一例認知行為療法的咨詢案例研究報告研究報告0001

1、一例認知行為療法的 咨詢案例研究報告 山東省壽光市第二中學 李獻友 摘要：本文是一例嚴重心理問題的咨詢案例研究報告。咨詢過程主要運用貝 克和雷米的認知行為療法對來訪者心理問題的形成原因與發(fā)展過程進行了分析 和解釋，針對來訪者的具體問題提供心理咨詢指導 ,最終幫助來訪者順利解決問題。 節(jié)選部分咨詢過程說明其中相關(guān)技術(shù)的使用 ,最后結(jié)合該案例總結(jié)了作者對認知 行為療法的應用體會。一、認知行為療法的概述(一) 認知行為療法是一組通過改變思維和行為的方法來改變不良認知結(jié)構(gòu) 達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。 其主要代有 A. 埃利斯的合理情緒 行為療法( REBT),A.T. 貝克和雷米的認知

2、療法( CT)以及唐納德 . 梅肯鮑姆的認 知行為療法( CBT)。本研究報告主要依據(jù)貝克和雷米的認知療法進行分析治療。(二) 認知行為療法的發(fā)展史 認知行為療法于上世紀五六十年代在美國逐漸興起 , 七十年代趨向成熟并引 起廣泛關(guān)注。 20 世紀 50 年代中期興起的認知心理學在醫(yī)療中的應用促使了認知 療法的興起，認知行為療法正是從認知療法與行為療法的結(jié)合中產(chǎn)生的。20 世紀 50 年代,A. 埃里斯(Albert Ellis)在美國創(chuàng)立合理情緒治療 (RET),因為它也采用行為治療的一些方法 , 故被稱之為一種認知行為療法。后融合發(fā)展 為合理情緒行為療法 (REBT)。從 1955年起 A.

3、埃里斯開始發(fā)表有關(guān)合理情緒治療 的文章,1962 年他總結(jié)了自己的觀點及方法 , 出版了心理治療中的理性與情緒 一書, 至此合理情緒療法正式登上了心理治療的舞臺。20世紀 60年代初期 ,A.T. 貝克(Aaron T.Beck) 在賓夕法尼亞大學創(chuàng)立了認知 治療法作為一種定式的、短期的、針對抑郁癥的治療方法, 這種方法直接解決目前的問題并修正功能障礙的想法和行為。 后成功地將這種療法適用于完全不同的 精神病性障礙和人群。A.T. 貝克等在 1979 年提出認知行為治療 (CBT), 主張矯正行為應與矯正認知 相結(jié)合。J.貝克(Judith Beck)是 A.T.貝克的女兒 ,她繼承并發(fā)展了其

4、父倡用的認 知治療。其他主要的認知行為理論家也在這一時期各自建立了不同形式的認知行為 療法, A. 拉扎魯斯 (Arnold Lazarus) 在 1976提出多模式治療。唐納德 .1978 年 開始，從事認知治療的研究與實踐，提出“中心邊緣”模型。自從 1977年有關(guān)認知行為治療的預后研究首次發(fā)表以來 , 認知治療已經(jīng)得到 大量的證實?，F(xiàn)在,認知行為治療不斷吸取多種心理治療的理論和技術(shù)而日趨完善 和系統(tǒng)化。坡森斯·伯恩斯和坡羅夫已經(jīng)發(fā)現(xiàn) ,認知行為治療對具有不同教育水平、 收入、經(jīng)歷的各個年齡階段的來訪者均有效。(三) 認知行為療法的理論基礎和框架1、理論基礎： 貝克的認知療法認為

5、人們用以解決日常生活問題的工具即共同感受 , 它常以 問題解決的形式出現(xiàn) , 包括從外界獲取信息 , 結(jié)合已有的經(jīng)驗 ,提出問題和假設 , 進行推理, 得出結(jié)論并加以驗證的過程 ,也就是知覺和思維的過程。 如果人們不能 正確使用共同感受 , 對外界信息不能做出適當?shù)慕忉尯驮u價 , 就會造成認知歪曲 , 從而導致錯誤觀念并最終引起不適應的行為。人們在使用共同感受時 , 常常忽略 許多認知過程 ,這樣許多判斷、推理和思維顯得模糊、跳躍 , 象是自動化反應 ,即 所謂“自動化思維”。思維過程中的一些錯誤觀念也因個體不加注意而被忽略了 , 并形成了固定的思維習慣被保存下來 , 使個體自身不能對這些錯誤

6、的認知觀念加 以反省和批判。個體在生活中遵循一定的規(guī)則 , 它們是成長過程中所習得的行為 準則。個體依據(jù)它們評價過去、預期未來 , 指導現(xiàn)在的行為。但如果個體不顧客 觀條件 , 過分安規(guī)則行事 , 也會使其行為不能和現(xiàn)實環(huán)境相協(xié)調(diào) , 導致情緒困擾和 不適應的行為。 那么改變不適應的情緒和行為的最直接方式就是修改不正確的及 功能失調(diào)的思維。來訪者的認知系統(tǒng)并不是整個的遭到破壞 , 而只是某些特定認 知方式出現(xiàn)了不協(xié)調(diào) , 所以協(xié)助來訪者調(diào)動和發(fā)揮自身潛力對自己的認知過程進 行反省并利用其他的正常的認知功能解決存在問題是咨詢師的首要任務。 貝克認 為人們在認知過程中發(fā)生的認知歪曲 , 導致了情緒

7、和行為障礙的發(fā)生。認知歪曲 可以歸納為以下幾種形式： 主觀推斷 , 指沒有充足及相關(guān)的證據(jù)便任意下結(jié)論。 選擇性概括 , 指僅根據(jù)整個事件中的部分細節(jié)形成結(jié)論 ,不顧整個背景的 重要意義。 過度概括 , 指的是由于一個偶然事件而得出一種極端觀念并將之不適當?shù)?應用于不相似的事件和情境中。 夸大或縮小 , 指過度強調(diào)或輕視某種事件或情況的重要性。 極端思維 , 指思考或解釋時采用全或無( all-or-nothing )的方式、非黑 即白的方式或用“不是就是”的方式極端地分類。 個體化是指個體在沒有根據(jù)的情況下將一些外部事件與自己聯(lián)系起來的傾向。 貼標簽和錯貼標簽 , 指根據(jù)缺點和以前犯的錯誤來

8、描述一個人和定義一個 人的本質(zhì)。雷米認為：錯誤觀念主要是指個體對自我的不正確或不恰當?shù)脑u價, 也就是錯誤的自我概念。 這些觀念不是獨立的存在 ,而是以群集的方式表現(xiàn)出來 , 每一個 錯誤觀念的群集都對應著某一類情緒障礙。對于這些錯誤觀念, 雷米提出了“中心-邊緣”模型。他認為每一組群集中的各個錯誤觀念 ,有主要的、基本的 , 它支 配著較次要的觀念。來訪者可能會輕易的放棄某種錯誤觀念 , 但基本錯誤觀念不 消除, 不適應的行為和情緒仍無法改變。而主要的基本的錯誤觀念往往比較隱蔽 不易發(fā)現(xiàn) , 只有解決了表層邊緣的錯誤觀念 , 才能逐步揭示出那些處在中心位置 的基本的錯誤觀念。因此 , 治療應從

9、邊緣、表層的錯誤觀念入手 , 逐步靠近中心 , 將主要的基本的深層的錯誤觀念挖掘出來予以糾正 , 這樣才能改變不適行為和情 緒。此療法強調(diào)核心錯誤觀念的意義、注重錯誤的認知過程以及在這過程中所產(chǎn) 生的錯誤觀念、關(guān)心這些錯誤觀念的存在狀態(tài) , 即這些觀念是以什么樣的順序和 方式表現(xiàn)出來并發(fā)生作用的。總之 , 該認知行為療法基本原理是 , 錯誤的認知過程和觀念是導致情緒和行 為問題的根源；認知過程決定著行為的產(chǎn)生；同時行為的改變也可以引起認知的 改變。在咨詢過程中咨詢師扮演著診斷者和教育者的雙重角色，來訪者則是學習 者的角色；咨詢師使用的是主動和指導性的咨詢措施 , 來訪者使用的是主動的再 學習的

10、措施。因此咨詢的關(guān)鍵點是咨詢師重視求助者的潛能 , 引導來訪者充分調(diào) 動和發(fā)揮潛能 , 教給求助者確認不合理信念的方法，教會求助者識別、觀察和監(jiān) 督自己的想法和假設，尤其是那些消極的自動想法。使求助者學會對自己的認知 過程反省, 將他們的想法和現(xiàn)實中發(fā)生的事件區(qū)分開來， 對發(fā)現(xiàn)的問題主動改變， 使認知和行為建立起一種良性循環(huán)的過程。2、認知行為療法的治療步驟 根據(jù)認知行為療法理論的基本原理 , 這種療法的目標是發(fā)現(xiàn)并糾正錯誤觀念 及起賴以形成的認知過程 , 改變到正確的認知方式上來；運用細致的認知分析技 術(shù)、行為矯正等技術(shù)來改變來訪者的不合理觀念和行為 , 幫助來訪者減少或消除 他們已有的情緒

11、和行為障礙 , 并獲得對生活的更加寬容和理智的態(tài)度。首先, 和來訪者建立良好的咨詢關(guān)系。第二 , 確定咨詢目標。讓來訪者了解認知行為療法的基本原理。使來訪者明 白其問題是由于對某些事情的認知造成的 ,要解決這些問題 , 就得首先對其認知 過程和觀念進行分析。制定咨詢具體的目標 , 協(xié)助來訪者理清自己行為不適和情 緒困擾的具體表現(xiàn) , 以及與這些反應相對應的誘發(fā)事件 , 并對不合理觀念進行初 步分析。第三,通過提問和自我審查的技術(shù) , 幫助來訪者體驗和反省具體的問題和事 實, 進一步明確來訪者的不合理理念。讓來訪者明確其自身所存在的不合理觀念 與自己現(xiàn)在的問題困擾之間的關(guān)系。認清其觀念的不合理性

12、 , 進而放棄這些不合 理的觀念 , 建立合理觀念。第四, 幫助來訪者學習檢驗表層錯誤觀念 , 通過建議、演示、模仿等技術(shù)使現(xiàn) 實中發(fā)生的事件和他們原有的想法剝離開來。使來訪者體驗不同的情境, 直接體驗到自己的情緒 , 檢驗自己的觀念是否合理。第五 , 通過語義分析技術(shù)糾正核心錯誤觀念。深層錯誤觀念往往表現(xiàn)為一些 抽象的自我概念有關(guān)的命題 , 并不對應具體的事件和行為 , 難以通過具體的情景 加以體驗。因此需要使用邏輯水平更高、更抽象的技術(shù)進行糾正。幫助來訪者看 到自己的思維的不現(xiàn)實性 ,從而對事件做出更為客觀現(xiàn)實的歸因 , 學會正確使用 思維工具代替非邏輯認知 , 用具體事件的評價來代替對自

13、我的整體性評價 ,用較 客觀的標準看待自己的問題。第六,在上述過程中咨詢師可以設計一些特殊的行為模式或情境, 幫助來訪者產(chǎn)生一些通常為他所忽略的情緒體驗 , 這對來訪者認知觀念的改變具有重要意 義。對來訪者的積極表現(xiàn)及時強化 , 督促其反省獲得強化后的情緒體驗 , 使其獲得 愉快的情緒 , 做出更多的積極行為。 使來訪者體驗到積極情緒和成功行為 , 學會獲 得積極情緒和行為的方法 , 并在日常生活情境中應用這些方法。第七,鞏固階段 , 以家庭作業(yè)或讓來訪者閱讀有關(guān)認知療法材料的方式給來 訪者某些相應的任務。 這個環(huán)節(jié)的工作可以說是以上咨詢步驟在實際生活中里的 進一步延伸 , 因此也可以在以上咨

14、詢步驟里適時進行。認知行為療法特別重視來 訪者的潛能 , 因此, 咨詢中引導來訪者不斷對自己的認知過程進行反省 ,發(fā)現(xiàn)問題 并加以改正 , 使用認知復習鞏固自己所學 , 不斷開發(fā)內(nèi)在潛能。3、認知行為療法的主要技術(shù)在認知療法的治療過程中 , 常用的技術(shù)提問和自我審查技術(shù)、建議、演示、 模仿、語義分析技術(shù)、行為矯正技術(shù)、家庭作業(yè)等。貝克提出五種具體的認知治療技術(shù)： 1.識別自動性思維 ,即用包括提問 ,指導 來訪者自我演示或模仿的技術(shù)幫助來訪者學會發(fā)掘和識別自動化思維；2. 識別認知性錯誤 , 即咨詢師紀錄來訪者不同情景和問題中的自動性思想 , 要求來訪者歸納出一般規(guī)律 ,找出共性。 3.真實性

15、檢驗 ,即是將來訪者的自動性思維和錯誤觀念 看作一種假設 , 然后鼓勵來訪者在嚴格設計的行為模式或情境中對其進行驗證 , 讓來訪者認識到他原有的觀念不符合實際 , 并自覺改變。這是認知治療的核心。4. 去中心化 , 很多來訪者總感到自己是別人注意的中心 , 自己的言行都會受他人 的品評。通過改變言行后紀錄別人對其關(guān)注與否來驗證自己的想法, 進而改變原有的中心化觀念。 5. 憂郁或焦慮水平的監(jiān)控，多數(shù)抑郁和焦慮來訪者往往認為他 們的不良情緒會一直不變地持續(xù)下去 , 所以鼓勵來訪者對自己得抑郁或焦慮情緒 加以監(jiān)控 , 認識到情緒有開始、高峰和消退的波動特點 , 從而增強治療信心。還有其他的一些技術(shù)

16、方法作為輔助的方法 , 如放松訓練、自我管理的技術(shù)、 決斷訓練、社交技能訓練和問題解決的訓練等方法。二、案例分析（一）咨詢案例來訪者李某 , 女 ,17 歲, 高二學生 , 衣著干凈大方 , 容貌清秀 , 因?qū)W習問題主動 來心理咨詢室尋求幫助。主訴：近三個月來上課緊張 , 總感覺有人在注視著自己 , 精力不能集中 ,上課常常在這種忐忑不安中度過 , 成績迅速下降。晚上躺下 , 回想 一天的學習收獲寥寥無幾 , 心里很是慚愧。心想如果持續(xù)這樣下去，還能考什么 大學。食欲不振 ,感覺記憶力下降 , 思維緩慢 ,睡眠失常、身體酸軟無力 ,對目前的 狀況感到擔心和失望。本學期一開始 ,兩個試驗班的 8

17、0 名學生被平均分配 20個 理科班 , 因為試驗班的學生都是尖子生 , 自己在班內(nèi)保持了一年的第一名的地位 受到了威脅 , 果然, 在第一次月考自己的名次就下降到了第二名 , 為此感到心里很 不是滋味 , 感到周圍的同學一下子都不再和原先那樣親近自己尊敬自己了 , 老師 對自己也沒有原先關(guān)心了。自己便暗下決心在第二次月考的時候給自己爭口氣 , 一定把第一的位置奪回來。 但事與愿違 ,名次落到了第七名 , 那個時候感覺到周圍 的同學老師開始鄙視自己了 , 覺得自己做什么都不順 ,情緒變得壓抑煩躁 , 父母和 老師常常跟自己談話 , 要求把成績提上去。但此后的月考成績卻常在十名左右徘 徊再也沒有

18、進入前五名。現(xiàn)在快接近期末考試了 , 感到這是證明自己的一次大好 機會。因此到心理咨詢室尋求幫助 ,希望得到咨詢老師的指點 ,迅速恢復狀態(tài) ,把 自己的第一名奪回來。通過與該生的父母和老師交流得知 , 該生從小學到現(xiàn)在 ,學習成績一直非常 優(yōu)秀,性格溫順 ,在家倍受父母寵愛 ,在學校受到老師的寵愛 ,出門受到鄰居和同 學家長的夸獎 ,在村里小有名氣 , 性格上比較嬌氣 , 從小就容不得別人說她一句不 好。中考的時候因為身體不適成績不是很理想 ,所以沒能考進高中試驗班 , 但天資聰穎,來到高中后 ,憑著原來扎實的學習基礎和自己的努力 ,學習成績一直保持班 內(nèi)第一名。但近來 , 上課時常走神 ,

19、學習成績下降，回答問題缺乏積極主動 , 不愿 參加集體活動 , 變得沉默寡言落落寡歡。（二）運用認知行為療法對李某心理問題的解釋和分析 經(jīng)過兩次交流分析 , 收集相關(guān)資料之后 , 發(fā)現(xiàn)李某的主要問題是由考試成績 下降的現(xiàn)實刺激引起的焦慮癥狀 ,并且出現(xiàn)泛化 ,持續(xù)時間超過三個月 ,單純依靠自然發(fā)展或者非專業(yè)性的干預難以解脫 根據(jù)許又新教授關(guān)于神經(jīng)癥診斷的論述 的診斷應該是嚴重心理問題。, 對生活和學習造成一定程度上的影響。, 此問題不屬于神經(jīng)癥的范疇 , 對該問題運用認知行為療法分析李某的癥狀, 可以看到大部分問題出于她自身的原因或她固有的觀念 , 從小比較順利的成長環(huán)境和一直以來的優(yōu)異成績使

20、得該生形成 了一些不合理的觀念 ,如,自己應該永遠是最好的 , 這一點不容置疑；考不了第一 名就是失敗； 成績（名次）下降了會被同學和老師們看不起等； 學習成績不好了 就什么都不好了；學習好 , 就什么都好。類似的不合理觀念在李某心中根深蒂固 于是發(fā)現(xiàn)自己沒有別人優(yōu)秀的時候不能合理的接受 , 出現(xiàn)不良情緒影響正常的生 活學習 , 使得學習成績持續(xù)低迷 ,如此不良情緒和學習成績及不合理觀念循環(huán)往 復, 彼此影響, 使得李某沉在壓抑煩躁苦惱的漩渦里邊不能脫身。過分概括化、絕對化要求和糟糕至極的不合理觀念 , 使得李某不能合理的應 對生活事件 , 導致不適應情緒和行為的產(chǎn)生。 因此, 運用認知行為療

21、法改變其不合 理觀念, 并通過認知行為技術(shù)和李某一起建立起合理的觀念和適宜的行為方式是 該咨詢的目標。（三）運用上述咨詢技術(shù)解決心理問題 和李某一起分析其面臨的問題及成因 , 確定咨詢目標：改變內(nèi)心的不合理觀 念, 建立適應性的觀念和行為方式 ,提高其學習成績 ,進而促進其人格完善。在咨詢的開始階段 , 李某對自己的問題沒有清晰的認識 ,通過咨詢師和來訪 者的共同努力 , 李某逐漸意識到自己的觀念存在不合理之處 , 并且這些不合理的 觀念是如此深刻的影響著自己的生活。下邊選擇部分咨詢片斷展示咨詢過程。咨詢師：我剛才在心里想了一下 , 學習成績從原來的第一名下降到當前的樣 子 , 你的內(nèi)心一定感

22、到沮喪憤怒不滿吧。我很理解你現(xiàn)在的心情。來訪者：是啊 , 事情怎么會這樣呢 ,真讓我受不了。這樣下去，我還怎么考取 理想大學呢？咨詢師：對啊，考取理想大學是我們來高中學習的主要目的?，F(xiàn)在可以想想是什么促使原來的理想成績變成現(xiàn)在這種狀況的呢？來訪者：我也想過無數(shù)次 ,為什么會這樣 ,但是我總覺得找不準原因 ,所以,才 過來找您咨詢的?？梢?需要幫助來訪者一起確定咨詢目標 , 認識到其存在的不合理觀念 , 提供 咨詢的出發(fā)點 , 并在接下來的咨詢過程中 , 使用提問和自我審查技術(shù)逐步確定來 訪者的具體問題 , 讓其注意到以前忽略的經(jīng)驗和體驗 , 使來訪者發(fā)現(xiàn)自己的不合 理觀念。檢驗邊緣性錯誤觀念

23、, 使用建議、演示、模仿等技術(shù)更加客觀地體驗和 評價自己 , 糾正核心錯誤觀念 , 使得來訪者達到重新歸因和認知重建的目的。來訪者：我感覺到不能考取班里的第一名就會被同學和老師們笑話 , 我還有 什么面子面對父母、老師、同學和左鄰右舍。想想都讓我感到難受。咨詢師：考取第一名 ,的確是讓人高興的事情。但我們現(xiàn)在想一下 , 在你考取 第一名的時候 , 班里的其他的同學是不是就沒有一個高興的了。是不是考第二名 就不算好學生了呢？來訪者：嗯 ,在別人看來 ,考第二名也算很不錯了。但是我（沉默）總 覺得沒考第一名 , 別人就會看不起我。我就是失敗了。咨詢師：你中考失利了 , 但在高一的時候成績不也非常優(yōu)

24、秀么？中考失利影 響到你高一的學習成績了么？來訪者：嗯 , （沉默）現(xiàn)在看來 , 沒怎么影響吧。 咨詢師：你第一次月考時的成績和第一名的成績只差1 分, 那這兩個名次的區(qū)別是在哪里？來訪者：1 分不過是一個選擇題吧。 名次代表著成績 , 區(qū)別當然是在名次成績 不同了。咨詢師：我們可以看到 , 成績才是真正的對知識掌握程度的表現(xiàn)，名次則不 是。試想，班內(nèi)同學分數(shù)都很高，那排名倒數(shù)第一的，都可以上清華，那這個倒 數(shù)第一也是非常厲害的；相反班內(nèi)同學分數(shù)都很低，第一名連普本線都達不到的 話，這個第一對我們考學的目的有什么意義呢？來訪者：嗯，老師說的有道理，是這樣的?？磥砦乙郧笆翘粗孛瘟恕Ｆ?實知識

25、掌握才是本質(zhì)，是主要，名次是表面的，相對的一個東西，是這樣吧？來訪者在咨詢師的協(xié)助下通過真實性檢驗、去中心化、識別認知性錯誤等技 術(shù)一步步揭開其自身存在的不合理觀念的面紗 , 象剝玉米一樣一層層內(nèi)心深處的 根深蒂固的不合理觀念揭露出來 , 認識到其不合理性及危害 ,增強來訪者了的求 治愿望和解決當前問題的信心。充分運用演示、模仿、家庭作業(yè)等辦法 , 使得來 訪者學到的認知行為療法能真切的遷移到實際生活中加以運用 ,做到熟練化 , 充 分調(diào)動來訪者的內(nèi)在潛能建立合理有效的行為模式和認知觀念完善其自己。（四）評估咨詢效果1、來訪者的評價：“上課時不再感覺有人注視著我了” “上課時間基本都可以用在學

26、習上了” “心 情輕松了很多 ,看問題比以前清澈了”“只要我用心學 ,即使不能考第一 ,但高考一 定可以考取一個理想的大學”2、來訪者社會生活適應狀況改變的客觀現(xiàn)實：學習成績提高了；對老師和 同學變得比以前還熱情；積極主動學習了。3、來訪者父母的評定：學習成績提上去了 , 比原來的時候開朗了 ,還知道自 己有小性子 , 并打算慢慢改掉。老師、同學們的評定：上課注意力集中了 ,學習成績上升很快 , 和周圍的人相 處比原來融洽了。4、咨詢師的評價：發(fā)現(xiàn)咨詢已基本達到預期目標；壓抑煩躁心情消失 , 人際 關(guān)系恢復良好 , 學習效率和效果明顯提升。整個人變得更加成熟理智了，對自己 評價也中肯而理智。咨詢過程較完整 , 有條理。以后做隨訪調(diào)查 , 發(fā)現(xiàn)來訪者社會適應良好學習成績穩(wěn)居班里前三名, 性格也變得比以前大方開朗 , 處理問題比以前成熟了 , 樂衷于集體活動和幫助同學學 習。三、個人體會1、通過對該理論的學習和運用 , 我體會到不合理觀念廣泛的存在于我們的日 常生活里面 , 通常是潤物細無聲地影響著我們的觀念、情緒、行為。因此 , 非常有 必要進一步宣傳認知行為療法的理論內(nèi)容和技術(shù) , 讓更多的人能夠從中受益。咨 詢過程中咨訪雙方應該建立一個平等的人