頁。所以社區(qū)是慢性病綜合防治的最佳場所所以社區(qū)是慢性病綜合防治的最佳場所第18頁/共24頁第十八頁，共25頁。臨床(ln chun)體檢，（健康評估

12、等后續(xù)管理服務(wù)則由健康管理師進(jìn)行）；社區(qū)管理部門負(fù)責(zé)社區(qū)群體的組織和協(xié)助健康管理服務(wù)項(xiàng)目的落實(shí)。第19頁/共24頁第十九頁，共25頁。第20頁/共24頁第二十頁，共25頁。5、健康教育是主要手段。、健康教育是主要手段。6、健康管理、健康管理6大策略都要使用大策略都要使用7、對健康管理師要求高。、對健康管理師要求高。第21頁/共24頁第二十一頁，共25頁。目前我國社區(qū)高血壓、糖尿病健康目前我國社區(qū)高血壓、糖尿病健康(jinkng)管理中存在主要問題管理中存在主要問題高血壓、糖尿病患者檢出率偏低（人群組織難度大）高血壓、糖尿病患者檢出率偏低（人群組織難度大）; ;隨訪服務(wù)水平偏低（面對面隨訪次數(shù)不

13、夠或不均衡、隨訪信息記錄不全、溝隨訪服務(wù)水平偏低（面對面隨訪次數(shù)不夠或不均衡、隨訪信息記錄不全、溝通能力不足、患者依從性差等）通能力不足、患者依從性差等）; ;年度體檢不規(guī)范（未嚴(yán)格參照健康體檢基本要求與項(xiàng)目）年度體檢不規(guī)范（未嚴(yán)格參照健康體檢基本要求與項(xiàng)目）; ;專業(yè)技能不足（診斷評估、個性化藥物專業(yè)技能不足（診斷評估、個性化藥物(yow)(yow)和生活指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診等方和生活指導(dǎo)、轉(zhuǎn)診等方面）面）; ;管理團(tuán)隊(duì)不穩(wěn)定、人員少、常被動應(yīng)付工作管理團(tuán)隊(duì)不穩(wěn)定、人員少、常被動應(yīng)付工作; ;對服務(wù)站管理和指導(dǎo)薄弱。對服務(wù)站管理和指導(dǎo)薄弱。第22頁/共24頁第二十二頁，共25頁。第23頁/共24頁第二十三頁，共25頁。感謝您的觀看(gunkn)！第24頁/共24頁第