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1、個人健康信息登記表Revised on November 25, 2020個 人 健 康 信 息 登 記 表編號姓名性別年齡身份證號碼合療證號工作單位詳細(xì)住址聯(lián)系電話監(jiān)護(hù)人姓名監(jiān)護(hù)人電話常住類型1常住2暫住3流動4其他民族1漢族2少數(shù)民族血型1A型2B型30型4 AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不祥文化程度1文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專5大學(xué)本科及以上6不詳職業(yè)1國家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人 員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運輸設(shè)備操作人 員及有關(guān)人員7軍人8學(xué)生9不便分類的其他從業(yè)人員婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4

2、離婚生活狀態(tài)1獨居2空巢3其他醫(yī)療費用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5 商業(yè)醫(yī)療保險6全公費7全自費8其他特殊人群1否是：2 0-6歲兒童3孕產(chǎn)婦465歲及以上老年人5育齡婦女藥物過敬史1無有：2青霉素3磺胺4鏈覆素5其他既往史疾病1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重型精神障礙9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其 他確認(rèn)時間年月/ 確認(rèn)時間年月/ 確認(rèn)時間年月確認(rèn)時間年月/ 確認(rèn)時間年月/ 確認(rèn)時間年月手術(shù)1無2有：名稱1時間 /名稱2時間外傷1無2有：名稱1時間 /名稱2時間住院1無2有：名稱1時間 /名稱2時間輸血1無2有：原因1時間 /原因2時間家族史父親/母親/兄弟姐妹/子女/1無2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8嚴(yán)重型精神障礙9結(jié)核病10肝炎先天畸形12其他遺傳病史1無2有：疾病名稱：殘疾情況1無殘疾

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