新生兒窒息復(fù)蘇指南(2012726)

1、新生兒窒息復(fù)蘇指南新生兒窒息復(fù)蘇指南 新生兒窒息是導(dǎo)致全世界新生兒死亡、腦癱和智力 障礙的主要原因之一。據(jù)世界衛(wèi)生組織2005年的統(tǒng) 計(jì)數(shù)字表明，每年400萬(wàn)的新生兒死亡中約有100萬(wàn) 死于新生兒窒息，占1/4 1987年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（AAP）和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA） 開(kāi)發(fā)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目（NRP）并向全世界推廣， 大大降低了新生兒窒息的死亡率和傷殘率前前 言言前前 言言 為了降低我國(guó)新生兒窒息的死亡率和傷殘率，2004 年由我國(guó)衛(wèi)生部主導(dǎo)，建立了新生兒窒息復(fù)蘇項(xiàng) 目。取得了很大成績(jī)，降低了我國(guó)新生兒窒息的 發(fā)生率和死亡率 在 2010 年9月在上海召開(kāi)的“新生兒窒息復(fù)蘇 項(xiàng)目總結(jié)大會(huì)”上，決

2、定我們的項(xiàng)目再繼續(xù)進(jìn)行 5年 為指導(dǎo)新生兒復(fù)蘇，美國(guó)新生兒學(xué)會(huì)和美國(guó)心臟協(xié) 會(huì)制訂了新生兒復(fù)蘇指南，并在循證醫(yī)學(xué)研究的基 礎(chǔ)上定期修改，5年前制定了2005年新生兒復(fù)蘇指南 和培訓(xùn)教材 我們?cè)诖嘶A(chǔ)上，結(jié)合中國(guó)國(guó)情制定了中國(guó)的新生 兒復(fù)蘇指南。已在中華兒科雜志（2005年第5期）、 中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志等雜志(2007年第4期)發(fā)表 近年來(lái)，國(guó)際上對(duì)新生兒復(fù)蘇的許多有爭(zhēng)議 的問(wèn)題進(jìn)行了大量多中心循證醫(yī)學(xué)研究，在 許多方面取得了共識(shí)，去年美國(guó)兒科學(xué)會(huì)和 心臟學(xué)會(huì)又制訂了2010年新生兒指南 (Pediatrics 2010; 126: e1400-e1413) 新生兒復(fù)蘇指南新生兒復(fù)蘇指南20112

3、011年年5 5月月2323日在北京召開(kāi)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家日在北京召開(kāi)了新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家會(huì)，參考國(guó)際的新指南和共識(shí)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，修會(huì)，參考國(guó)際的新指南和共識(shí)，結(jié)合中國(guó)國(guó)情，修訂了我國(guó)的新生兒復(fù)蘇指南（訂了我國(guó)的新生兒復(fù)蘇指南（20042004年制定，年制定，20072007年年第一次修訂，第一次修訂，20112011年第二次修訂）年第二次修訂）新生兒復(fù)蘇指南新生兒復(fù)蘇指南 新生兒復(fù)蘇指南（新生兒復(fù)蘇指南（20112011） 第一部分第一部分 指南目標(biāo)和原則指南目標(biāo)和原則1 第二部分第二部分 新生兒復(fù)蘇指南新生兒復(fù)蘇指南2 第三部分第三部分 正壓通氣特殊復(fù)蘇情況正壓通氣特殊復(fù)蘇情況3第四部

4、分第四部分 復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)復(fù)蘇后監(jiān)護(hù)4第五部分第五部分 早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題早產(chǎn)兒復(fù)蘇需關(guān)注的問(wèn)題5中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家組中國(guó)新生兒復(fù)蘇項(xiàng)目專(zhuān)家組 確保每次分娩時(shí)至少有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的 醫(yī)護(hù)人員在場(chǎng) 加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，在高危產(chǎn)婦分娩前兒科醫(yī)師要參加分 娩或手術(shù)前討論；在產(chǎn)床前等待分娩及實(shí)施復(fù)蘇；負(fù)責(zé) 復(fù)蘇后新生兒的監(jiān)護(hù)和查房等。產(chǎn)兒科醫(yī)師共同保護(hù)胎 兒完成向新生兒的平穩(wěn)過(guò)渡指南目標(biāo)和原則指南目標(biāo)和原則 在衛(wèi)生行政領(lǐng)導(dǎo)干預(yù)下將復(fù)蘇指南及常規(guī)培訓(xùn)制度化，以進(jìn)行不斷的培訓(xùn)、復(fù)訓(xùn)、定期考核，并配備復(fù)蘇器械；各級(jí)醫(yī)院須建立由行政管理人員，產(chǎn)科、兒科醫(yī)師，助產(chǎn)士（師）及麻醉師組成的院內(nèi)復(fù)蘇領(lǐng)導(dǎo)小

5、組指南目標(biāo)和原則指南目標(biāo)和原則 指南目標(biāo)和原則指南目標(biāo)和原則 在ABCDE復(fù)蘇原則下，新生兒復(fù)蘇可分為4個(gè)步驟：(1)快速評(píng)估和初步復(fù)蘇(2)正壓通氣和氧飽和度監(jiān)測(cè)(3)氣管插管正壓通氣和胸外按壓(4)藥物和（或）擴(kuò)容一、復(fù)蘇準(zhǔn)備一、復(fù)蘇準(zhǔn)備1每次分娩時(shí)有1名熟練掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員 在場(chǎng)，其職責(zé)是照顧新生兒。2復(fù)蘇1名嚴(yán)重窒息兒需要兒科醫(yī)師和助產(chǎn)士（師）各1名3多胎分娩的每名新生兒都應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。4復(fù)蘇小組每個(gè)成員需有明確的分工，均應(yīng)具備熟練的復(fù) 蘇技能。5新生兒復(fù)蘇設(shè)備和藥品齊全，單獨(dú)存放，功能良好。二.復(fù)蘇的基本程序 評(píng)估 措施 決策 評(píng)估決策措施的程序在整個(gè)復(fù)蘇中不斷重復(fù) 3個(gè)

6、體征：呼吸、心率、氧飽和度 通過(guò)評(píng)估這3個(gè)體征中的每一項(xiàng)來(lái)確定每一步驟是否有效。其中對(duì)心率的評(píng)估最重要 新生兒復(fù)蘇流程圖足月嗎？羊水清嗎？有呼吸音嗎？肌張力好嗎？是，與母親在一起常溫護(hù)理：保持體溫清理氣道（必要時(shí)）擦干評(píng)估出生30s 60s保持體溫，擺正體位，清理氣道，擦干全身，給予刺激心率100次/分呼吸暫?；虼雍粑?？呼吸困難或持續(xù)紫紺？否否否A新生兒復(fù)蘇流程圖正壓通氣氧飽和度監(jiān)測(cè)清理氣道氧飽和度監(jiān)測(cè)常規(guī)給氧或CPAP心率100次/分糾正通氣步驟心率60次/分復(fù)蘇后護(hù)理是是否B否新生兒復(fù)蘇流程圖考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合糾正通氣步驟如胸廓起伏不好給予氣管插管考慮低血容量氣胸心率6

7、0次/分給予腎上腺素CD否是生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)生后導(dǎo)管氧飽和度標(biāo)準(zhǔn) 1 min 60%65% 2 min 65%70% 3 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 6 min 85%90%新生兒復(fù)蘇流程圖羊水中有胎糞新生兒有活力吸引氣管內(nèi)胎糞繼續(xù)進(jìn)行初步復(fù)蘇的其他部分：清除口鼻腔分泌物擦干全身，給予刺激，重新擺正體位否是是否復(fù)蘇的步驟 ( (一一) )快速評(píng)估快速評(píng)估出生后立即用幾秒鐘的時(shí)間快速評(píng)估4項(xiàng)指標(biāo)：(1)(1)足月嗎足月嗎? ? (2) (2)羊水清嗎羊水清嗎? ? (3) (3)有哭聲或呼吸嗎有哭聲或呼吸嗎? ? (4) (4)肌張力好嗎肌張力好

8、嗎? ?如以上如以上4 4項(xiàng)中有項(xiàng)中有1 1項(xiàng)為項(xiàng)為“否否 ，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇，則進(jìn)行以下初步復(fù)蘇 復(fù)蘇的步驟1保暖：放在輻射保暖臺(tái)上或采取 其他保溫措施減少熱量散失等。 對(duì)體重1500g的極低出生體重 兒可將其頭部以下軀體和四肢放 在清潔的塑料袋內(nèi)，或蓋以塑料 薄膜置于輻射保暖臺(tái)上，擺好體 位后繼續(xù)初步復(fù)蘇的其他步驟。 ( (二二) )初步復(fù)蘇初步復(fù)蘇早產(chǎn)兒保溫早產(chǎn)兒保溫早產(chǎn)兒早產(chǎn)兒(1500g)(1500g)，如采取以下措施可降低發(fā)生，如采取以下措施可降低發(fā)生體溫過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn)體溫過(guò)低的風(fēng)險(xiǎn) 從腳趾到肩部放入一個(gè)塑料袋中從腳趾到肩部放入一個(gè)塑料袋中 立即裝入無(wú)須擦干立即裝入無(wú)須擦干 置于輻射

9、加熱裝置上置于輻射加熱裝置上早產(chǎn)兒保溫早產(chǎn)兒保溫極低出生體重極低出生體重(1500g)(1500g)的早產(chǎn)兒盡管用了傳統(tǒng)的措施的早產(chǎn)兒盡管用了傳統(tǒng)的措施去減少熱丟失仍會(huì)發(fā)生低溫。低溫的危害：去減少熱丟失仍會(huì)發(fā)生低溫。低溫的危害：仰臥體位、頭略后仰，仰臥體位、頭略后仰， “ “鼻吸氣鼻吸氣” ” 位位“鼻吸氣鼻吸氣” ” 位使咽后壁、喉和氣管成一直線(xiàn)位使咽后壁、喉和氣管成一直線(xiàn)頸部伸仰過(guò)度及不足均阻礙氣體進(jìn)入，而體位正確則使呼吸道保頸部伸仰過(guò)度及不足均阻礙氣體進(jìn)入，而體位正確則使呼吸道保持最佳開(kāi)放狀態(tài)持最佳開(kāi)放狀態(tài)建立通暢的呼吸道建立通暢的呼吸道: :擺正體位擺正體位2體位：置新生兒頭輕度仰伸位

10、(鼻吸氣位)3吸引：在肩娩出前用手將新生兒口咽、鼻中的分泌物擠 出。娩出后，用吸球或吸管(12 F或14 F)先口咽后鼻腔 清理分泌物過(guò)度用力吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性 心動(dòng)過(guò)緩并使自主呼吸出現(xiàn)延遲。 應(yīng)限制吸管的深度和 吸引時(shí)間(10 s)， 吸引器的負(fù)壓不超過(guò)100mmHg全身擦干全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后清理呼吸道在前，擦干在后拿走濕毛巾拿走濕毛巾4 4擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾擦干：快速擦干全身，拿掉濕毛巾5刺激：用手拍打或手指輕彈新生兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸，如這些努力無(wú)效表明新生兒處于繼發(fā)性呼吸暫停，需要正壓通氣 用手拍打或手指彈患兒的足底或摩擦背部用手拍

11、打或手指彈患兒的足底或摩擦背部2次以誘發(fā)自主呼吸次以誘發(fā)自主呼吸 觸覺(jué)刺激觸覺(jué)刺激具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式具有潛在危險(xiǎn)性的刺激形式拍打后背或臀部拍打后背或臀部擠壓肋骨擠壓肋骨將大腿壓向腹部將大腿壓向腹部擴(kuò)張肛門(mén)括約肌擴(kuò)張肛門(mén)括約肌熱敷、冷敷、熱浴、冷浴熱敷、冷敷、熱浴、冷浴搖動(dòng)搖動(dòng)復(fù)蘇的步驟羊水胎糞污染時(shí)的處理：當(dāng)羊水有胎糞污染時(shí)，無(wú)論胎糞是稠或稀，初生兒一娩出先評(píng)估新生兒有無(wú)活力：新生兒有活力時(shí)，繼續(xù)初步復(fù)蘇；如無(wú)活力，采用胎糞吸引管進(jìn)行氣管內(nèi)吸引 有活力的定義是：規(guī)則呼吸或哭聲響亮、肌張力好及心率100次/min。以上3項(xiàng)中1項(xiàng)不好者為無(wú)活力 復(fù)蘇的步驟有關(guān)用氧的推薦： 無(wú)論足月兒或早產(chǎn)兒

12、，正壓通氣均要在氧飽和度儀的監(jiān)測(cè)指導(dǎo)下進(jìn)行。足月兒可以用空氣進(jìn)行復(fù)蘇，早產(chǎn)兒開(kāi)始給30%40%的氧，用空氣氧混合儀根據(jù)氧飽和度調(diào)整給氧濃度，使氧飽和度達(dá)到目標(biāo)值。如暫時(shí)無(wú)空氣氧混合儀可用接上氧源的自動(dòng)充氣式氣囊去除儲(chǔ)氧袋（氧濃度為40%）進(jìn)行正壓通氣。如果有效通氣90s心率不增加或氧飽和度增加不滿(mǎn)意，應(yīng)當(dāng)考慮氧濃度提高到100% 復(fù)蘇的步驟出生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)出生后導(dǎo)管前氧飽和度標(biāo)準(zhǔn)1min 60%-65%1min 60%-65%2min 65%-70%2min 65%-70%3min 70%-75%3min 70%-75%4min 75%-80%4min 75%-80%5min 80%-

13、85%5min 80%-85%6min 85%-95%6min 85%-95%復(fù)蘇的步驟（三）正壓通氣新生兒復(fù)蘇成功的關(guān)鍵是建立充分的正壓通氣 1指征： （1）呼吸暫?；虼雍粑?）心率100次min 復(fù)蘇的步驟氣囊面罩正壓通氣(1)通氣壓力需要2025 cmH2O，少數(shù)病情嚴(yán)重的初生兒可用2 3次3040 cm H2O壓力通氣，以后通氣壓力維持在20 cmH2O(2) 頻率4060次/min（胸外按壓時(shí)為30次/min)(3)有效的正壓通氣應(yīng)顯示心率迅速增快，由心率、胸廓起伏、 呼吸音及氧飽和度來(lái)評(píng)價(jià)(4)如正壓通氣達(dá)不到有效通氣，需檢查面罩和面部之間的密閉 性，是否有氣道阻塞(可調(diào)整頭

14、位，清除分泌物，使新生兒的 口張開(kāi))或氣囊是否漏氣。面罩型號(hào)應(yīng)正好封住口鼻，但不能 蓋住眼睛或超過(guò)下頜復(fù)蘇的步驟氣囊面罩正壓通氣(5) 經(jīng)30s充分正壓通氣后，如有自主呼吸，且 心率l00次/min，可逐步減少并停止正壓通氣 如自主呼吸不充分，或心率100次/min，須繼 續(xù)用氣囊面罩或氣管插管施行正壓通氣，并檢 查及矯正通氣操作。如心率60次min，氣管 插管正壓通氣并開(kāi)始胸外按壓(6) 持續(xù)氣囊面罩正壓通氣（2 min）可產(chǎn)生 胃充盈，應(yīng)常規(guī)經(jīng)口插入8 F胃管，用注射 器抽氣并保持胃管遠(yuǎn)端處于開(kāi)放狀態(tài)(7) 國(guó)內(nèi)使用的新生兒復(fù)蘇囊為自動(dòng)充氣式氣囊 (250m1)，使用前要檢查減壓閥。有條件

15、最 好配備壓力表。自動(dòng)充氣式氣囊不能用于常 壓給氧復(fù)蘇氣囊的類(lèi)型復(fù)蘇氣囊的類(lèi)型氣流充氣式氣囊氣流充氣式氣囊自動(dòng)充氣式氣囊自動(dòng)充氣式氣囊l無(wú)壓縮氣源也可充盈無(wú)壓縮氣源也可充盈 l減壓閥減壓閥l沒(méi)有密封也會(huì)充盈沒(méi)有密封也會(huì)充盈l需要儲(chǔ)氧器需要儲(chǔ)氧器l通過(guò)面罩來(lái)常壓給氧不可靠通過(guò)面罩來(lái)常壓給氧不可靠自動(dòng)充氣式氣囊自動(dòng)充氣式氣囊 儲(chǔ)氧器儲(chǔ)氧器 面罩面罩 減壓閥減壓閥氣囊氣囊建議不管在哪里復(fù)蘇，都把自動(dòng)充氣式氣囊作為常規(guī)備用裝置，以防沒(méi)有壓縮氣源或T組合復(fù)蘇器出現(xiàn)故障 急救備用：急救備用：自動(dòng)充氣式氣囊自動(dòng)充氣式氣囊氣囊和面罩氣囊和面罩: : 安放面罩安放面罩邊緣邊緣l有緩沖墊有緩沖墊l無(wú)緩沖墊無(wú)緩沖墊

16、形狀形狀l圓形圓形l解剖形解剖形大小大小l小小l大大面罩必須覆蓋面罩必須覆蓋下頜尖下頜尖口口鼻鼻復(fù)蘇的步驟復(fù)蘇的步驟T組合復(fù)蘇器（TPicec復(fù)蘇器) T組合復(fù)蘇器是一種由氣流控制和壓力限制的機(jī)械裝置。 本指南推薦縣以上醫(yī)療單位尤其是三級(jí)醫(yī)院需要使用或創(chuàng)造 條件使用T組合復(fù)蘇器，尤其對(duì)早產(chǎn)兒的復(fù)蘇更能提高效 率和安全性 T組合復(fù)蘇器組合復(fù)蘇器（T-piece）是近年來(lái)國(guó)外用的比較多的一種正壓通氣裝置，是近年來(lái)國(guó)外用的比較多的一種正壓通氣裝置，復(fù)蘇的步驟T組合復(fù)蘇器（TPicec復(fù)蘇器)(1)指征： 用于足月兒和早產(chǎn)兒正壓通氣。(2)用法： 需接上壓縮氣源，氧氣由T組合復(fù)蘇器的新生兒氣體出口經(jīng)一

17、個(gè)管道輸送到新生兒端，與面罩相連使與口鼻密封或與氣管導(dǎo)管相連。預(yù)先設(shè)定吸氣峰壓(PIP)2025cm H2O、呼氣末正壓(PEEP)5cm H2O、最大氣道壓(安全壓)3040 cm H2O。操作者用拇指或食指關(guān)閉或打開(kāi)T形管的開(kāi)口，控制呼吸頻率及吸氣時(shí)間，使氧氣直接流人新生兒氣道。由于提供恒定一致的PEEP及PIP，維持功能殘氣量，更適合早產(chǎn)兒復(fù)蘇時(shí)正壓通氣的需要。本裝置容易操作、使用靈活、壓力輸出安全正確及操作者不易疲勞T組合復(fù)蘇器(四)喉鏡下經(jīng)口氣管插管氣管插管的指征(1)需要?dú)夤軆?nèi)吸引清除胎糞時(shí)(2)氣囊面罩正壓通氣無(wú)效或要延長(zhǎng)時(shí)(3)胸外按壓時(shí)(4)經(jīng)氣管注入藥物時(shí)(5)特殊復(fù)蘇情況

18、，如先天性膈疝或超低出生體重兒 喉鏡下經(jīng)口氣管插管準(zhǔn) 備 進(jìn)行氣管插管必需的器械和用品應(yīng)保存在一起，在每個(gè)產(chǎn)房、手術(shù)室、新生兒室和急救室應(yīng)隨時(shí)備用。常用的氣管導(dǎo)管為上下直徑一致的直管(無(wú)管肩)、不透射線(xiàn)和有cm刻度。如使用金屬管芯，不可超過(guò)管端 氣管導(dǎo)管的特征氣管導(dǎo)管的特征無(wú)菌，一次性使用無(wú)菌，一次性使用管徑一致（管端無(wú)縮窄）管徑一致（管端無(wú)縮窄）cm標(biāo)記和聲帶線(xiàn)有助于辨認(rèn)導(dǎo)管位置標(biāo)記和聲帶線(xiàn)有助于辨認(rèn)導(dǎo)管位置帶囊的導(dǎo)管不推薦新生兒應(yīng)用帶囊的導(dǎo)管不推薦新生兒應(yīng)用器械準(zhǔn)備器械準(zhǔn)備 按體重計(jì)算管端至口唇的長(zhǎng)度按體重計(jì)算管端至口唇的長(zhǎng)度 1kg6cm 2kg7cm 3kg8cm 4kg9cm 長(zhǎng)度為

19、公斤體重?cái)?shù)加長(zhǎng)度為公斤體重?cái)?shù)加5cm5cm 或插至聲帶線(xiàn)或插至聲帶線(xiàn) 氣管插管管徑氣管插管管徑 管內(nèi)徑管內(nèi)徑(mm) 體重體重(kg)孕周孕周2.51000300038準(zhǔn)備喉鏡物品物品首先選擇適當(dāng)型號(hào)的鏡片首先選擇適當(dāng)型號(hào)的鏡片 早產(chǎn)兒用早產(chǎn)兒用0號(hào)號(hào) 足月兒用足月兒用1號(hào)號(hào)檢查喉鏡光源檢查喉鏡光源調(diào)節(jié)吸引器的吸引壓力到調(diào)節(jié)吸引器的吸引壓力到100mmHg連接連接10F（或（或10 F以上）吸引管和導(dǎo)管，使其能吸以上）吸引管和導(dǎo)管，使其能吸出口鼻內(nèi)的分泌物出口鼻內(nèi)的分泌物準(zhǔn)備插管準(zhǔn)備插管準(zhǔn)備復(fù)蘇裝置和面罩準(zhǔn)備復(fù)蘇裝置和面罩打開(kāi)氧氣打開(kāi)氧氣取聽(tīng)診器取聽(tīng)診器剪膠布及準(zhǔn)備固定氣管導(dǎo)管剪膠布及準(zhǔn)備固定

20、氣管導(dǎo)管喉鏡下經(jīng)口氣管插管喉鏡下經(jīng)口氣管插管方 法(1)左手持喉鏡，使用帶直鏡片(早產(chǎn)兒用0號(hào)，足月兒用1號(hào))的喉鏡進(jìn)行經(jīng)口氣管插管。將喉鏡夾在拇指與前3個(gè)手指間，鏡片朝前。小指靠在新生兒骸部提供穩(wěn)定性。喉鏡鏡片應(yīng)沿著舌面右邊滑入，將舌頭推至口腔左邊，推進(jìn)鏡片直至其頂端達(dá)會(huì)厭軟骨谷。(2)暴露聲門(mén)： 采用一抬一壓手法，輕輕抬起鏡片，上抬時(shí)需將整個(gè)鏡片平行朝鏡柄方向移動(dòng)使會(huì)厭軟骨抬起即可暴露聲門(mén)和聲帶。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的食指向下稍用力壓環(huán)狀軟骨使氣管下移有助于看到聲門(mén)。在暴露聲門(mén)時(shí)不可上撬鏡片頂端來(lái)抬起鏡片。(3) 插入有金屬管芯的氣管導(dǎo)管，將管端置于聲門(mén) 與氣管隆凸之間

21、，接近氣管中點(diǎn)(4) 整個(gè)操作要求在20s內(nèi)完成 插入導(dǎo)管時(shí)，如聲帶關(guān)閉，可采用Hemlish手 法，助手用右手食、中兩指在胸外按壓的部位 向脊柱方向快速按壓1次促使呼氣產(chǎn)生，聲門(mén) 就會(huì)張開(kāi) 氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管尋找解剖標(biāo)志尋找解剖標(biāo)志l聲帶看起來(lái)象豎聲帶看起來(lái)象豎直條帶，或象倒直條帶，或象倒立的立的“V”V”l下壓環(huán)狀軟骨可下壓環(huán)狀軟骨可以幫助暴露聲門(mén)以幫助暴露聲門(mén)l可能需要吸引分可能需要吸引分泌物泌物氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管插管準(zhǔn)備插管準(zhǔn)備l 固定頭部固定頭部l 提供常壓氧提供常壓氧插入喉鏡的準(zhǔn)備氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管插入喉鏡插入喉鏡l順舌面右側(cè)滑入鏡片順舌面右側(cè)滑入鏡片l將舌推向口腔的左側(cè)將舌

22、推向口腔的左側(cè)l將鏡片頭部伸到會(huì)厭將鏡片頭部伸到會(huì)厭軟骨谷的位置軟骨谷的位置放置喉鏡的解剖標(biāo)志氣管內(nèi)插管：氣管內(nèi)插管：抬起鏡片抬起鏡片l上抬鏡片上抬鏡片l暴露咽部暴露咽部l不可上撬鏡片不可上撬鏡片抬起喉鏡鏡片以暴露開(kāi)放的喉部喉鏡下經(jīng)口氣管插管胎糞吸引管的使用： 施行氣管內(nèi)吸引胎糞時(shí)，將胎糞吸引管直接連接氣管導(dǎo)管，以清除氣管內(nèi)殘留的胎糞。吸引時(shí)復(fù)蘇者用右手食指將氣管導(dǎo)管固定在新生兒的上腭，左手食指按壓胎糞吸引管的手控口使其產(chǎn)生負(fù)壓，邊退氣管導(dǎo)管邊吸引，35 s將氣管導(dǎo)管撤出。必要時(shí)可重復(fù)插管再吸引 喉鏡下經(jīng)口氣管插管判斷導(dǎo)管管端位于氣管中點(diǎn)的常用方法(1)聲帶線(xiàn)法(導(dǎo)管聲帶線(xiàn)與聲帶水平吻合)(2

23、)胸骨上切跡摸管法：操作者或助手的小指尖垂直 置于胸骨上切跡，當(dāng)導(dǎo)管在氣管內(nèi)前進(jìn)中小指尖 觸摸到管端示管端已達(dá)氣管中點(diǎn)(3)體重法：體重1、2、3 kg唇端距離分別為67、 78、89 cm。頭位改變會(huì)影響插入深度 喉鏡下經(jīng)口氣管插管確定導(dǎo)管位置正確的方法(1) 胸廓起伏對(duì)稱(chēng)(2) 聽(tīng)診雙肺呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部無(wú)呼吸音(3) 無(wú)胃部擴(kuò)張(4) 呼氣時(shí)導(dǎo)管內(nèi)有霧氣(5) 心率、膚色和新生兒反應(yīng)好轉(zhuǎn)(6) 有條件可使用呼出CO2檢測(cè)器，可有效確定有自主循 環(huán)的新生兒氣管插管位置是否正 氣管插管： X 線(xiàn)確認(rèn)CO2 檢測(cè)氣管插管的替代裝置氣管插管的替代裝置( (五五) )喉罩氣道（喉罩氣道

24、（LMAsLMAs）適應(yīng)癥適應(yīng)癥如氣囊面罩通氣失敗，氣管插管不能如氣囊面罩通氣失敗，氣管插管不能進(jìn)行或插管失敗者可用進(jìn)行或插管失敗者可用LMALMA進(jìn)行有效的進(jìn)行有效的通氣。通氣。顱面異常顱面異常 腭裂、小下頜、大舌腭裂、小下頜、大舌喉罩氣道（喉罩氣道（LMAsLMAs）構(gòu)造 喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工呼喉罩氣道是一個(gè)用于正壓人工呼吸的氣道裝置，為一個(gè)帶有邊圈可擴(kuò)張的吸的氣道裝置，為一個(gè)帶有邊圈可擴(kuò)張的軟橢圓型罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接軟橢圓型罩與彎曲的氣道導(dǎo)管連接喉罩氣道（喉罩氣道（LMAsLMAs）使用使用 將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂將此裝置插入新生兒的口腔并沿其硬腭直到頂端接近

25、食道端接近食道當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊當(dāng)喉罩完全插入，打氣使邊圈擴(kuò)張，擴(kuò)張的邊圈覆蓋喉口并封堵住食道圈覆蓋喉口并封堵住食道氣道導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器氣道導(dǎo)管可連接復(fù)蘇囊或呼吸器以下情況應(yīng)給氣管內(nèi)插管而不應(yīng)用以下情況應(yīng)給氣管內(nèi)插管而不應(yīng)用LMALMA：吸引胎糞污染的羊水，需要?dú)夤軆?nèi)給藥，吸引胎糞污染的羊水，需要?dú)夤軆?nèi)給藥，同時(shí)給胸外按壓，極低出生體重兒同時(shí)給胸外按壓，極低出生體重兒(六)胸外按壓1指征：充分正壓通氣30 s后心率60次min，在正壓 通氣同時(shí)須進(jìn)行胸外按壓2方法：應(yīng)在新生兒兩乳頭連線(xiàn)中點(diǎn)的下方，即胸骨體下 13進(jìn)行按壓(1)拇指法：雙手拇指端壓胸骨，根據(jù)新生兒體

26、型不同，雙 拇指重疊或并列，雙手環(huán)抱胸廓支撐背部。此法不易疲 勞，能較好的控制壓下深度并有較好的增強(qiáng)心臟收縮和 冠狀動(dòng)脈灌流的效果(2)雙指法：右手食、中兩個(gè)手指尖放在胸骨上，左手支撐 背部。其優(yōu)點(diǎn)是不受患兒體型大小及操作者手大小的限制 按壓深度約為前后胸直徑的13，產(chǎn)生可觸及脈搏的效果。按壓和放松的比例為按壓時(shí)間稍短于放松時(shí)間，放松時(shí)拇指或其他手指應(yīng)不離開(kāi)胸壁3胸外按壓和正壓通氣需默契配合： 需要胸外按壓時(shí)，應(yīng)氣管插管進(jìn)行正壓通氣。因?yàn)橥獾膿p害幾乎總是新生兒窒息的首要原因，因此胸外按壓和正壓通氣的比例應(yīng)為3：1，即90次min按壓和30次min呼吸，達(dá)到每分鐘約120個(gè)動(dòng)作。因此，每個(gè)動(dòng)作

27、約12 s，2 s內(nèi)3次胸外按壓加1次正壓通氣。30 s重新評(píng)估心率，如心率仍60次min，除繼續(xù)胸外按壓外，考慮使用腎上腺素 胸外按壓：配合通氣胸外按壓：配合通氣胸外按壓：拇指法胸外按壓：拇指法l拇指按壓胸骨拇指按壓胸骨l其余手指支撐背部其余手指支撐背部胸外按壓的拇指法應(yīng)用于小嬰兒（左）和大嬰兒（右）胸外按壓胸外按壓拇指法拇指法l壓力必須用在胸骨上壓力必須用在胸骨上拇指法胸外按壓時(shí)，正確和不正確的用力拇指法胸外按壓時(shí)，正確和不正確的用力胸外按壓：雙指法胸外按壓：雙指法l一只手的中指和食指或一只手的中指和食指或無(wú)名指的指尖按壓胸骨無(wú)名指的指尖按壓胸骨l另一只手支撐背部另一只手支撐背部胸外按壓時(shí)

28、正確的手指位置 雙指法正確和不正確的用力胸外按壓：按壓位置胸外按壓：按壓位置l按壓胸骨下三分之一段按壓胸骨下三分之一段l避開(kāi)劍突避開(kāi)劍突胸外按壓的解剖標(biāo)志胸外按壓的解剖標(biāo)志胸外按壓：按壓力量和深度胸外按壓：按壓力量和深度l按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑按壓的深度應(yīng)為前后胸直徑1/3左右左右 胸外按壓時(shí)間胸外按壓時(shí)間l下壓的時(shí)間短于松開(kāi)的時(shí)間下壓的時(shí)間短于松開(kāi)的時(shí)間正確的胸外按壓（放松期手指正確的胸外按壓（放松期手指不離開(kāi)胸部）不離開(kāi)胸部）錯(cuò)誤的胸外按壓（放松期手錯(cuò)誤的胸外按壓（放松期手指離開(kāi)胸部）指離開(kāi)胸部）胸外按壓：可能的并發(fā)癥胸外按壓：可能的并發(fā)癥l肝破裂肝破裂l肋骨骨折肋骨骨折 胸外按壓時(shí)可能

29、損傷的部位胸外按壓時(shí)可能損傷的部位按壓位置胸骨乳頭線(xiàn)中點(diǎn)乳突上方雙拇指重疊垂直下壓 (七)藥 物在新生兒復(fù)蘇時(shí)，很少需要用藥。新生兒心動(dòng)過(guò)緩?fù)ǔＪ且驗(yàn)榉尾砍溆怀浞只驀?yán)重缺氧，而糾正心動(dòng)過(guò)緩的最重要步驟是充分的正壓通氣藥藥 物物腎上腺素腎上腺素(1)指征：心搏停止或在30s的正壓通氣和胸外按壓后，心率持 續(xù)60次min(2)劑量：靜脈：0.10.3 mlkg的1：10000溶液；氣管注入： 0.51.0 mlkg的1：10000溶液，必要時(shí)35 min重復(fù)1次 濃度為1：1 000的腎上腺素會(huì)增加早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血的危險(xiǎn)(3)用藥方法：首選臍靜脈導(dǎo)管(或臍靜脈)注入，有條件的醫(yī)院 可經(jīng)臍靜脈導(dǎo)管給

30、藥。如果臍靜脈插管操作過(guò)程尚未完成， 可首先氣管內(nèi)注人1：10000腎上腺素051mlkg 1次， 若需重復(fù)給藥則應(yīng)選擇靜脈途徑；無(wú)條件開(kāi)展臍靜脈導(dǎo)管的 單位根據(jù)指征仍可采用氣管內(nèi)注入藥 物擴(kuò)容劑(1)指征：有低血容量、懷疑失血或休克的新生兒在對(duì)其他復(fù)蘇措施無(wú)反應(yīng)時(shí)考慮擴(kuò)充血容量。(2)擴(kuò)容劑的選擇：可選擇等滲晶體溶液，推薦生理鹽水。大量失血?jiǎng)t需要輸入與患兒交叉配血陰性的同型血或O型紅細(xì)胞懸液。(3)方法：首次劑量為10 mlkg，經(jīng)外周靜脈或臍靜脈(10min)緩慢推入。在進(jìn)一步的臨床評(píng)估和反應(yīng)觀察后可重復(fù)注入1次。給窒息新生兒和早產(chǎn)兒不恰當(dāng)?shù)臄U(kuò)容會(huì)導(dǎo)致血容量超負(fù)荷或發(fā)生并發(fā)癥，如顱內(nèi)出血

31、藥 物碳酸氫鈉碳酸氫鈉在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用在新生兒復(fù)蘇時(shí)一般不推薦使用藥 物臍靜脈插管 臍靜脈是靜脈注射的最佳途徑，用于注射腎上腺素及擴(kuò)容劑?？刹迦?.5 F或5F不透射線(xiàn)的臍靜脈導(dǎo)管，導(dǎo)管尖端應(yīng)僅達(dá)皮下進(jìn)入靜脈，輕輕抽吸就有回血流出。插人過(guò)深，則高滲透性和影響血管的藥物可能直接損傷肝臟。務(wù)必避免將空氣推人臍靜脈通過(guò)臍靜脈給藥通過(guò)臍靜脈給藥通過(guò)臍靜脈給藥通過(guò)臍靜脈給藥?kù)o脈給藥的最好途徑靜脈給藥的最好途徑3.5F 3.5F 或或 5F 5F 端孔導(dǎo)管端孔導(dǎo)管在出生時(shí)安放的夾鉗下離在出生時(shí)安放的夾鉗下離皮膚線(xiàn)約皮膚線(xiàn)約12cm12cm處用手術(shù)處用手術(shù)刀斷臍帶。臍靜脈看似一刀斷臍帶。臍靜脈看似一個(gè)大的薄壁結(jié)構(gòu)，通常在個(gè)