急性血吸蟲病的診斷和治療

1、急性血吸蟲病的診斷和治療 主治醫(yī)師一、概述 v血吸蟲尾蚴、童蟲、成蟲和蟲卵對人體皆有致病作用，血吸蟲病的臨床征象與感染的輕重大致成正比。感染輕的可以沒有征象，僅在糞便檢查中發(fā)現(xiàn)，如果大量尾蚴侵入人體，可引起急性血吸蟲病。血吸蟲病的主要病理變化是宿主免疫應(yīng)答的結(jié)果。二、急血發(fā)病機制v血吸蟲的童蟲及成蟲的可溶性抗原均能刺激機體產(chǎn)生相應(yīng)的抗體與細(xì)胞反應(yīng)，蟲體引起的病理損害輕微，故病人可無臨床癥狀。產(chǎn)卵后，在大量蟲卵抗原刺激下，抗體水平急劇升高，由于蟲卵抗原能與各期血吸蟲所產(chǎn)生的抗體發(fā)生交叉反應(yīng)，在抗原過剩的情況下，可形成免疫復(fù)合物，并作用于機體而引起臨床急性類血清病綜合征的發(fā)生。沉淀于組織的卵內(nèi)毛蚴

2、所分泌的抗原能致敏T細(xì)胞，并激活B細(xì)胞產(chǎn)生大量抗體，形成的抗原抗體復(fù)合物能激活補體而致大量嗜酸粒細(xì)胞趨化并聚集，引起嗜酸性蟲卵膿腫的形成。三、病理變化v血吸蟲病急性期以炎性滲出的病變?yōu)橹鳎軗p臟器有充血、腫大及滲出液形成，以結(jié)腸及肝臟的病變較為明顯v1. 結(jié)腸病變：以直腸、乙狀結(jié)腸及降結(jié)腸的損壞為重，也可累及升結(jié)腸闌尾。主要表現(xiàn)為粘膜充血、水腫，并有黃褐色粟粒樣結(jié)節(jié)分布及淺表潰瘍形成，粘膜及粘膜下層均有嗜酸性膿腫出現(xiàn)。v2.肝臟病變：充血、腫大，包膜緊張，表面及切面均有黃褐色粟粒樣結(jié)節(jié)出現(xiàn)，門脈區(qū)有大量嗜酸性蟲卵膿腫或嗜酸性蟲卵芽腫形成，并見肝細(xì)胞有灶性凝固性壞死v3.其他病變：腸系膜淋巴結(jié)、

3、肺、胸膜、胰腺、軟腦膜及大腦皮質(zhì)內(nèi)也可發(fā)現(xiàn)嗜酸性蟲卵膿腫，但為數(shù)較少。四、臨床表現(xiàn)v急性血吸蟲病常發(fā)生于對血吸蟲感染無免疫力的初次感染者，但少數(shù)慢性甚至晚血病人在感染大量尾蚴后也可發(fā)生。不同患者對血吸蟲感染反應(yīng)不一，存在個體差異，臨床表現(xiàn)可能與宿主的遺傳特性有關(guān)，一般認(rèn)為，宿主后天獲得的對血吸蟲病感染的免疫狀態(tài)，對臨床征象起更重要的作用。疫區(qū)居民長期反復(fù)小量感染而獲得免疫力，對成蟲尤其是蟲卵不產(chǎn)生強烈反應(yīng)，因而臨床癥狀輕微，患者生活及勞動力如同接近正常人，相反，流行區(qū)以外的居民突然進入流行區(qū)接觸疫水，則常出現(xiàn)急性感染癥狀，來勢兇猛。v1.感染史：急性血吸蟲病患者均有明顯得接觸史。患者以來自非流

4、行區(qū)的青壯年或流行區(qū)的兒童多見，急血病人均有明確的疫水接觸史。一般發(fā)生于春、夏、夏秋之交，發(fā)病多在夏季，以610月為高峰。感染方式以游泳、戲水、捕魚蝦、搶收、防汛等全身大面積長時間接觸疫水為主。故特別強調(diào)詢問病史。v2.尾蚴性皮炎：在接觸疫水后數(shù)小時出現(xiàn)粟粒至黃豆大小的丘疹，癢，無痛，數(shù)小時至23天內(nèi)消失。v3.潛伏期：從接觸疫水到出現(xiàn)臨床癥狀的時間各家報道不一，80%以上在3060天，平均40天。潛伏期長短與感染嚴(yán)重程度有關(guān)，最短14天，最長84天，大多數(shù)病例出現(xiàn)在35天以后。此時血吸蟲已交配產(chǎn)卵，血液中出現(xiàn)大量蟲卵抗原物質(zhì)。v4.發(fā)熱：發(fā)熱為急性血吸蟲病的主要臨床癥狀，也是判斷病性的一個重

5、要依據(jù)。發(fā)熱的高低、持續(xù)期限與感染度、機體免疫狀態(tài)有關(guān)，其他全身癥狀大致與發(fā)熱平行。發(fā)熱的三個類型v1.低熱型也叫輕型，體溫很少超過38,全身癥狀輕微，可自行退熱。在慢性血吸蟲病重復(fù)感染時常出現(xiàn)這類發(fā)熱。v2.間歇型與馳張型，占大多數(shù)，也叫中型。典型者午后體溫上升，臨晚可達(dá)40，午夜后體溫降至正?；?8以下，常伴畏寒、多汗、頭昏、頭痛。熱退后自我感覺良好。v3.稽熱型：出叫重型，體溫持續(xù)在40上下，波動幅度較小，可伴神智遲鈍、昏睡、譫妄、相對緩脈等毒血癥癥狀。重型病人一般不能自行退熱，如不予治療，可迅速出現(xiàn)消瘦，貧血、營養(yǎng)不良性水腫、腹水等而導(dǎo)致死亡。表現(xiàn)癥狀v1.胃腸癥癥狀：病人不同程度食欲

6、減退，少數(shù)伴惡心、嘔吐。腹瀉較為常見。大使35次/日，嚴(yán)重者可達(dá)每日2030次，常帶粘液和血液，重者呈果醬色，多伴腹痛，部分病人可便秘，少數(shù)病人可出現(xiàn)腹水，腹水形成原因與晚血不同，為肝、腸急性蟲卵肉芽腫廣泛形成，導(dǎo)致肝內(nèi)竇前門脈高壓和腸淋巴滲液增多而漏入腹腔所致。v2.呼吸道癥狀：咳嗽為急性又一重要癥狀，見于50%病例，表現(xiàn)為干咳、痰少，偶可見痰中帶血。v3.肝脾腫大：急血病人大多數(shù)肝脾腫大，左葉較右葉腫大明顯，可有肝區(qū)壓痛，檢查質(zhì)地柔軟，半數(shù)病人有脾腫大，質(zhì)軟，無壓痛。v4.其他征象：常見有面色蒼白、消瘦、乏力、頭昏、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等，個別出現(xiàn)腦型血吸蟲病癥象。五、診斷及鑒別診斷v（一）主要診

7、斷依據(jù)：v1.疫水接觸史：發(fā)病前2星期至3個月有疫水接觸史。v2.尾蚴性皮炎：接觸疫水后，接觸部位出現(xiàn)散在點狀紅色丘疹，瘙癢，數(shù)天內(nèi)自行消退。v3.癥狀和體征：畏寒、發(fā)熱、多汗、咳嗽、肝脾腫大為主要特征常伴有肝區(qū)痛、肝脾腫大、腹脹及腹瀉等，重者可出現(xiàn)腹水和肝功能損害。v4.糞檢和血象：糞便查獲血吸蟲卵是確診依據(jù)，白細(xì)胞總數(shù)及嗜酸粒細(xì)胞明顯增多有輔助診斷價值。v（二）急性血吸蟲病診斷參考標(biāo)準(zhǔn)v1、發(fā)病前2周至3個月有疫水接觸史v2、有發(fā)熱、肝腫大與周圍血液嗜酸粒細(xì)胞增多為主要特征，伴有肝區(qū)壓痛肝腫大，咳嗽、腹脹及腹瀉等。v3、糞檢查獲血吸蟲卵或毛蚴。v4、免疫學(xué)檢查陽性，常規(guī)檢查主法有：循環(huán)抗原

8、陽性或間接血凝痛滴度1：10。v疑似病例：具備以上第一項和第二項。v確診病例：具備以上第一項、第二項和第三項。v臨床診斷：具備以上第一項、第二項和第四項。v5、我縣防治急感發(fā)生采取以下措施：v凡在我縣居住的人群根據(jù)疫水接觸史，結(jié)合發(fā)熱、腹瀉、肝腫大特征，外周血液嗜酸性粒細(xì)胞增多患者，請各醫(yī)療單位取患者血清約0.5毫升或糞便到大邑血防站作檢查。v咨詢電話：88222489v（三）鑒別診斷：急性血吸蟲病臨床表現(xiàn)輕重不一，癥狀較為復(fù)雜，早期糞便可找不到蟲卵和毛蚴，臨床表現(xiàn)類似其他發(fā)熱性疾病，根據(jù)發(fā)熱特點進行臨床分析和病原學(xué)檢查，免疫血清學(xué)反應(yīng)等，進行鑒別。v1、瘧疾；急性僅有畏寒，很少寒戰(zhàn)，間歇發(fā)熱

9、是每天發(fā)作，肝脾腫大明顯，瘧疾耆酸細(xì)胞正常，而急血明顯升高，病原學(xué)檢查可以確診。v2、傷寒、副傷寒：傷寒病人白細(xì)胞減少，嗜酸性粒細(xì)胞百分比降低和降至零，傷寒初期血培養(yǎng)陽性較多。v3、肝膿腫：肝膿腫病人有肝區(qū)疼痛，壓痛極為明顯，且較局限，超聲檢查在肝臟上有無回聲液性區(qū)。急血壓痛無或輕，超聲肝始終分布均勻，無液性區(qū)。v4、敗血癥：敗血癥以中性粒細(xì)胞增多及全身關(guān)節(jié)酸痛為特征。伴有其他器官感染（皮膚、皮下、肺、膽道、泌尿道），血培養(yǎng)陽性。v5、結(jié)核：急血的腹痛、腹瀉、腹部壓痛、腹水與結(jié)核性腹膜炎類似，膽結(jié)核有家庭或病人接觸史，胸透多可見肺部病變，白細(xì)胞及嗜酸細(xì)胞不增多。v6、鉤端螺旋體?。恒^體接觸疫水

10、后潛伏期短，神經(jīng)系統(tǒng)檢查有陽性體征，眼結(jié)膜充血，中性粒細(xì)胞增多，嗜酸性細(xì)胞不增加。病原體檢查鑒別。六、急血的治療v急血確診后應(yīng)立即住院治療，對體溫39C以上，中毒癥狀明顯者應(yīng)予以支持和對癥治療后進行病原學(xué)治療。v（一）支持和對癥：v1、加強護理。v2、支持治療：補充維生素和液體，對腹瀉者可考慮補充水、鹽和能量等物質(zhì)。v3、退熱：輕中型患者病原學(xué)治療后可逐漸退熱，對重型高熱者，根據(jù)情況可酌情使用皮質(zhì)激素治療。v4、抗休克：對出現(xiàn)休克癥狀者給予抗休克治療。v5、補充能量及抗感染：對重癥病人補充葡萄糖，可和用能量合劑，并發(fā)感染者對癥使用抗生素。v（二）病原學(xué)治療：v成人120mg/Kg（兒童140m

11、g/Kg），6日療法。每日總劑量分3次服用，其中二分之一劑量在前2日分服完，其余二分之一在36日分服完。對經(jīng)一個劑療程后發(fā)熱不退者，如無其他病情，可在停藥兩星期后重復(fù)一個療程。v（三）護肝治療v急性吸血蟲病患者可能出現(xiàn)肝功能損害，有必要進行護肝治療。常用維生素B、C等，尚可使用水飛薊素（益肝靈、利肝素等）保護和穩(wěn)定肝細(xì)胞膜的藥物，此外，葡萄糖醛酸內(nèi)脂（肝泰樂、葡醛酯）、肝得健等亦可選用。七、服用吡喹酮的副反應(yīng)及處理：v1、神經(jīng)系統(tǒng)副反應(yīng)，大部分反應(yīng)較輕微，一般性的，最常見頭昏、頭痛、乏力、嗜睡、倦怠、失眠等，對癥處理。v2、消化系統(tǒng)副反應(yīng)：主要表現(xiàn)為惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，一般反應(yīng)者不需特殊處理，強調(diào)鈑后服藥可以避免或減輕這些副反應(yīng)。合并有胃炎者可加用硫糖鋁，思密達(dá)等胃粘膜保護劑。v3、心血管收縮、心率減慢或加快，血壓增高等。出現(xiàn)此類副反應(yīng)等，作常規(guī)心電圖，心肌酶學(xué)檢查；胸悶者必要時給氧，心肌缺心者可舌下含服硝酸甘油0.5mg，有期前收縮者應(yīng)戒煙，酒、咖啡等。v4、過敏反應(yīng)：表現(xiàn)有皮疹、瘙癢、尋麻疹、血管神經(jīng)性水腫，類赫氏應(yīng)等。v常用脫敏藥有：撲爾敏或西替利嗪口服；膚輕松或皮炎平軟膏外用；地米靜脈給藥或強的松口服。v吡喹酮在治療急性血吸蟲病時可出現(xiàn)癥狀加重表現(xiàn)為畏寒、寒戰(zhàn)、高熱、血壓下降，稱為類赫氏反應(yīng)處理。v吸氧、保溫：v5%葡萄糖250ml加地米10mg滴注：v對癥：