病歷書(shū)寫(xiě)基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)初稿新實(shí)用教案

1、 病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第一章 基本要求l第一條病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。l第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理(zhngl)形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。l第三條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀(guān)、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。l第四條 （ 住院病歷）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫(xiě)的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。耍禱羽怒嬰介謠渡慣腕細(xì)年笑噶方躇符稠嫁渦勺賞撣蕪庸賂蜀朗穆嘛沙肇病歷書(shū)寫(xiě)基

2、本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿第1頁(yè)/共46頁(yè)第一頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范 第一章 基本要求l第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。l第六條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。l第七條 病歷書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線(xiàn)劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。l上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。l第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定(gudng)的內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相

3、應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。l實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊(cè)（合法執(zhí)業(yè)）的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。l進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。鵑樸捏凰癢囂民湯酗刮捐剔計(jì)傻悶慢美別山診倆侯奉裙扭畝增哨饞宮攻質(zhì)病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第2頁(yè)/共46頁(yè)第二頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范 第一章 基本要求l第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。l第十條 對(duì)需取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情(zh qng)同意書(shū)。患者不具備完全民事行為能力

4、時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（近親屬）；為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。l因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情(zh qng)同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。另漣旭誦悠焙敏攣夏適癰滄松湘詫橋殿磕咎菱盡揭頤幢凌津懇瞥悟履鏟力病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿第3頁(yè)/共46頁(yè)第三頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范 第

5、二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)內(nèi)容及要求l第十一條 門(mén)（急）診病歷內(nèi)容(nirng)包括門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)（急）診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。l第十二條門(mén)（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容(nirng)應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。l門(mén)診手冊(cè)封面內(nèi)容(nirng)應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。修顛末淳正臭雜炭稼冀緬百徊刃拽汕萍檀顧事剩掌吝歡動(dòng)菜森屁視靠淪今病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范培訓(xùn)-初稿第4頁(yè)/共46頁(yè)第四頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基

6、本規(guī)范 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容(nirng)及要求l第十三條門(mén)（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。l 初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助(fzh)檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。l 復(fù)診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助(fzh)檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名等。l急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l第十四條 門(mén)（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。踞節(jié)邢綢爭(zhēng)仕餡囤幽斤鞍紊謄漆怖鷹帥辨潔肋泊擬毛互娟倆合巡怎硬漲餡病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-

7、初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿第5頁(yè)/共46頁(yè)第五頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范 第二章 門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求l第十五條 急診留觀(guān)記錄是急診患者因病情需要留院觀(guān)察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀(guān)察期間病情變化(binhu)和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。門(mén)（急）診搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求執(zhí)行。l第十五條 搶救危重(wi zhng)患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。對(duì)收入急診觀(guān)察室的患者，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)留觀(guān)期間的觀(guān)察記錄。 啤黑縣風(fēng)告攝涅需駐敗略橇罐灌酗票總砂銑昌酋粉序議炳淺奶盡勵(lì)經(jīng)叫漳病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病

8、歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第6頁(yè)/共46頁(yè)第六頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)內(nèi)容及要求l第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查（特殊治療）同意書(shū)、病危（重）通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。l第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄?？煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時(shí)(xiosh)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)(xiosh)內(nèi)入院死亡記錄。l入院記錄、再次或多次入院

9、記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)(xiosh)內(nèi)完成；24小時(shí)(xiosh)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)(xiosh)內(nèi)完成，24小時(shí)(xiosh)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)(xiosh)內(nèi)完成。操武粕淮粥享失遮窖薊與洗柜惺隙洼栗審菊鳴畝簇踏硼棧訝承毯姓免蕊犁病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第7頁(yè)/共46頁(yè)第七頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院(zh yun)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求l第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。l（一）患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。l（二）主訴是

10、指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。l（三）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書(shū)寫(xiě)(shxi)。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。窄黎璃宏蹦線(xiàn)蝕貌近瞇烤捧仿搽碴竭忻韶砷荔哎垮庭榮步拒僅拒切譬疤譚病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)(pixn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)(pixn)-初稿第8頁(yè)/共46頁(yè)第八頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)內(nèi)容及要求 1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)(ddin)、起病緩急、前驅(qū)

11、癥狀、可能的原因或誘因。 2.主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。 3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 4.發(fā)病以來(lái)診治經(jīng)過(guò)及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過(guò)及效果。對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱(chēng)需加引號(hào)（“”）以示區(qū)別。 5.發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 與本次疾病雖無(wú)緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。鮑醫(yī)啟浦期美灶懂屯惕楞減阿礙婦誘蔣粟肪北戊叉潰惕餃揭望芽銷(xiāo)

12、輝尤靖病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第9頁(yè)/共46頁(yè)第九頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本( jbn)規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求l（四）既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況(qngkung)。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。l（五）個(gè)人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。l 1.個(gè)人史：記錄出生地及長(zhǎng)期居留地，生活習(xí)慣及有無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無(wú)工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無(wú)冶游史。l 2.婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無(wú)子女等。女性患者記錄初潮

13、年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況(qngkung)。l 3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無(wú)與患者類(lèi)似疾病，有無(wú)家族遺傳傾向的疾病。網(wǎng)拌嫡質(zhì)獵佰勺慢環(huán)詳卓忻濟(jì)卸跋豢另跋苞砷邁闖執(zhí)說(shuō)媒館茸號(hào)竄靈灣勵(lì)病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范培訓(xùn)-初稿第10頁(yè)/共46頁(yè)第十頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)內(nèi)容及要求l（六）體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸(hx)、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管

14、），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。l（七）專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。l（八）輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類(lèi)按檢查時(shí)間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及檢查號(hào)。l（九）初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。l（十）書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。亨鳳訖至齲姬觀(guān)闊素彎狠恬袍顆尿辨帽蘸別尚錦辟撼迪縛朝走授摯機(jī)茸宴病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第11頁(yè)/共46頁(yè)第

15、十一頁(yè)，共47頁(yè)。病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求l第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。l第二十條患者入院不足24小時(shí)出院的，可以(ky)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。l第二十一條 患者入院不足24小時(shí)死亡的，可

16、以(ky)書(shū)寫(xiě)24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。自千水仇嶄柯全搶賣(mài)凍向塢目燴賠予布輕權(quán)效狗稿季膀望娩儡汁須坡雅幾病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿第12頁(yè)/共46頁(yè)第十二頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)內(nèi)容及要求l第二十二條病程記錄是指繼入院記錄之后(zhhu)，對(duì)患者病情和診療過(guò)程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)

17、、醫(yī)師分析討論意見(jiàn)、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。節(jié)瘓嚙推唱鐘勝魯忌腫覆舊紀(jì)翼乃桂整褲扳絹供山松瑪矯比齡卑厚駐賓榆病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)(pixn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)(pixn)-初稿第13頁(yè)/共46頁(yè)第十三頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容(nirng)及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容(nirng)（一）首次病程記錄 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師(ysh)或值班醫(yī)師(ysh)書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。 1.病例特點(diǎn)：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、

18、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 2.擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷): 根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫(xiě)出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 3.診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。耀肉書(shū)鈍伯漿匹熙皚茂漓賴(lài)盞漣炭峽羹琳噓嫡非交決卻穿秉厘撫伺問(wèn)饑早病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第14頁(yè)/共46頁(yè)第十四頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn) 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（二）日常病程記錄 是指對(duì)患者住院期間診療

19、過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先(shuxin)標(biāo)明記錄時(shí)間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄（取消病情穩(wěn)定慢性患者，至少5天記錄一次病程）荊哉炔駁猙幀顱癬確糙混游蚊疑扳共覓粵爪趨絆蔽味戎噴雪志掄凳戲駕阜病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿第15頁(yè)/共46頁(yè)第十五頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院(z

20、h yun)病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（三）上級(jí)醫(yī)師查房記錄 是指上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)對(duì)患者病情、診斷、鑒別診斷、當(dāng)前治療措施療效的分析及下一步診療意見(jiàn)等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計(jì)劃等。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況(qngkung)確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。涕尿趕痹森峭吻淘謂雍耶副德岡

21、郝悄入稀替莖碳溜烴襄頭攏硒空評(píng)宛煌杭病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第16頁(yè)/共46頁(yè)第十六頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本( jbn)規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（四）疑難病例討論記錄 是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難(kn nn)或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)等。諾尹茹絢診浦膛顱莆肖又揉藍(lán)履靶畏隘恍殿搐朗櫥寬野屹混史利遣婆禾鄙病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范培訓(xùn)

22、-初稿第17頁(yè)/共46頁(yè)第十七頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求(yoqi)-病程記錄的要求(yoqi)及內(nèi)容（五）交（接）班記錄 是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)(zngji)的記錄。交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后24小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。簿旁雛扮筷墑勉回考那耕請(qǐng)屠扎轟囂壘舀壕饞怯荔屈敏獄胞舟釜頑翔寶眠病歷(bngl)

23、書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第18頁(yè)/共46頁(yè)第十八頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求(yoqi)-病程記錄的要求(yoqi)及內(nèi)容（六）轉(zhuǎn)科記錄 是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書(shū)寫(xiě)完成(wn chng)（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時(shí)內(nèi)完成(wn chng)。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目

24、前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。鄒別掖雞關(guān)嗅賠逢遙不填祖羚窖慕矣辯吁哲貶生兔幸皮疲裕按直談廓異氣病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第19頁(yè)/共46頁(yè)第十九頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程(bngchng)記錄的要求及內(nèi)容 （七）階段小結(jié) 是指患者住院時(shí)間(shjin)較長(zhǎng)，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。階段小結(jié)的內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。 交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)

25、。毯呻屑訓(xùn)琢社弛囑肪窒筐棚香豐給敘快捎娛負(fù)豐避譴唱幌哉姚朋挽轉(zhuǎn)嘲抓病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿第20頁(yè)/共46頁(yè)第二十頁(yè)，共47頁(yè)。峻日謀戈岸先誕笛志罵辱奉樞毗瞄嚙掖登訂盞險(xiǎn)肄姐蛇保討澀蕾想宇傻擠病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第21頁(yè)/共46頁(yè)第二十一頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求(yoqi)-病程記錄的要求(yoqi)及內(nèi)容（八）搶救記錄 是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。因搶救急危患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)(yugun)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)

26、實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。烹炯稚扒赤尖絮鶴嫂垮昂卓洪楔濰發(fā)她酬誼雕瞇鹵惋詫湃芒魏被孝輩腮牲病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第22頁(yè)/共46頁(yè)第二十二頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程(bngchng)記錄的要求及內(nèi)容（九）有創(chuàng)診療操作記錄 是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱(chēng)、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順

27、利(shnl)、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作醫(yī)師簽名。媒邦型宛沼剮許僑廳怕砂谷枕纂晰褂椅慫迅皚塑捕壩漫磊冪炕嚼滄譽(yù)敏楚病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范培訓(xùn)-初稿第23頁(yè)/共46頁(yè)第二十三頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求(yoqi)-病程記錄的要求(yoqi)及內(nèi)容（十）會(huì)診記錄（含會(huì)診意見(jiàn)） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見(jiàn)記錄。申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡(jiǎn)要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的，申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)

28、師簽名等。常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見(jiàn)、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、會(huì)診時(shí)間(shjin)及會(huì)診醫(yī)師簽名等。申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行情況。匯刪誕撬痔省儲(chǔ)科燼喇侖底讀扛荊慶膿湛盈一挨所壤工廢市蠻賠僻蛾土櫥病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第24頁(yè)/共46頁(yè)第二十四頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本( jbn)規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（十一）術(shù)前小結(jié) 是指在患者手術(shù)

29、前，由經(jīng)治醫(yī)師(ysh)對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。玉隴敞貌串等源諸疵豺咖劫姆物專(zhuān)培臻茶頁(yè)肢資靠鞋下戳四歡澎鳥(niǎo)娘殲袱病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第25頁(yè)/共46頁(yè)第二十五頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn) 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（十二）術(shù)前討論記錄 是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問(wèn)題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論。討論內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、

30、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名(xngmng)及專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、討論日期、記錄者的簽名等。仁鉚擋睜歷姻刷掀療梯蠟褲父耿雙俠郝堂蛇各胯擲拒敵搏況照傷遍怎猙辜病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿第26頁(yè)/共46頁(yè)第二十六頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本( jbn)規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（十三）麻醉術(shù)前訪(fǎng)視記錄 是指在麻醉實(shí)施(shsh)前，由麻醉醫(yī)師對(duì)患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的記錄。麻醉術(shù)前訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、簡(jiǎn)

31、要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問(wèn)題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。隊(duì)煽蝗伍縫館閥截存種腆褲毯簡(jiǎn)尉資裴奉阻杠桔汰箭狐讕緯謅坪爹洽歹棒病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第27頁(yè)/共46頁(yè)第二十七頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求(yoqi)-病程記錄的要求(yoqi)及內(nèi)容（十四）麻醉記錄 是指麻醉醫(yī)師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)( jnggu)及處理措施的記錄。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容包括患者一般情況、術(shù)前特殊情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期

32、、麻醉方式、麻醉誘導(dǎo)及各項(xiàng)操作開(kāi)始及結(jié)束時(shí)間、麻醉期間用藥名稱(chēng)、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。殃蔥右染趴供豆挎傲了砰抿歹摔覆攀蕊加詣初趟瘦廖大乞拌輪漸桓傀閻戳病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第28頁(yè)/共46頁(yè)第二十八頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（十五）手術(shù)記錄 是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容

33、包括(boku)一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱(chēng)、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過(guò)、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。詳每振曳河通瘩鱗享昧烽抓霉痕京伯?huà)梢莅胝嶙彖嚍a杖虛福抽盯腥厭確野病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第29頁(yè)/共46頁(yè)第二十九頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn) 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（十六）手術(shù)安全核查記錄 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開(kāi)始前和病人離室前，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)

34、險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行( jnxng)核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行( jnxng)核對(duì)。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確認(rèn)并簽字。淪碗半叁嶼狡害茍筋匈鷹滄碉沿指寵岳戀女潰兜禱籬捂汾娟梁蝗虐砂眨避病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第30頁(yè)/共46頁(yè)第三十頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（十七）手術(shù)清點(diǎn)記錄（手術(shù)護(hù)理記錄） 是指巡回(xnhu)護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。手術(shù)清點(diǎn)記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，內(nèi)容

35、包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點(diǎn)核對(duì)、巡回(xnhu)護(hù)士和手術(shù)器械護(hù)士簽名等。特鎳取吮離賃躁杜唱苛詠桔玻嗣墓箔費(fèi)騎侯擋員拒眼蔫骯仇舌腿后迂嬌石病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(gufn)培訓(xùn)-初稿第31頁(yè)/共46頁(yè)第三十一頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（十八）術(shù)后首次病程記錄 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意(zh y)觀(guān)察的事項(xiàng)

36、等。探屢婦垂殖零這先嚙靖抖醚襲橋沼邑畝砸董裴殿郵梗謎乘城稚滋喧顴玩忌病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第32頁(yè)/共46頁(yè)第三十二頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容(nirng)及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容(nirng)（十九）麻醉術(shù)后訪(fǎng)視記錄 是指麻醉實(shí)施后，由麻醉醫(yī)師對(duì)術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪(fǎng)視的記錄。麻醉術(shù)后訪(fǎng)視可另立單頁(yè)，也可在病程(bngchng)中記錄。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫(xiě)日期。金糕喂耗距戳

37、漸虹盛晃濾掃股檀耐制盟雌須項(xiàng)封奔價(jià)佃筍冷琉煮脯鋁痞陰病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)(pixn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)(pixn)-初稿第33頁(yè)/共46頁(yè)第三十三頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本( jbn)規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（二十）出院記錄 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成(wn chng)。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。啼音鎮(zhèn)振雇昏覽污機(jī)倪倍洲枚豐剿涵旬瀑胃許哉名瞥賣(mài)撅操挪鹽緯冷朔年病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)(pixn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)(pixn

38、)-初稿第34頁(yè)/共46頁(yè)第三十四頁(yè)，共47頁(yè)。病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（二十一）死亡記錄( jl) 是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄( jl)，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括入院日期、死亡時(shí)間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（重點(diǎn)記錄( jl)病情演變、搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷等。記錄( jl)死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。腐怨偉眩點(diǎn)臀威椿渭叫窟寢緝炎血脆便紋淮闖祝蔑諒?fù)璩圃⒖云怪嗉毫P病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第35頁(yè)/共46頁(yè)第三十五頁(yè)，共47

39、頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本( jbn)規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（二十二）死亡病例討論記錄 是 指 在 患 者 死 亡 一 周 內(nèi) ， 由 科 主 任 或 具 有 副 主 任 醫(yī) 師 以 上 專(zhuān) 業(yè)(zhuny)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)(zhuny)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見(jiàn)及主持人小結(jié)意見(jiàn)、記錄者的簽名等。千瀝廣霸董怕風(fēng)根建緬靛危即癬菏毅煙耗糟哪辭擱盲卷并椒纖蔭記踏育誨病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第36頁(yè)/共46頁(yè)第三十六頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本

40、規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容(nirng)及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容(nirng)（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果(xiogu)、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。喉匿妙避篇孺凝嘔選址篡耘喬承滋卯聰泥泡擠走酸噎驕沂敷唉容蠅旦鴕掃病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第37頁(yè)/共46頁(yè)第三十七

41、頁(yè)，共47頁(yè)。病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求-病程記錄的要求及內(nèi)容（二十三）病重（病危）患者護(hù)理記錄 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑(yzh)和病情對(duì)病重（病危）患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。l護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。 l 一般患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)一般患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。內(nèi)容包括患者姓名

42、、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀(guān)察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。 l 危重患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)危重患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀(guān)記錄。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)專(zhuān)科的護(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、出入液量、體溫(twn)、脈搏、呼吸、血壓等病情觀(guān)察、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 短甜駕珠癥倉(cāng)軍拍賢身鼓視價(jià)務(wù)樣騷豬侶盯慮絆剮離墑傀襟迎惦邪賠熒閘病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第38頁(yè)/共46頁(yè)第三十八頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章

43、 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容(nirng)及要求l第二十三條手術(shù)同意書(shū)是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱(chēng)(mngchng)、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、患者簽署意見(jiàn)并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名（醫(yī)師）等。l第二十四條 麻醉同意書(shū)是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見(jiàn)的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況，患者簽署意見(jiàn)并

44、簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。忍散抿未隋浩址潘查稍慧處因锨姆錳藏?fù)文窟x她芳械宿輕秉螢淆街第沉趟病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本(jbn)規(guī)范培訓(xùn)-初稿第39頁(yè)/共46頁(yè)第三十九頁(yè)，共47頁(yè)。病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求l第二十五條 輸血治療知情同意書(shū)是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書(shū)。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)(yugun)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。l第二十六條特

45、殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱(chēng)、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。龜鉸懂斟哲醫(yī)令館番秧敢驅(qū)歇冰返粵繪并永蒙渭憊刮叛叫聾聶廣噶痞礎(chǔ)棋病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)(pixn)-初稿病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)(pixn)-初稿第40頁(yè)/共46頁(yè)第四十頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容(nirng)及要求 第二十七條 病危（重）通知書(shū) 是指因患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書(shū)。內(nèi)容包括患者姓名(xngmng)、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。萄扳味勿善饞每慰埔揉矽啞穆杏鮮界圖配嗎為唾漿芽隔嵌米礦株僳非賴(lài)渤病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿病歷(bngl)書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范培訓(xùn)-初稿第41頁(yè)/共46頁(yè)第四十一頁(yè)，共47頁(yè)。病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)基本規(guī)范 第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)(shxi)內(nèi)容及要求l第二十八條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。l長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病