醫(yī)院隨訪工作方案

1、醫(yī)院隨訪工作方案（討論稿）醫(yī)院各部門、各科室：為了定期了解患者病情變化， 指導(dǎo)患者后續(xù)治療， 建立醫(yī)務(wù)人員與患者成朋友和諧醫(yī)患關(guān)系。 經(jīng)醫(yī)院研究決定， 修訂號文件，對曾在醫(yī)院就診的患者采用通訊等多種方式，為患者提供醫(yī)療追蹤服務(wù)， 開展一對一、三級隨訪制度， 通過隨訪使患者的院外康復(fù)和繼續(xù)治療得到科學、專業(yè)、規(guī)范、便捷的指導(dǎo)和醫(yī)療技術(shù)服務(wù)。一、三級隨訪制度及工作責任人以科室為單位， 對所有出院患者進行系統(tǒng)有計劃性的隨訪，由科室主任、護士長和經(jīng)管醫(yī)師共同承擔隨訪工作。一級隨訪：責任人為經(jīng)管醫(yī)師， 根據(jù)隨訪情況，經(jīng)管醫(yī)師報告科主任，是否與上級醫(yī)師、科主任一起進行隨訪。二級隨訪：由科主任、護士長（或責

2、任護士）抽查。三級隨訪：考核辦、醫(yī)務(wù)科抽查，抽查結(jié)果匯總給考核辦。二、隨訪范圍1、所有住院患者，出院后無論是否后續(xù)治療都應(yīng)隨訪。2、出院后需院外繼續(xù)治療（含康復(fù)治療）以及需定期復(fù)診復(fù)治的患者、手術(shù)治療患者、慢性疾患患者為重點隨訪對象。三、住院信息檔案的建立各臨床科室必須建立出院患者信息登記表，由患者住院期間的經(jīng)管醫(yī)師完成，采用電子表格式保存在電腦上，內(nèi)容包括：姓名、性別、年齡、單位、詳細住址、電話號碼、聯(lián)系人姓名及電話號碼、門診診斷、住院治療結(jié)果、出院診斷等內(nèi)容。四、隨訪時間及隨訪間隔期限1、一般患者隨訪，出院后3 天內(nèi)完成。2、病情復(fù)雜和危重的患者，出院后1 周內(nèi)完成首次隨訪，此后根據(jù)病情、

3、家屬的要求，在1-3 天內(nèi)繼續(xù)隨訪。3、手術(shù)治療后的患者，出院后1 周內(nèi)開始隨訪，每1-2 個月隨訪一次，共半年，特殊情況持續(xù)隨訪一年以上；4、罕見疾病、疑難疾病、慢性疾病出院后2 周內(nèi)完成首次隨訪，視病情 1-2 個月 1 次，需定期終生隨訪。五、隨訪方式及對象根據(jù)患者情況， 進行以下三種方式分類隨訪： 電話隨訪、微信（短信）隨訪、上門隨訪：1、電話回訪：主要針對常見病患者，通過電話對患者的健康進行全面指導(dǎo)。2、微信（短信）回訪：節(jié)假日（端午、中秋、元旦、春節(jié)）對患者節(jié)假日問候和祝福，加強與患者的溝通，增進對患者的服務(wù)。3、上門回訪：針對出院后的患者情況，先與患者進行電話溝通，視患者狀況且經(jīng)

4、患者同意，進行預(yù)約上門回訪。需要上門回訪的有：a、中重度慢性病，需要長期康復(fù)治療；b、重大手術(shù)或新開展手術(shù)治療的患者；c、有后續(xù)治療價值，因家庭原因可能中斷治療的患者；d、對治療效果不完全理解，通過溝通可能繼續(xù)治療的患者；e、治療效果較好，在當?shù)赜行麄饔绊懥Φ幕颊?；f、來我院就診后又轉(zhuǎn)院的患者。六、隨訪內(nèi)容1. 了解患者出院后的療效、病情變化和康復(fù)的情況；2. 對患者藥物治療及康復(fù)進行指導(dǎo)；3. 對患者飲食忌口、運動強度等給予指導(dǎo)；4. 對病情變化的處置及返院復(fù)診提出建議；5. 聽取患者及親屬對返院繼續(xù)治療的要求、顧慮及困難。七、隨訪要求及注意事項1、回訪前要充分了解患者的病情和治療情況，做好

5、心態(tài)和情緒調(diào)適，做到自信、誠懇、不急不躁、有禮有節(jié)、耐心傾聽，確?；卦L達到預(yù)期效果。必須本著人文關(guān)懷及專業(yè)負責的精神，執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章制度和遵守回訪禮儀要求；2、電話回訪采用統(tǒng)一的隨訪用語： “你好！我是 * 醫(yī)院* 科室* 經(jīng)管醫(yī)生（護士）或科主任（護士長） ，你* 時間因患 * 病在我院治療，出院后現(xiàn)在身體健康狀況如何？有什么我可以幫您的！”結(jié)束語： “有問題請及時來電！祝你身體健康！再見！ ”3、對需后期再治療患者，可以同步宣傳醫(yī)院相應(yīng)技術(shù)及治療發(fā)展方向，為患者樹立信心和醫(yī)院服務(wù)口碑；4、每個醫(yī)生專用一本登記本， 每次回訪后必須詳細填寫回訪登記表，較大影響的上門回訪可邀請運營管理部全程參與并及時做好相關(guān)報道和宣傳；5、需要上門隨訪的患者，由科主任提前兩天將出行計劃表上報到運營管理部，統(tǒng)一安排車輛及司機出行。八、隨訪工作的督查1、科主任對經(jīng)管醫(yī)師的隨訪工作情況以及隨訪記錄本，每月至少檢查一次，對重點隨訪對象要親自進行隨訪，對沒有按要求進行隨訪的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)督促其完成，并檢查隨訪工作質(zhì)量。2、科主任、護士長要定期抽查，督促、檢查回訪工作的落實執(zhí)行情況。3、考核辦每月 5 日前與各經(jīng)管醫(yī)師核對上月回訪情況、數(shù)量。九、獎勵與處罰原則上要求經(jīng)管醫(yī)師對住院患者出院后的回訪率達到100% （特殊情況除外，但須說明情況） 。每回訪一例病人，給予經(jīng)管醫(yī)師獎勵5 元/ 次