慢性病高危人群篩查和干預項目風險評估表

1、慢性病高危人群篩查和干預項目風險評估表 （適用于城市社區(qū)和農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)40歲以上人群整群抽樣篩查） 一、檔案信息1.1 基本信息醫(yī)療機構名稱： 建檔日期： 年 月 日 社區(qū)： 城市 農(nóng)村 篩查員： 聯(lián)系電話： 質(zhì)控員： 聯(lián)系電話： 1.2 人口學信息姓名： 性別：男 女 年齡 ： 民族： 族 血型 ： 型身份證號： 婚姻狀況：未婚 已婚 喪偶 離婚 其他 受教育程度：小學及以下 初中 中專/高中 大專/大本 碩士及以上職業(yè)（退休前職業(yè)）：國家公務員 專業(yè)技術人員 職員 企業(yè)管理人員 工人 農(nóng)民 學生 現(xiàn)役軍人 自由職業(yè)者 個體經(jīng)營者 無業(yè)人員 其他，請詳述個人月均醫(yī)療費用支出（不含醫(yī)保支出費用）：

2、500元以下 500-1000元 1001-3000元 3001-5000元 5001-10000元 10000元以上 不詳主要醫(yī)療付費方式：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 新城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險 新型農(nóng)村合作醫(yī)療 貧困救助 商業(yè)醫(yī)療保險 全公費 全自費 其他社會保險 其他1.3 通訊及聯(lián)系方式戶籍地址： 省 市 區(qū)/縣 街道/村 郵編：現(xiàn)居住地址： 省 市 區(qū)/縣 街道/村 郵編：電話： 手機： 電子郵箱（可選項）：主要聯(lián)系人姓名： 與本人關系：父母 子女 兄弟姐妹 配偶 其他聯(lián)系人電話： 二、初篩信息1.高血壓（血壓140/90mmHg或正在服用降壓藥）：無 有 藥名： 高血壓家族史：有 無 與本人

3、關系 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬 現(xiàn)測血壓（左側(cè)）：收縮壓SBP (mmHg)/舒張壓DBP (mmHg) （右側(cè)）：收縮壓SBP (mmHg)/舒張壓DBP (mmHg)2 腦卒中家族史：無 有 與本人關系 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬3.血脂異常：有 無 未知（甘油三脂2.26mmol/l, 或總膽固醇6.22mmol/l，或低密度脂蛋白膽固 醇LDL4.14mmol/l，或高密度脂蛋白膽固醇HDL1.04mmol/l）4.糖尿病：無 有 口服藥物 磺脲類 格列奈類 -糖苷酶抑制劑類 雙胍類 格列酮類 胰島素 其他 胰島素 預混胰島素 預混胰島素類似物 胰島素強化治療 基礎胰島素 普

4、通胰島素 短效胰島素糖尿病家族史：有 無 與本人關系 父親 母親 雙親 兄弟、姐妹 姨、舅 外祖父、外祖母 叔、伯、姑 祖父、祖母 子女 5.心房顫動（房顫）：無 有 藥物 冠心病家族史：有 無 與本人關系 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬6.吸煙史： 無 已戒 有（日均吸煙 支） 煙齡（ ）年 7.明顯超重或肥胖（BMI26kg/）：否 是 身高： cm 體重： kg 腹圍： cm8.運動缺乏或輕體力勞動者：是 否（運動次數(shù)3次/周且30分鐘/次; 參與工農(nóng)業(yè)勞動視為有運動） 9. 既往腦卒中： 無 有 既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）: 無 有 初篩結(jié)果（系統(tǒng)生成）： 風險分級：腦卒中 TIA

5、 3高危 中危 低危 危險標識： 管理分級： 強化管理 規(guī)范化管理 健康管理備注：有無其他病史無 有 飲 酒 情 況無 偶爾 經(jīng)常 每天 （酒齡 年） 飲 食 習 慣葷 素 葷素結(jié)合 嗜鹽 嗜油 嗜糖 A 型 性 格是 否（語速快，追求完美，頻繁看表，語言犀利等）三公共信息 檢查時間：當前日期 機構類型：基地醫(yī)院 社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院1.血脂異常：有 無 未知（甘油三脂2.26mmol/l, 或總膽固醇6.22mmol/l，或低密度脂蛋白膽固 醇LDL4. 14mmol/l，或高密度脂蛋白膽固醇HDL1.04mmol/l）確診年數(shù)：半年以內(nèi) 1年左右(6-12月) 大約 年（按整數(shù)計） 異常類型（可

6、多選）：總膽固醇高 甘油三酯高 低密度脂蛋白膽固醇高 高密度脂蛋白膽固醇高2.吸煙史：有 無 已戒（日均吸煙 支） 煙齡（ ）年若已戒煙，戒煙史 年（按整數(shù)計）,曾經(jīng)吸煙 年，平均吸煙 支/天3、明顯超重或肥胖（BMI26kg/）：否 是4、身高： cm 體重： kg BMI 18 18-24 24-28 28-30 30 腹圍： cm 腰圍:_cm 臀圍:_cm 5、運動缺乏或輕體力勞動者：是 否（運動次數(shù)3次/周且30分鐘/次; 參與工農(nóng)業(yè)勞動視為有運動）6、慢性腎?。簾o 有 確診年數(shù)：半年以內(nèi) 1年左右(6-12月) 大約 年（按整數(shù)計）7.飲酒：無 有 飲酒史：大約 年（按整數(shù)計）偶爾

7、飲 經(jīng)常大量飲酒 （高度白酒>50度,3次/周，2兩/次）8、膳食習慣: 口味偏咸 口味偏油 吃蔬菜：5天/周 2天/周9、吃水果：3天/周 很少或偶爾吃 喝牛奶或酸奶： 200ml/天且5天周 很少或偶爾喝10、脈搏:_(次/分) 收縮壓:_(mmHg) 舒張壓_(mmHg)11、心臟聽診: 心率 整齊 不齊 無12、輔助檢查： 空腹血糖GLU mmol/L 標識： 正常 血糖測量頻率：3次/周 1-2次/周 1-2次/月 不規(guī)律測量 未測糖化血紅蛋白HbA1c(糖尿病人必做)： % 標識： 正常 餐后2小時血糖 mmol/L 標識： 正常 血鉀 mmol/L 標識： 正常 尿酸 um

8、ol/L/h 標識： 正常 甘油三酯TG mmol/L 標識： 正常 總膽固醇TCHO mmol/L 標識： 正常 低密度脂蛋白膽固醇LDL-C mmol/L 標識： 正常 高密度脂蛋白膽固醇HDL-C mmol/L 標識： 正常 同型半胱氨酸HCY（有條件地區(qū)開展） mmol/L 標識： 正常 13、 心電圖（心臟聽診有心律不齊者必做項目）檢查時間：當前日期 檢查機構:基地醫(yī)院 社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查結(jié)果：未見異常 房顫 缺血性改變 左心室肥厚 其他診斷,請詳述_4、抗凝: 維生素K拮抗劑 華法林 增加抗凝血酶活性 普通肝素 水蛭低分子肝素 凝血因子抑制劑 達比加群 其他5、抗血小板: 環(huán)氧化酶

9、1抑制劑 阿司匹林 ADP受體拮抗劑 氯吡格雷 抑制血小板磷酸二酯酶 雙嘧達莫 西洛他唑 其他6、 降同型半胱氨酸: 葉酸 VitB12 VitB617、降脂: 降脂: 他汀類 辛伐他汀 瑞舒伐他汀 阿托伐他汀 血脂康貝特類 煙酸類 樹脂類 膽固醇吸收抑制劑 其他18、 中藥治療: 中成藥 湯藥19、其他藥物：其他藥物患者生存狀態(tài)生存狀態(tài)：死亡 存活 死亡時間： 年 月 日 死亡原因：腦卒中 心血管病 惡性腫瘤 呼吸系統(tǒng)疾病 損傷和中毒 其他死亡原因四?？菩畔⒁桓哐獕?.1 高血壓（血壓140/90mmHg或正在服用降壓藥）：無 有 確診年數(shù)：半年以內(nèi) 1年左右(6-12月) 大約 年（按整數(shù)

10、計） 是否服用降壓藥： 無 有1.2 高血壓家族史：有 無 與本人關系 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬1.3 是否存在繼發(fā)性高血壓提示癥狀：腎炎史 貧血史 肌無力 發(fā)作性軟癱 陣發(fā)性頭痛 心悸 多汗1.4 歷史血壓最高水平：收縮壓SBP （mmHg）/舒張壓DBP （mmHg） 平常血壓：左側(cè) 右側(cè) 收縮壓SBP （mmHg）/舒張壓DBP （mmHg） 平常血壓測量頻率：1次/周 1-3次/周 不規(guī)律測量 未測 現(xiàn)測血壓（左側(cè)）：收縮壓SBP (mmHg)/舒張壓DBP (mmHg) （右側(cè)）：收縮壓SBP (mmHg)/舒張壓DBP (mmHg)1.5 檢查：腎素活性 ug/L 標識： 正

11、常 血管緊張素 ug/L 標識： 正常 血管緊張素 ug/L 標識： 正常 醛固酮 ng/ml 標識： 正常 甲功 FT4 pmol/l 正常 FT3 pmol/L 正常 TSH uIU/ml 正常 離子 K mmol/L 正常 NA mmol/L 正常 CL mmol/L 正常 腎上腺CT 無異常 有異常腎動脈狹窄 無異常 有異常1.6 低鹽飲食 無 有1.7 降壓：利尿藥: 吲達帕胺 氫氯噻嗪 螺內(nèi)酯 呋塞米 其他 鈣拮抗劑： 苯磺酸氨氯地平片(絡活喜) 馬來酸左旋苯磺氨氯地平(玄寧) 苯磺酸左旋氨氯地平(施慧達) 國產(chǎn)氨氯地平 維拉帕米 拜新同 國產(chǎn)硝苯地平普通片 國產(chǎn)硝苯地平緩釋片 國

12、產(chǎn)硝苯地平控釋片 波依定 國產(chǎn)非洛地平 其他 受體阻滯劑： 特拉唑嗪 其他 受體阻滯劑： 阿替洛爾 酒石酸美托洛爾（倍他樂克） 拉貝洛爾 琥珀酸美托洛爾（倍他樂克緩釋片） 普萘洛爾 比索洛爾 其他 ARB: 坎地沙坦 厄貝沙坦 替米沙坦 纈沙坦 其他 ACEI: 依那普利 卡托普利 貝那普利 其他復合制劑其他1.8 藥物不良反應：無 有(如有不良反應請選擇):低血鉀 高尿酸血癥 高鈣血癥 高血糖 高脂血癥 面部潮紅 頭痛 心率增快 踝部水腫 牙齦增生 支氣管哮喘 干咳、咽癢 高血鉀 白細胞減少 低血糖 體位性低血糖 其他1.9 本次隨訪周期內(nèi)因高血壓住院或急診：是 否發(fā)病時間1： 年 月入院方

13、式：急診住院 門診住院 其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診入院 門急診治療 其他診療方式 高血壓相關檢查：外周血管病 痛風 支氣管哮喘 性功能異常 睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病時間2： 年 月入院方式：急診住院 門診住院 其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診入院 門急診治療 其他診療方式 高血壓相關檢查：外周血管病 痛風 支氣管哮喘 性功能異常 睡眠呼吸暫停綜合征發(fā)病時間3： 年 月入院方式：急診住院 門診住院 其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診入院 門急診治療 其他診療方式 高血壓相關檢查：外周血管病 痛風 支氣管哮喘 性功能異常 睡眠呼吸暫停綜合征本次隨訪周期內(nèi)是否新增下列疾病診斷：房顫：有 無 糖尿?。簾o 有 接受降糖治療 未接受降糖治療 二腦卒中

14、2.1 腦卒中家族史：無 有與本人關系 父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬2.1.1 既往腦卒中： 無 有 2.1.2 既往短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）: 無 有 初篩結(jié)果（系統(tǒng)生成）： 風險分級：腦卒中 TIA n3高危 中危 低危 危險標識：管理分級： 強化管理 規(guī)范化管理 健康管理2.2 頸部血管超聲檢查時間:執(zhí)行時間 檢查機構:基地醫(yī)院 社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院檢查結(jié)果:全部正常 任一部位有異常 (可多選)異常類型 異常項目 責任病灶部位 內(nèi)膜IMT 增厚(IMT1.0mm) 左側(cè)頸總 右側(cè)頸總斑塊 數(shù)量 無(n=0) 單發(fā)(n=1) 多發(fā)(n>=2) 形態(tài)規(guī)則否 左側(cè)頸總 左側(cè)竇部 左側(cè)頸內(nèi)

15、右側(cè)頸總 右側(cè)竇部 右側(cè)頸內(nèi) 潰 瘍 左側(cè)頸總 左側(cè)竇部 左側(cè)頸內(nèi) 右側(cè)頸總 右側(cè)竇部右側(cè)頸內(nèi) 回 聲 1=強回聲 左側(cè)頸總:1 2 3 4 2=中等回聲 左側(cè)竇部:1 2 3 4 3=低回聲 左側(cè)頸內(nèi):1 2 3 4 4=混合回聲) 右側(cè)頸總:1 2 3 4 右側(cè)竇部:1 2 3 4 右側(cè)頸內(nèi):1 2 3 4狹窄或閉塞 狹窄率 0=無狹; 左側(cè)頸總:0 1 2 3 4 1=1%-49% 左側(cè)竇部:0 1 2 3 4 2=50%-69% 左側(cè)頸內(nèi):0 1 2 3 4 3=70%-99% 右側(cè)頸總:0 1 2 3 4 4=閉塞) 右側(cè)竇部:0 1 2 3 4 右側(cè)頸內(nèi):0 1 2 3 4支架術(

16、CAS) 術后: 年 月 日 左側(cè)頸總 左側(cè)竇部 左側(cè)頸內(nèi)右側(cè)頸總 右側(cè)竇部 右側(cè)頸內(nèi) 支架術 狹窄率(0=無狹; 左側(cè)頸總:0 1 2 3 4 后再狹窄 1=1%-49% 左側(cè)竇部:0 1 2 3 4 2=50%-69% 左側(cè)頸內(nèi):0 1 2 3 4 3=70%-99% 右側(cè)頸總:0 1 2 3 4 4=閉塞) 右側(cè)竇部:0 1 2 3 4 右側(cè)頸內(nèi):0 1 2 3 4 內(nèi)膜剝脫術(CEA) 術后: 年 月 日左側(cè)頸總 左側(cè)竇部 左側(cè)頸內(nèi)右側(cè)頸總 右側(cè)竇部 右側(cè)頸內(nèi) CEA術后再狹窄 狹窄率(0=無狹; 左側(cè)頸總:0 1 2 3 4 1=1%-49% 左側(cè)竇部:0 1 2 3 4 2=50%

17、-69% 左側(cè)頸內(nèi):0 1 2 3 4 3=70%-99% 右側(cè)頸總:0 1 2 3 4 4=閉塞) 右側(cè)竇部:0 1 2 3 4 右側(cè)頸內(nèi):0 1 2 3 42.3mRS評分（改良RanKin量表，僅腦卒中患者需要填寫）評估時間：當前日期 第 評分 評估機構:基地醫(yī)院 社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院 選項 評分值完全無癥狀 0盡管有癥狀,但無明顯功能障礙,能完成所有日常工作和生活 1輕度殘疾,不能完成病前所有活動,但不需幫助能照顧自己的日常生活 2中度殘疾,需部分幫助,但能獨立行走 3重度殘疾,不能獨立行走,無他人幫助布能滿足自身日常生活需要 4嚴重殘疾,持續(xù)臥床,二便失禁,要求持續(xù)護理和關注,日常生活完全

18、依賴他人 5 mRS得分: 2.4本次隨訪周期內(nèi)因腦卒中住院或急診：是 否 發(fā)病時間1： 年 月入院方式：急診住院 門診住院 其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診入院 門急診治療 其他診療方式 出院診斷：腦梗死心源性 非心源性 TIA(短暫性腦缺血發(fā)作) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病時間2： 年 月入院方式：急診住院 門診住院 其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診入院 門急診治療 其他診療方式 出院診斷：腦梗死心源性 非心源性 TIA(短暫性腦缺血發(fā)作) 腦出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血發(fā)病時間3： 年 月入院方式：急診住院 門診住院 其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診入院 門急診治療 他診療方式 出院診斷：腦梗死心源性 非心源性 TIA(短暫性腦缺血發(fā)作) 腦

19、出血 蛛網(wǎng)膜下腔出血腦卒中出院后是否接受肢體康復治療：是 否接受康復治療的地點：三級醫(yī)院 二級醫(yī)院 社區(qū)醫(yī)院 家里 其他場所本次隨訪周期內(nèi)因心臟病住院或急診：是 否 發(fā)病時間1： 年 月入院方式：急診住院 門診住院 其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診入院 門急診治療 其他診療方式 2.5頸動脈超聲（3月、6月不用隨訪）本次隨訪或最近一次測量：檢查時間:執(zhí)行時間 檢查結(jié)果:全部正常 任一部位有異常 (可多選)異常類型 異常項目 責任病灶部位內(nèi)膜IMT 增厚(IMT1.0mm) 左側(cè)頸總 右側(cè)頸總斑塊 數(shù)量 無(n=0) 單發(fā)(n=1) 多發(fā)(n>=2) 形態(tài)規(guī)則否 左側(cè)頸總 左側(cè)竇部 左側(cè)頸內(nèi) 右側(cè)頸總 右

20、側(cè)竇部 右側(cè)頸內(nèi) 潰瘍 左側(cè)頸總 左側(cè)竇部 左側(cè)頸內(nèi)右側(cè)頸總 右側(cè)竇部 右側(cè)頸內(nèi) 回聲(1=強回聲 左側(cè)頸總:1 2 3 4 2=中等回聲 左側(cè)竇部:1 2 3 4 3=低回聲 左側(cè)頸內(nèi):1 2 3 4 4=混合回聲) 右側(cè)頸總:1 2 3 4 右側(cè)竇部:1 2 3 4 右側(cè)頸內(nèi):1 2 3 4狹窄或閉塞 狹窄率(0=無狹; 左側(cè)頸總:0 1 2 3 41=1%-49% 左側(cè)竇部:0 1 2 3 42=50%-69% 左側(cè)頸內(nèi):0 1 2 3 43=70%-99% 右側(cè)頸總:0 1 2 3 44=閉塞) 右側(cè)竇部:0 1 2 3 4 右側(cè)頸內(nèi):0 1 2 3 4支架術(CAS) 術后: 年 月

21、 日 左側(cè)頸總 左側(cè)竇部 左側(cè)頸內(nèi)右側(cè)頸總 右側(cè)竇部 右側(cè)頸內(nèi)支架術后再狹窄 狹窄率(0=無狹; 左側(cè)頸總:0 1 2 3 4 1=1%-49% 左側(cè)竇部:0 1 2 3 42=50%-69% 左側(cè)頸內(nèi):0 1 2 3 43=70%-99% 右側(cè)頸總:0 1 2 3 44=閉塞) 右側(cè)竇部:0 1 2 3 4 右側(cè)頸內(nèi):0 1 2 3 4內(nèi)膜剝脫術(CEA) 術后: 年 月 日 左側(cè)頸總 左側(cè)竇部 左側(cè) 右側(cè)頸總 右側(cè)竇部 右側(cè)頸內(nèi)CEA術后再狹窄 狹窄率(0=無狹; 左側(cè)頸總:0 1 2 3 4 1=1%-49% 左側(cè)竇部:0 1 2 3 4 2=50%-69% 左側(cè)頸內(nèi):0 1 2 3 4

22、 3=70%-99% 右側(cè)頸總:0 1 2 3 4 4=閉塞) 右側(cè)竇部:0 1 2 3 4 右側(cè)頸內(nèi):0 1 2 3 4三糖尿病3.1.糖尿?。河?無患病時間 月 年；病程 年確診醫(yī)院 市級醫(yī)院 縣級醫(yī)院 區(qū)級醫(yī)院確診年數(shù)：半年以內(nèi) 1年左右(6-12月) 大約 年（按整數(shù)計） 3.2糖尿病家族史：有 無 與本人關系：父親 母親 雙親 兄弟、姐妹 姨、舅 外祖父、外祖母 叔、伯、姑 祖父、祖母 子女 3.3糖尿病類型 1型糖尿病 2行糖尿病 妊娠糖尿病 繼發(fā)糖尿病 3.4飲食量 主食（碳水化合物） 兩/日 蔬菜 斤/日 肉（除去魚肉） 兩/日 水果 兩/日3.5 醫(yī)院復診 次/月 次/季 次

23、/年3.6血糖儀 有 無3.7血糖監(jiān)測 次/日 次/周 次/月3.8 近期血糖 空腹血糖 mmol/l 非空腹血糖 mmol/ 近期糖化血紅蛋白 %糖化血紅蛋白檢測時間 3個月 6個月 1年 1年以上眼底檢查時間 6個月 1年 1年以上3.9 是否服用降糖藥： 無 有 降糖: 磺脲類 格列奈類 -糖苷酶抑制劑類 雙胍類 格列酮類 胰島素 其他 是-胰島素 預混胰島素 預混胰島素類似物 胰島素強化治療 基礎胰島素 普通胰島素 短效胰島素 并發(fā)癥 大血管 心血管-冠心病 高血壓 腦血管病-腦卒中 外周血管 頸動脈 下肢血管 微血管 視網(wǎng)膜病變 腎病 周圍神經(jīng)病變 其他 皮膚病變 牙周病變 感染 腫

24、瘤是否經(jīng)常出現(xiàn)低血糖 否 是- 次/日 次/周 次/月目前是否存在急性并發(fā)癥 否 是 四 冠心病4.1心房顫動（房顫）：有 無4.2其他心臟?。啥噙x）：無 有 冠心病 風濕性心臟病(包括合并瓣膜病變) 心肌病 其他類型心臟病4.3冠心?。啥噙x）：無 有 與本人關系：父母 子女 兄弟姐妹 其他親屬4.4心臟病類型：ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 不穩(wěn)定性心絞痛 心力衰竭 心律失常,類型 其他4.4.1發(fā)病時間2： 年 月4.4.2入院方式：急診住院 門診住院 其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診入院 門急診治療 其他診療方式 4.4.3心臟病類型：ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 不穩(wěn)

25、定性心絞痛 心力衰竭 心律失常,類型 其他4.4.4發(fā)病時間3： 年 月4.4.5入院方式：急診住院 門診住院 其他醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診入院 門急診治療 其他診療方式 4.4.6心臟病類型：ST段抬高型心肌梗死 非ST段抬高型心肌梗死 不穩(wěn)定性心絞痛 心力衰竭 心律失常,類型 其他診療方式4.5 患者編號： 姓名： 隨訪時間： 年 月 日隨訪方式： 1=面對面 2=電話冠心病管理類型： 1=慢性穩(wěn)定性心絞痛 (SA)； 2=經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)； 3=冠狀動脈旁路移植術(CABG)； 4=陳舊性心梗(OMI )；5=其他類型 4.6日常狀況評價 1. 體力活動水平是否下降？ 0=無下降 1=

26、下降 2. 對藥物治療能否耐受？ 0=能耐受 1=不能耐受 3. 是否出現(xiàn)新的伴隨疾?。?0=否 1=是 4. 心絞痛發(fā)作的頻率或嚴重程度是否加重？ 0=沒有加重 1=加重4.7藥物治療5. 阿司匹林 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑6. 氯吡格雷： 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑7. 華法令 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑8. 阻滯劑 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑9. 調(diào)脂治療 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑10. ACE抑制劑或ARB 1=按醫(yī)囑服藥

27、2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑11.硝酸酯類 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑12.鈣拮抗劑 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑13.降糖藥 1=按醫(yī)囑服藥 2=未按醫(yī)囑服藥 3=自行停藥 4=無醫(yī)囑4.8冠脈造影后的病變： 血管支數(shù)：單支病變， 2支或2支以上的病變血管病變：左主干，前降支， 回旋支，右冠脈病變類型：A型 B1型 B2型 C型4.9介入治療信息：冠脈造影及介入日期、冠脈造影介入影像光盤資料編碼、血管內(nèi)超聲影像光盤資料編碼、冠脈造影提示病變血管部位、病變血管解剖的危險度分層、左心室射血分數(shù)、支架植入部位及支架型號規(guī)格、是否急性冠脈綜合征、介入后血流級別及殘余狹窄情況其他情況；5.0健康教育與行為干預 5.0.1. 您是否戒煙？ 1=是 2=沒有，但比以前吸的少 3=沒有，和以前一樣 4=