遼寧省燃氣經(jīng)營許可申請書

1、遼寧省燃氣經(jīng)營許可申請書申 請企業(yè)名稱:xxxxxxxxxxxxxxxx 液化氣有限公司（公章）企業(yè)法定代表人：xxx聯(lián)系人：xxx聯(lián)系電話：1388888888填表日期： 2017年8月13日遼寧省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳制填表須知一、申請人應(yīng)當(dāng)如實填寫，并對所填寫內(nèi)容的真實性負責(zé)；二、本表適用于燃氣企業(yè)申請經(jīng)營許可及核定、換證和經(jīng)營許可 延續(xù)。三、本表要求企業(yè)用計算機填寫打印，表內(nèi)的選擇項，應(yīng)在選項 框內(nèi)寫“v力，表內(nèi)沒有內(nèi)容填寫的，應(yīng)寫“無”，不得有空項和涂 改。四、申辦企業(yè)名稱應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照：的名稱一致，所填寫的名稱、 地址應(yīng)當(dāng)使用全稱。本表數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字：除萬元、保解一 位小數(shù)外，其余均

2、為整數(shù)，日期使用公歷。五、本表須附有關(guān)附件材料。附件材料規(guī)格為a4（210x297）型紙，需有標明頁碼的總目錄，逐頁編寫頁碼。其中：管道燃氣、液化石油 氣灌裝站、燃氣汽車加氣站、其他類的經(jīng)營企業(yè)附件材料按照遼寧 省燃氣經(jīng)營許可管理實施辦法第六條（二）（九）款要求及順序 裝訂成冊;瓶裝燃氣供應(yīng)站附件材料按照遼寧省燃氣經(jīng)營許可管'理 實施辦法第七條（一）（四）款要求及順序裝訂成冊。企業(yè)法定代表人聲明本人xxx （法定代表人），身份證號為20400000000000000 鄭 重聲明，本企業(yè)此次填報的遼寧省燃氣經(jīng)營許可申請書及附件材 料的全部數(shù)據(jù)、內(nèi)容是真實的，同樣我在此所做的聲明也是真實有

3、效 的。我知道虛假的聲明與資料是嚴重的違法行為，此次經(jīng)營許可申請 提供的資料如，有虛假，本企業(yè)及本人愿承擔(dān)由此造成的一切后果。法定代表人（簽名）：2017年8月13日企業(yè)燃氣經(jīng)營許可申請現(xiàn)有燃氣經(jīng)營許可情況許可證編號：xxxxxxxx經(jīng)營類別：液化石油氣銷售經(jīng)營區(qū)域：xx縣申請類別首次申請口 重新申請口 延續(xù)申請冋企業(yè)名稱xxxxxx液化氣有限公司登記注冊地址xxxxxx法定代表人姓名xxx電企業(yè)申請經(jīng)營許可證類別管道燃氣口瓶裝燃氣 冋（液化石油氣灌裝站冋、瓶裝燃氣供應(yīng)站口）燃氣汽車加氣站（cng加氣母站口、cng常規(guī)加 氣站口、cng加氣子站口、lng加氣站口、l-

4、cng 加氣站口、天燃氣加氣合建站口、液化石油氣加 氣站）其他類口（lng儲配站口、液化右油氣儲配站口、 液化石油氣儲存站口、其它口）氣源種類天然氣口人工煤氣口 液化石油氣包經(jīng)營區(qū)域清原縣企業(yè)基本情況營業(yè)執(zhí)照注冊號xxxxxxxxx經(jīng)營場所地址xxxxxx企業(yè)性質(zhì)有限公司注冊時間2000.10.20主管部門xx液化氣有限公司注冊資本50萬開戶行及及賬號遼寧農(nóng)商行xx分行8888888888（擬）經(jīng)營時間2000.11主營項冃石油液化氣兼營項冃鋼瓶、爐具申辦聯(lián)系人xxx聯(lián)系電話1388888888申報場站數(shù)量（座）1總儲存能力（噸 或m3）55 m3用戶戶數(shù)（萬戶）0.2人業(yè)人員人數(shù)5人燃氣人業(yè)

5、人員專業(yè)培 訓(xùn)考核合格人數(shù)經(jīng)省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳考核合格人數(shù)4人； 其中：企業(yè)的主要負責(zé)人數(shù)1人； 安全生產(chǎn)管理人員1人； 運行和維護和搶修人員1人； 瓶裝燃氣送氣工1人企業(yè)人員概況1、企業(yè)的主要負責(zé)人項目姓名職稱職務(wù)身份證號專業(yè)培訓(xùn)考核 合格證書編號法定 代表人xxx法人xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx遼 xxxxxxxxxxxx董事長總經(jīng)理 （總裁）注：人員數(shù)量超過表格所列的，可在表格中自行增加。2、安全生產(chǎn)管理人員項目姓名職稱職務(wù)身份證號專業(yè)培訓(xùn)考核 合格證書編號安全運行的 副總經(jīng)理 （副總裁）生產(chǎn)、安全 管理部門負 責(zé)人xxx生產(chǎn)管理站長xxxxxxxxxxxxxxxx遼 x

6、xxxxxxxxxxx生產(chǎn)和銷售 分支機構(gòu)的 負責(zé)人專職安全員xxx法人xxxxxxxxxxxxx3、運行、維護和搶修人員項目姓名lju /亠身份證號專業(yè)培訓(xùn)考核 合格證書編號運行.xxx充裝運行xxx充裝運行xxx充裝維護、搶修xxx操作、管理維護、搶修xxx充裝注：1.人員數(shù)量超過表格所列的，可在表格中自行增加;2“崗位”應(yīng)填“運行”、“維護”或“搶修”。4.瓶裝燃氣送氣工項目姓名身份證號專業(yè)培訓(xùn)考核 合格證書編號送氣xxx場站基本情況場站名 稱xxxxxx液化氣有限公司場站地ill:項目竣工驗 收備案年度 序號場站類 型有限公司用地種 類j自有 房屋產(chǎn)權(quán)號租用租賃 合同號符合防火要求的消

7、防驗 收意見書編號（撫）消險第58號開工日 期2000年3刀17日竣工日期2000年10刀29日設(shè)計單 位建筑科學(xué)研究 院設(shè)計分院施工（安裝）單位xxx建筑安裝工程有限公司燃氣來 源xx供氣能力（月/噸）30噸安評機構(gòu)xxx安全技術(shù)咨詢服務(wù)有限公司儲罐資 料總?cè)莘e55m3安裝形式地上罐半地下罐地下罐場站簡介清原滿族自治縣遠航液化氣有限公司，地址清原大孤家鎮(zhèn)興隆臺村。用地 面積：3035m2.i#罐有50m3l臺，20m31臺。殘液罐1臺5my 充氣泵2臺， 壓縮機1臺。避雷針1座，水池1座，房屋3處（充裝間、辦公室、守衛(wèi)室）場站設(shè)備設(shè)施及安全序號設(shè)備名稱規(guī)格型號數(shù)量檢測有效期1泵y0b15-512泵yh15-513壓縮機zw-o. 8/10-1514報警器jtqb-ch-11132017.6. 285稱bcs-1502201& 3. 266安全